洪秋陽，劉曉靜，李煥芹，鄧 越，王世廣，王桂玲

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤發(fā)生退行性病變，纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫刺激相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，引起腰腿疼痛或麻木等臨床癥狀，以L4～5和L5～S1椎間盤突出在臨床中最常見[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們生活工作方式的變化，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率越來越高，以25～50歲人群高發(fā)，且有年輕化的趨勢[2]。腰椎間盤突出癥可分為急性期、緩解期和恢復(fù)期，急性期患者疼痛劇烈，多因外感風(fēng)寒濕邪誘發(fā)或閃挫誘發(fā)，臨床上治療主要包括保守治療和微創(chuàng)手術(shù)，符合手術(shù)指征的比例不高以及術(shù)后超20%患者仍然疼痛，保守治療包括減輕髓核水腫、臥床休息和牽引等，癥狀緩解率僅為60%左右，兩者在遠(yuǎn)期療效上差異不大，且手術(shù)存在費(fèi)用高和復(fù)發(fā)等因素[3-4]。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥急性期療效確切、安全、不良反應(yīng)小、患者接受度高，越來越得到大家的肯定。筆者在臨床上運(yùn)用針刺“王氏腰痛八針”結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥急性期患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)生腰腿痛，或伴有坐骨神經(jīng)支配區(qū)域疼痛；腰椎彎曲，有局限性壓痛點(diǎn)，活動受限，直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)感覺異常、反射異常、肌肉萎縮或肌力減弱等；影像學(xué)檢査如X射線片、CT或MRI等提示椎間隙變窄、腰椎間盤突出或膨出的部位和程度等。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①寒濕痹阻證：有腰部受寒史，腰腿冷痛重著，陰雨天加重，肢體發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉。②血瘀證：有腰部外傷或勞損史，腰腿痛處固定，痛處拒按，腰部板硬，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀。③肝腎虧虛：癥見腰部隱痛，酸痛，乏力倦怠，舌淡紅，脈細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腰椎間盤突出癥急性期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型診斷者；②年齡18～65歲者；③腰椎間盤突出癥病程≤7 d；④VAS評分≥3分；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有腰椎滑脫、腰椎骨折、脊柱結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，以及腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)或脊髓，具備手術(shù)指征者；②既往有脊椎手術(shù)史者；③合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、血液等疾病者；④病變部位皮膚破損、潰爛或出現(xiàn)感染者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并有精神類疾病或不能配合完成治療和隨訪的患者。

1.4一般資料 72例腰椎間盤突出癥急性期患者均來自2017年1月—2019年5月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科門診，按隨機(jī)數(shù)字表法分配到觀察組36例、對照組36例。其中觀察組男20例，女16例；年齡21～63(41.3±6.4)歲；病程1～5(3.4±0.5)d；病變部位：L3～L4突出者6例，L4～L5突出者14例，L5～S1突出者16例。對照組中男19例，女17例；年齡20～62(40.7±5.9)歲；病程1～6(3.7±0.5)d；病變部位：L3～L4突出者5例，L4～L5突出者16例，L5～S1突出者15例。2組患者性別、年齡、病程、病變部位等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2015001)，患者均簽署知情同意書。

1.5治療方法

1.5.1對照組 給予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格：每粒含布洛芬0.3 g)口服，每次1粒，每日2次(早晚各1次)，連服2周。

1.5.2觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)治療。①針刺“王氏腰痛八針”治療，取穴：腰陽關(guān)、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、委中(雙)，寒濕痹阻加腎俞、大腸俞拔火罐，血瘀證加委中刺絡(luò)放血，肝腎虧虛加灸腎俞、命門，腰痛掣腿加環(huán)跳。操作方法：患者取側(cè)臥或俯臥位，選用0.30 mm×(40～75)mm一次性無菌針灸針，穴位皮膚常規(guī)消毒，腰陽關(guān)、命門深刺入腰椎間隙中，提插捻轉(zhuǎn)使之得氣，腎俞和大腸俞針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，委中直刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，環(huán)跳直刺后以出現(xiàn)電擊樣感覺并向下傳導(dǎo)至足為佳，留針30 min，每日治療1次。拔火罐法：雙側(cè)腎俞和大腸俞采用閃火法各拔1個(gè)罐，留罐10 min，隔日1次。刺絡(luò)放血法：用三棱針在委中穴或附近的青筋絡(luò)脈上點(diǎn)刺放血，然后將火罐拔于所刺部位，留罐5 min，出血量2～5 mL，每周放血1次。艾灸法：取艾條點(diǎn)燃后對準(zhǔn)穴位距皮膚2～3 cm溫和灸，以患者耐受為度，每次30 min，每日1次。連續(xù)治療2周。②口服獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成：獨(dú)活30 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、細(xì)辛3 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防風(fēng)10 g、川芎10 g、黨參10 g、甘草10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、生地黃15 g，寒濕痹阻者加白術(shù)15 g、麻黃5 g，血瘀證者加桃仁10 g、紅花5 g，肝腎虧虛者加山茱萸10 g、菟絲子10 g，加水煎煮至400 mL，每日1劑，分早晚2次溫服，每次200 mL，連續(xù)服用2周。

