王迎光 徐衛(wèi)國 李文凱

頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式在解除脊髓壓迫、改善脊髓神經(jīng)功能方面具有確切療效［1-3］。然而，頸椎病病人由于脊髓長期受壓已存在缺血缺氧改變，手術(shù)減壓后其血供驟然增加，可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷，使脊髓出現(xiàn)水腫、炎癥等，從而影響術(shù)后肢體、神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］。頸椎減壓手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用甲潑尼龍是否有益于術(shù)后神經(jīng)功能改善尚無統(tǒng)一意見，但已有眾多文獻報道甲潑尼龍在緩解手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)、減輕脊髓和神經(jīng)根水腫、促進神經(jīng)功能恢復(fù)方面有較好療效［5］。甘露醇是一種組織脫水劑，研究發(fā)現(xiàn)甘露醇可改善腦缺血再灌注大鼠缺血側(cè)腦組織的病理損傷，保護腦組織，恢復(fù)其神經(jīng)行為［6］。此外，甘露醇可改善中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)水腫，聯(lián)合維生素B12可以有效治療梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛，聯(lián)合地塞米松可顯著改善頸椎骨折伴頸髓損傷術(shù)后的頸髓神經(jīng)功能及日常生活能力等［5，7-8］。

我科自2017 年開始在部分接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)的病人圍手術(shù)期聯(lián)合使用甲潑尼龍與甘露醇治療，本研究擬通過回顧性病例對照研究來探討甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍對頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的影響及安全性，以期為臨床用藥與治療提供參考及理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年1月至2018年12月在我科由同一位主刀醫(yī)生執(zhí)行的頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)的病例；②因嚴(yán)重脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄或頸椎后縱韌帶鈣化住院接受手術(shù)；③在圍手術(shù)期接受了甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍的治療方案或完全沒有使用甲潑尼龍或甘露醇的病人；④成功隨訪，病歷資料及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次翻修手術(shù)的病人；②因外傷、感染、腫瘤或自身免疫性疾病導(dǎo)致的頸椎疾病的病人；③失訪，病歷資料及隨訪資料不完整者；④胃腸道活動性潰瘍，及消化道出血史者。

二、一般資料

44例納入本研究，其中21例在圍手術(shù)期使用了甲潑尼龍和甘露醇的病人納入觀察組，同期沒有使用相應(yīng)藥物的23 例病人納入對照組。兩組病例的一般資料，如年齡、校正的Charlson合并癥指數(shù)（ageadjusted Charlson Comorbidity Index，aCCI）、病程、術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue acale，VAS）評分、術(shù)前日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分及術(shù)前頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。本研究經(jīng)過華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法及圍手術(shù)期用藥

病人麻醉成功后取俯臥位，頭部固定，常規(guī)頸后方正中入路，剝離椎旁肌肉，顯露兩側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)。用球磨鉆在開門側(cè)側(cè)塊聯(lián)合處制作縱行骨槽，依次去除外層骨皮質(zhì)，中間骨松質(zhì)，及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完成開門。球磨鉆在另一側(cè)開槽，門軸開成楔形骨槽，夾角為45°～50°，保留1 mm 厚度松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨。依次打開C3～7椎板，切斷開門區(qū)上下兩端的黃韌帶，分離囊壁組織和硬膜下靜脈。確定所需鈦板規(guī)格，將鈦板放置在側(cè)塊與椎板的合適位置，鉆頭鉆孔后，植入固定螺釘，依次固定各節(jié)段鈦板。嚴(yán)密止血，生理鹽水沖洗傷口，硬脊膜外放置引流管，逐層縫合傷口。

術(shù)后常規(guī)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），48 h 后停用。觀察組術(shù)中椎管打開前30 mins 靜脈滴注甲潑尼龍500 mg，術(shù)后連續(xù)3 d靜脈滴注20%甘露醇（1次/d，250 mL/次）；對照組術(shù)中及術(shù)后均未使用甲潑尼龍或甘露醇。

四、觀察指標(biāo)

