羅維民，王宇飛，胡豐良

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

痔瘡為肛腸科臨床上一種十分常見(jiàn)且高發(fā)的疾病，在各年齡階段人群中均有發(fā)病。老年人因機(jī)體諸多功能進(jìn)入自然衰退期，肛周括約肌等組織彈性下降，易發(fā)生痔瘡，同時(shí)老年人多合并有諸多慢性疾病，例如2型糖尿病等而使痔瘡誘發(fā)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)升高[1-2]。慢性便秘為全社會(huì)范圍內(nèi)的一項(xiàng)普遍性公共健康問(wèn)題，可誘發(fā)諸多疾病，使患者生活質(zhì)量下降[3-4]。慢性便秘分為慢性傳輸型便秘(STC)、正常傳輸型便秘或腸易激綜合征便秘以及盆底肌功能障礙性便秘3種類(lèi)型，其中STC可占便秘總數(shù)的33%以上[5-6]。STC是指以結(jié)腸的傳輸速度減慢、傳輸功能減弱為主要特征的功能性便秘，主要可見(jiàn)排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便動(dòng)力不足、或有糞質(zhì)干結(jié)等臨床表現(xiàn)。誘發(fā)STC的因素較多，包括精神因素、生活節(jié)奏過(guò)快、飲食結(jié)構(gòu)不合理、年齡因素等。老年痔瘡患者除了疼痛、出血外，還可誘發(fā)STC，使兩種疾病形成惡性循環(huán)，增加了治療難度，常規(guī)西醫(yī)西藥往往難以達(dá)到治療要求。中醫(yī)理論認(rèn)為老年STC與年老陽(yáng)虛而使五臟失調(diào)、氣機(jī)不暢相關(guān)，老年痔瘡則由局部損傷形成血瘀阻脈、毒素積聚而致。本院在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，選用五苓散加減治療老年痔瘡合并STC，為客觀評(píng)估其療效特開(kāi)展本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009深圳)》[7]和《中國(guó)慢性便秘的診治指南(2007，揚(yáng)州)》[8]中關(guān)于STC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②痔核<3 cm×3 cm或無(wú)法耐受手術(shù)治療的痔瘡患者；③年齡≥60歲；④了解本次研究后自愿入組且簽署了知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全、腦卒中后遺癥患者；③有精神系統(tǒng)疾病史、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、溝通障礙患者；④處于心腦血管不良事件急性期、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、感染性疾病急性期等危重疾病急性期的患者；⑤合并糖尿病周?chē)懿∽兓颊?；⑥?duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史的患者。

1.3一般資料 選取2017年5月—2019年8月本院收治的老年痔瘡合并STC患者118例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將入選患者均分為常規(guī)組與研究組，每組59例。常規(guī)組中男35例，女24例；年齡60～81(70.1±5.6)歲；痔瘡病程1～5(3.09±1.11)年；便秘病程1～12(7.16±3.71)年。研究組中男36例，女23例；年齡60～83(71.1±5.8)歲；痔瘡病程1～6(3.17±1.24)年；便秘病程1～15(7.23±4.02)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 全部患者均予以高錳酸鉀溶于溫水坐浴15 min，1次/d。同時(shí)給予調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加富含膳食纖維的新鮮蔬果，禁食辛辣及有刺激性的食物；禁煙酒；規(guī)律作息；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等輔助治療。

1.4.2常規(guī)組 在上述基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予痔瘡治療：地奧司明(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20058471)0.9 g/次，1次/d，口服；馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920)，于清潔肛門(mén)后外用涂抹。STC治療：枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110)5 mg/次，3次/d，口服。連續(xù)治療3周評(píng)定療效。