1.6觀察指標(biāo) ①下腰痛評分量表(Japanese Orthopedic Association，JOA)[7]評分：用于評定腰部功能情況，根據(jù)患者的主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度和膀胱功能4方面進(jìn)行評價(jià)，總分為0～29分，得分越低提示腰椎功能障礙越明顯，分別于治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)。②疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]：用于評定疼痛程度，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，0分表示無痛?；颊吒鶕?jù)自我疼痛感覺在標(biāo)尺上指出位置，研究者對照位置的刻度記錄相應(yīng)的分值，分別于治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)對2組患者進(jìn)行評價(jià)。③Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[9]：用于評定社會活動和功能情況，共10個(gè)條目，包括提物、行走、站立、坐、睡眠、疼痛、性生活、社會活動、日?；顒幽芰徒加蔚龋偡?5分，分值越高則功能障礙越嚴(yán)重，分別于治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)。④肌電圖：采用NDI-092型肌電圖誘發(fā)電位儀(上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司)檢測2組患者治療前后的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。⑤血清炎性因子水平：分別在治療前后采集2組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。 ⑥臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評定臨床療效。治愈：腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作和生活；顯效：腰腿疼痛等癥狀明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)接近70°；有效：腰腿痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，活動輕度受限，直腿抬高試驗(yàn)較治療前改善，可勝任較輕工作；無效：經(jīng)治療后癥狀、體征無改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后JOA、VAS及ODI評分比較2組患者治療前JOA、VAS、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組患者在治療2周后及3個(gè)月隨訪時(shí)VAS、ODI評分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組在治療后和隨訪時(shí)均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組在治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)JOA評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA、VAS及ODI評分比較分)

2.22組患者治療前后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度比較 2組患者治療前脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組患者治療后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度均較治療前顯著增快(P均<0.05)；觀察組治療后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度均快于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.32組患者治療前后炎性因子水平比較 2組患者治療前各炎性因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組患者治療后血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)；觀察組治療后IL-1β、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后炎性因子水平比較

2.42組患者臨床療效比較 治療2周后觀察組總有效率為94.4%，對照組總有效率為80.6%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腰椎間盤突出癥患者治療2周后臨床療效比較 例

3 討 論

腰椎間盤突出癥是以腰痛及下肢放射痛或麻木為主要臨床癥狀，其發(fā)作急性期疼痛劇烈，無法獨(dú)立行走，嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量，并給家庭和社會造成了極大的負(fù)擔(dān)。由于髓核組織機(jī)械性壓迫，神經(jīng)根受壓后產(chǎn)生大量的炎性因子，病變局部神經(jīng)末梢受到刺激而引起疼痛癥狀[10]。TNF-α可調(diào)節(jié)機(jī)體促炎-抗炎機(jī)制平衡，是炎癥反應(yīng)啟動因子，可促進(jìn)IL-6、IL-1β等炎性因子的釋放，參與椎間盤自身免疫反應(yīng)，與神經(jīng)性疼痛密切相關(guān)[11-12]。IL-1β是重要的前炎癥因子，IL-6是多效應(yīng)細(xì)胞因子，均可促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集，是腰腿疼痛發(fā)生的重要因素。如何有效緩解腰椎間盤突出癥急性期患者的疼痛等臨床癥狀，提高療效，改善功能障礙和遠(yuǎn)期預(yù)后是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)內(nèi)容之一[13]。西醫(yī)保守治療主要包括抗炎止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、物理療法等，大部分患者癥狀可以緩解，但復(fù)發(fā)率高，且易引起胃腸道等不良反應(yīng)，對患者治療的依從性和耐受性產(chǎn)生影響[14]；手術(shù)治療易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥且非完全根治。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體是痹病的成因；痹病屬于筋骨病變，肝主筋、腎主骨，累及臟腑則肝腎虧虛；因此，本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上則應(yīng)以祛風(fēng)散寒除濕、補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)止痛為基本治則，才能取得最佳治療效果。