（一）頸部疼痛

收集兩組病人術(shù)后3 d、2周、3個月、1年的VAS評分，以評估頸椎疼痛程度。

（二）脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)評定

比較兩組術(shù)后3 d、2周、3個月、1年的JOA評分改善率和NDI。JOA 評分改善率計算公式：（術(shù)后JOA 總分-術(shù)前JOA 總分）/（17-術(shù)前JOA 總分）×100%，改善率為100%時為治愈，＞60%時為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

（三）并發(fā)癥發(fā)生率

比較兩組病例術(shù)后相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

表1 兩組病例術(shù)前一般臨床資料比較

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）作統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間年齡、aCCI、病程、術(shù)前和術(shù)后VAS 評分、術(shù)前和術(shù)后JOA 評分、術(shù)前和術(shù)后NDI 評分的比較使用獨立樣本t檢驗；同組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)值比較，采用配對t檢驗。兩組間性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗或Fisher 檢驗。當(dāng)P＜0.05 時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后一般資料及并發(fā)癥情況

44例均順利完成手術(shù)，均獲得完整隨訪。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀、傷口感染、腦脊液漏、內(nèi)固定物松動移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例輸液相關(guān)靜脈炎、1例黑便、2例血糖升高［定義為術(shù)前無糖尿病史，術(shù)后出現(xiàn)血糖值餐前＞7 mmol/L和（或）餐后＞11 mmol/L］，經(jīng)過對癥處理后癥狀均消失。對照組未出現(xiàn)并發(fā)癥。觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%（5/21），明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。典型病例影像資料見圖1。

二、術(shù)后頸部疼痛評價

與術(shù)前相比較，術(shù)后3 d時兩組病例的頸椎VAS評分均明顯增加，其余各隨訪時間點兩組病例頸椎VAS 評分均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。與對照組相比較，觀察組術(shù)后3 d 的VAS 評分更低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的雙上肢VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。詳見表2。

三、術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)評定

兩組病例術(shù)后頸椎JOA評分改善率和NDI結(jié)果見表3。

圖1 病人，男，57歲，頸椎間盤突出伴椎管狹窄，行后路C3～7單開門鈦板內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前頸椎X線片示頸椎生理前凸消失；b：術(shù)前頸椎MRI示C3～7水平椎管明顯狹窄，腦脊液循環(huán)消失；c、d：術(shù)后1年頸椎X線片、MRI提示內(nèi)固定良好，頸椎曲度正常，椎管擴大，脊髓無受壓

表2 兩組病例術(shù)后不同時間的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組病例術(shù)后不同時間的VAS評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)23 21--術(shù)前1.19±1.54 1.02±1.24 0.454 0.652術(shù)后3 d 3.52±1.73*2.71±1.90*1.118 0.016術(shù)后2周0.72±0.33*0.81±0.67*0.233 0.817術(shù)后3個月0.39±0.73*0.57±0.69*1.396 0.172術(shù)后1年0.49±0.58*0.62±0.34*0.298 0.554注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

表3 兩組病例術(shù)后不同時間的JOA評分改善率、NDI比較（±s，%）

表3 兩組病例術(shù)后不同時間的JOA評分改善率、NDI比較（±s，%）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)23 21 JOA評分改善率NDI--術(shù)后3 d 36.47±5.68 50.60±4.21 1.102 0.043術(shù)后2周51.55±5.68 51.88±4.21 1.501 0.141術(shù)后3個月67.93±5.68 70.09±4.21 0.917 0.364術(shù)后1年70.14±5.68 70.27±4.21 0.886 0.331術(shù)后3 d 24.09±5.77 20.32±6.31 0.398 0.034術(shù)后2周16.70±3.44 17.11±4.56 1.051 0.507術(shù)后3個月10.18±2.83 9.89±2.12 0.087 0.221術(shù)后1年8.63±1.69 9.16±2.03 0.279 0.664

與對照組相比較，觀察組術(shù)后3 d的JOA評分改善率更高，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2 周、3 個月、1 年的JOA 評分改善率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

與對照組相比較，觀察組術(shù)后3 d 的NDI 明顯降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2 周、3 個月、1 年的NDI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