1.4.3研究組 在基礎(chǔ)治療與上述常規(guī)組治療同時(shí)，給予自擬五苓散加減方治療。方劑組成：牛膝24 g，生白術(shù)20 g，云苓、澤瀉、白芍各15 g，豬苓、桂枝、火麻仁、當(dāng)歸、柴胡、黃芩、炙甘草各10 g，熟大黃6 g?；茫焊姑浿卣呒哟蟾蛊ぁ⒑駱愀?0 g；腹痛較重、里急后重者白芍加至20 g，加木香10 g；消化不良、食欲不振者加雞內(nèi)金15 g、陳皮10 g；兼有神疲畏寒、但欲寐者加肉桂、肉蓯蓉各10 g，附子6 g。1劑/d，由本院中藥房使用專(zhuān)用煎藥機(jī)，以水煎法制備為200 mL×2袋，每日早晚各溫服1袋，如患者可耐受于餐前30 min服用，如不可耐受于餐后30 min服用。連續(xù)治療3周后評(píng)估療效。

1.5觀察指標(biāo) ①結(jié)腸傳輸功能：以結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)檢測(cè)，口服1枚含標(biāo)志物的膠囊，48 h后以站位腹部X射線片觀察結(jié)腸內(nèi)留存的標(biāo)志物個(gè)數(shù)。②便秘癥狀積分：采用Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)(CSS)評(píng)估[9]，CSS包括排便次數(shù)、排便困難度、是否排凈、疼痛感、排便時(shí)間、是否需協(xié)助排便，得分越高表明便秘癥狀越嚴(yán)重。③痔核直徑：以X射線片、超聲檢查測(cè)量。④生活質(zhì)量：采用中文版便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)評(píng)估[10]，得分越高表明便秘患者生活質(zhì)量越差。⑤臨床療效：參照《新藥(中藥)臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)》[11]評(píng)估臨床療效。具體標(biāo)準(zhǔn)：以便秘、腹脹、腹痛癥狀完全消失，便質(zhì)正常，痔核縮小>65%為臨床治愈；以便秘、腹脹、腹痛癥基本消失，兩次排便時(shí)間間隔<48 h，便質(zhì)基本正常，痔核縮小>50%為顯效；以兩次排便間隔時(shí)間<72 h，便質(zhì)稍有干結(jié)，腹脹、腹痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，痔核縮小>30%為有效；以未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重為無(wú)效；總有效為臨床治愈、顯效、有效之和。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后結(jié)腸傳輸功能、便秘癥狀積分、痔核直徑比較 治療前2組結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)結(jié)果、CSS得分、痔核直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組患者結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)結(jié)果、CSS得分、痔核直徑均較本組治療前降低，且研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年痔瘡合并慢性傳輸型便秘患者治療前后結(jié)腸傳輸功能、便秘癥狀積分、痔核直徑比較

2.22組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 治療前2組PAC-QO各維度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組患者PAC-QOL各維度得分均較本組治療前降低，且研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組老年痔瘡合并慢性傳輸型便秘患者治療前后PAC-QOL得分比較分)

2.32組臨床療效比較 研究組總有效率為91.53%、愈顯率為64.41%，常規(guī)組依次為77.97%，47.46%，研究組臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組老年痔瘡合并慢性傳輸型便秘患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過(guò)程中2組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良發(fā)生。

3 討 論

痔瘡與STC均為老年人的常見(jiàn)疾病，可對(duì)老年患者的身體健康造成不良影響，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至可能導(dǎo)致患者原有慢性疾病加重或與原有慢性疾病共同作用繼發(fā)其他危重疾病。因此，痔瘡與STC均應(yīng)引起足夠重視。目前，痔瘡的保守治療效果欠佳，根治方法為手術(shù)治療[12]。但老年人因年齡大、合并慢性疾病等，難以耐受手術(shù)治療，因此如何提高老年痔瘡的保守治療療效一直是臨床的重點(diǎn)課題。STC不僅是老年人中常見(jiàn)疾病，也是全社會(huì)范圍內(nèi)各年齡階段的常見(jiàn)病癥。在誘發(fā)STC的諸多因素中，精神因素是不可忽視的，老年痔瘡患者在痔瘡癥狀引起的不適作用下，易形成更為顯著的排便精神壓力，從而加重STC程度[13-14]。因此，老年痔瘡合并STC患者的治療應(yīng)注重兩病同治。常規(guī)治療主要是對(duì)癥處理，不僅臨床療效欠佳，并且停藥后復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期服用增強(qiáng)動(dòng)力類(lèi)西藥后易發(fā)生耐藥性，從而進(jìn)一步影響臨床療效。