中醫(yī)藥和針灸治療腰椎間盤突出癥安全有效，已被臨床證實(shí)肯定，針刺“王氏腰痛八針”結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療可以達(dá)到祛邪與補(bǔ)益并用，標(biāo)本兼治?！把窗酸槨笔墙疳樛鯓吠た偨Y(jié)治療腰痛病的針灸處方，具有滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰壯脊、疏通經(jīng)脈的作用，以補(bǔ)腎強(qiáng)腰為其根本，主治風(fēng)寒侵襲、腎虛腰腿疼痛[15]。命門、腰陽關(guān)為督脈穴，督脈起于胞中，貫脊絡(luò)腎，腎主骨，命門益火固陽、培元補(bǔ)腎，腰陽關(guān)補(bǔ)腎壯腰、疏經(jīng)調(diào)氣，二穴合用補(bǔ)腎、壯筋骨、強(qiáng)腰脊；大腸俞、腎俞為足太陽膀胱經(jīng)穴，大腸俞理氣活血、疏通經(jīng)脈，腎俞培補(bǔ)腎氣、強(qiáng)健腰脊，腎與膀胱相表里，太陽經(jīng)主一身之表，《靈樞·營衛(wèi)生會》云“衛(wèi)出下焦”，因此補(bǔ)腎氣可以固護(hù)衛(wèi)氣，以上四穴相配可以主治外感內(nèi)傷腰痛?！妒ㄖ髦坞s病歌》：“委中曲腘里，橫紋脈中央，腰痛不能舉，沉沉引脊梁，酸痛筋莫展，風(fēng)痹復(fù)無常，膝頭難伸屈，針入即安康?！痹敿?xì)描述了委中穴的主治功效，因此腰背部疾病常用委中穴治療?！端貑枴ご萄凑摗罚骸白闾柮}令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郗中，太陽正經(jīng)出血。”這是關(guān)于委中放血治療腰腿痛的記載，委中為足太陽經(jīng)穴，又名血郗，足太陽膀胱經(jīng)自腰背而來兩條支脈皆下行會于委中，刺絡(luò)放血可以疏通膀胱經(jīng)瘀滯的氣血，使腰部瘀滯消散，從而達(dá)到通而不痛[16]?！栋侔Y賦》云“后溪、環(huán)跳，腿疼刺而即輕”，環(huán)跳為足少陽經(jīng)穴，《靈樞·經(jīng)脈》云“少陽是主骨所生病”，具有益腎強(qiáng)腰、疏通經(jīng)脈的作用，為治腰腿痛病之要穴。

孫思邈著作的《備急千金要方》中記載獨(dú)活寄生湯：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之。不時(shí)速治，喜流入腳膝為偏枯、冷痹、緩弱疼重，或腰痛、攣腳重痹，宜急服此方?！豹?dú)活寄生湯是治療痹病、腰腿痛的名方[17]。方中獨(dú)活、秦艽、細(xì)辛、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、散寒止痛，當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃、黨參、茯苓、甘草補(bǔ)益氣血活血，杜仲、牛膝、寄生、地黃、肉桂補(bǔ)益肝腎，諸藥合用具有祛風(fēng)除濕散寒、益氣活血養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎之功效，其中細(xì)辛、獨(dú)活、秦艽對痹病疼痛具有較強(qiáng)止痛作用，配合補(bǔ)肝腎益氣血藥物，標(biāo)本兼治，從而具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。有研究顯示獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫作用，活血化瘀，消除水腫，加速炎性物質(zhì)清除，改善腰椎神經(jīng)功能[18]。

本研究將腰椎間盤突出癥急性期患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺“王氏腰痛八針”結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組。觀察組在改善JOA評分、VAS疼痛評分和ODI評分上療效優(yōu)于對照組，且在3個(gè)月隨訪時(shí)以上指標(biāo)改善情況亦優(yōu)于對照組。觀察組在治療后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善程度明顯優(yōu)于對照組，血清中IL-1β、IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組。由此可見，針刺“王氏腰痛八針”結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥急性期可以有效緩解疼痛，改善腰椎功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血清中相關(guān)炎癥因子水平，具有較好的近遠(yuǎn)期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。