討 論

慢性壓迫性脊髓型頸椎病的預(yù)后與病人年齡、病程長短、脊髓壓迫節(jié)段數(shù)量和程度、頸椎曲度改變、椎管容積、術(shù)前臨床癥狀嚴(yán)重性及手術(shù)方式等諸多因素有關(guān)［5，9］。關(guān)于甘露醇或甲潑尼龍在減輕中樞及外周神經(jīng)水腫、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的研究已有較多文獻報道，但關(guān)于頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)圍手術(shù)期聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍的臨床研究較少，因此聯(lián)合使用兩種藥物對頸椎減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的有效性及安全性需進一步確定。Demura等［10］研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路椎管擴大成形術(shù)前使用激素可以降低術(shù)后全身的炎癥反應(yīng)水平。國內(nèi)文獻報道圍手術(shù)期大劑量使用甲強龍在脊髓損傷的病人減壓治療中具有明顯改善神經(jīng)功能的作用［4，11］。此外，甘露醇聯(lián)合激素可有效緩解頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹［12-13］、改善頸椎骨折伴頸髓損傷及多節(jié)段頸椎病減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［5，13］。本研究顯示，聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍可降低術(shù)后早期頸痛VAS 評分和NDI，提高術(shù)后JOA評分改善率，這說明聯(lián)合使用兩種藥物通過減少脊髓神經(jīng)水腫及炎癥反應(yīng)來促進術(shù)后早期脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。但是術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月、術(shù)后1 年隨訪時，兩組病例的VAS 評分、JOA 評分改善率及NDI 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因有兩點：一是本研究中藥物使用僅局限于術(shù)后3 d內(nèi)，而兩組病例術(shù)后2周至1年隨訪時甘露醇及甲潑尼龍的作用已消失；二是手術(shù)2 周以后脊髓神經(jīng)水腫及炎癥已經(jīng)自然消除，因此兩組病例的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況相似。但是，由于本研究是回顧性研究，關(guān)于頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)圍手術(shù)期聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍的臨床療效，未來還需要進行高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗才能明確。

在本研究中，我們使用頸椎減壓術(shù)前半小時給予甲潑尼龍500 mg 沖擊治療、術(shù)后連續(xù)3 d 靜脈滴注20%甘露醇的用藥方案。相關(guān)文獻報道的甲潑尼龍使用劑量（1 000 mg/次、30 mg/kg/次等）及使用時間（減壓前15 min、減壓前30 min、術(shù)后5 d等）各有差異［11，14-15］，甘露醇的使用劑量及時間也不盡相同［5，13］。本研究的術(shù)后用藥方案僅持續(xù)至術(shù)后第3 天，鑒于甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍可以促進術(shù)后早期脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，那么是否可以術(shù)后長期使用兩種藥物直至神經(jīng)功能全部恢復(fù)呢？我們認(rèn)為有2個因素制約了這兩種藥物的長期使用：首先，脊髓神經(jīng)水腫及炎癥在術(shù)后2 周左右可以自然消除，因此無需延長藥物治療時間；其次，甘露醇是一種組織脫水劑，甲潑尼龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，兩種藥物長期使用可能會引起并發(fā)癥，如血糖升高、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓等［15］。本研究中觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例輸液相關(guān)靜脈炎、1例黑便、2例血糖升高，而對照組未出現(xiàn)并發(fā)癥。雖經(jīng)這些并發(fā)癥持續(xù)時間短暫且經(jīng)過對癥處理后癥狀均消失，但依然增加了醫(yī)療風(fēng)險和病人的痛苦。因此，這兩種藥物的治療時間，應(yīng)該根據(jù)病人情況綜合考量。鑒于本研究樣本量較小，且為回顧性研究，研究結(jié)果的可行性還需大樣本、多中心的隨機對照研究支持。

綜上所述，頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)圍手術(shù)期聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍可促進術(shù)后早期脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，但是會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床使用應(yīng)該權(quán)衡利弊。此外，本研究作為回顧性病例對照研究，樣本量較少且可能有偏倚因素的影響，以后仍需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證本研究的結(jié)論。