中醫(yī)理論認(rèn)為，老年痔瘡的形成與發(fā)展主要與肛周局部長(zhǎng)期損傷導(dǎo)致局部血瘀阻脈、氣機(jī)不暢而使?jié)穸緝?nèi)蘊(yùn)有關(guān)。STC則主要是由于老年人陽(yáng)虛體弱、五臟不調(diào)導(dǎo)致升降失利、運(yùn)化無(wú)功而致。因此治療中應(yīng)以調(diào)達(dá)五臟氣機(jī)、活血化瘀、化濕清濁、去腐生新為要。本院以五苓散為基礎(chǔ)方加減用藥治療本病，方中桂枝、云苓、生白術(shù)、豬苓、澤瀉五味藥為經(jīng)方“五苓散”，為健脾祛水濕方劑，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛、膀胱氣化不足之水液分布不均勻引起的腸道干澀便秘具有較好的療效，其中生白術(shù)健脾、潤(rùn)腸、通便。火麻仁可潤(rùn)腸通便，多用于津虧血虛的腸燥便秘；現(xiàn)代藥理研究顯示，火麻仁含有豐富的脂肪油，有潤(rùn)滑腸道的作用，同時(shí)在腸中遇堿性腸液后產(chǎn)生脂肪酸，刺激腸壁，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而達(dá)到通便作用[15]。大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效，多用于胃腸積滯便秘、腸癰腹痛等癥；熟大黃經(jīng)酒蒸炮制后瀉下作用和緩，并能活血祛瘀。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，具有活血止痛、潤(rùn)腸通便功效，主治血虛眩暈、虛寒腹痛、腸燥便秘等癥。白芍有柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰功效，常用于脅肋疼痛、脘腹急痛等癥；現(xiàn)代藥理研究顯示，白芍具有緩解平滑肌痙攣?zhàn)饔谩ＥＯゾ哂凶萄a(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨、引血下行功效，主治大便不暢、下肢乏力、產(chǎn)后瘀阻等癥。柴胡有疏肝解郁、解表退熱、升陽(yáng)舉氣、條暢氣機(jī)的作用。黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效，主治各經(jīng)實(shí)熱，尤善瀉肺經(jīng)之熱，潤(rùn)肺家之燥，由于肺與大腸相表里，因此可瀉大腸之熱，潤(rùn)大腸之燥。炙甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果表明，研究組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，表明五苓散可有效提高老年痔瘡合并STC患者的臨床療效。治療后，2組患者結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)結(jié)果、CSS得分、痔核直徑均較本組治療前降低，且研究組均低于常規(guī)組，表明通過(guò)規(guī)范治療能夠有效改善患者的結(jié)腸傳輸功能、緩解便秘癥狀、縮小痔核，但運(yùn)用五苓散可進(jìn)一步增強(qiáng)上述功效。陳霞等[16]研究認(rèn)為中醫(yī)理氣導(dǎo)滯法可促進(jìn)慢傳輸型便秘小鼠的結(jié)腸動(dòng)力。這一研究結(jié)論與本次研究結(jié)果可相互印證。2組患者PAC-QOL各維度得分均較本組治療前降低，且研究組均低于常規(guī)組，表明五苓散能夠更為有效地提高老年痔瘡并STC患者的生活質(zhì)量。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，分析其原因主要與運(yùn)用五苓散后患者的主要臨床癥狀得到有效改善，對(duì)某些不良反應(yīng)發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用相關(guān)。

綜上所述，五苓散加減治療老年痔瘡合并STC能夠進(jìn)一步提高臨床療效，并可更為有效地增強(qiáng)患者結(jié)腸傳輸功能，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，并可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。