康晟乾，趙學(xué)千，秦?zé)樏?，譚建盛，賈育松，劉美晨，邸學(xué)士，袁巧妹

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段，其目的在于減輕患者疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)日常行走功能，并提高患者的生活質(zhì)量[1]。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療療效明顯，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對肌肉、韌帶及軟組織損傷較多，術(shù)后往往有隱性出血，因此，術(shù)后早期患者多出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)。相關(guān)研究表明[2]，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹嚴(yán)重影響患者早期的康復(fù)鍛煉，進(jìn)而影響手術(shù)療效、患者滿意度。本研究將復(fù)方黃柏液應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期，觀察其對術(shù)后患者疼痛、術(shù)肢腫脹、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月— 2019年5月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷一科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，均符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后無關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；術(shù)后無下肢靜脈血栓形成、心力衰竭等影響下肢測量的并發(fā)癥或合并癥。排除對復(fù)方黃柏液易過敏及嚴(yán)重的藥物過敏史者;有嚴(yán)重心腦血管疾病及上消化道出血患者；嚴(yán)重肝、腎功能異常者；患有其他感染性關(guān)節(jié)炎的患者。入組患者均簽署知情同意書。按照手術(shù)的先后以單盲、隨機(jī)分配的方法將符合條件的患者分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組男12例，女18例；年齡(55.1±6.4)歲；左側(cè)術(shù)肢16例，右側(cè)術(shù)肢14例。對照組男14例，女16例；年齡(53.5±5.6)歲；左側(cè)術(shù)肢13例，右側(cè)術(shù)肢17例。2組患者在性別、年齡及術(shù)肢方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2治療方法 對照組術(shù)后采用藥物治療：塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)止痛、邁之靈(德國禮達(dá)大藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20090001)聯(lián)合消脫止(日本生晃榮養(yǎng)株式，國藥準(zhǔn)字H20090793)消腫、利伐沙班(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075)預(yù)防血栓形成。術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1天行股四頭肌等長收縮練習(xí)；術(shù)后第2天下地，主動活動膝關(guān)節(jié)，應(yīng)用CPM機(jī)被動活動膝關(guān)節(jié)。術(shù)后1周左右出院，并對患者進(jìn)行出院后功能康復(fù)鍛煉方面的相關(guān)指導(dǎo)，告知復(fù)診時間。治療組在對照組治療方案基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2天開始使用復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950097)進(jìn)行術(shù)肢濕敷，2次/d，直至術(shù)后1個月為止。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后腫脹程度:由同一臨床醫(yī)師測量并計(jì)算出術(shù)后1周、2周、1個月時術(shù)肢膝上、下10 cm處周徑相比術(shù)前的變化值。②疼痛程度評分：采用視覺模擬評分(VAS評分)法對術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周疼痛情況進(jìn)行評價。③膝關(guān)節(jié)功能評分: 采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)評價膝關(guān)節(jié)功能。④血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平：評價術(shù)后患者炎癥反應(yīng)水平。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后術(shù)肢腫脹情況比較 術(shù)后1周時，2組患者術(shù)后膝下10 cm處周徑變化情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1周時的膝上10 cm處周徑及術(shù)后2周、1個月時膝上和膝下10 cm處周徑均明顯小于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)肢腫脹情況比較

2.22組術(shù)后疼痛程度比較 2組患者術(shù)前VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周及2周時，觀察組VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者VAS評分比較分)

2.32組膝關(guān)節(jié)HSS功能評分比較 2組患者的膝關(guān)節(jié)HSS功能評分在術(shù)后1個月時較術(shù)前明顯增高(P均<0. 05)；觀察組在術(shù)后1個月時膝關(guān)節(jié)HSS功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者HSS功能評分比較分)

2.42組血清ESR、CRP水平比較 2組患者的ESR和CRP水平在術(shù)前及術(shù)后1周時比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組術(shù)后2周時的CRP水平及術(shù)后1個月時ESR及CRP均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者治療前后ESR及CRP水平比較

3 討 論

隨著人口老齡化的到來，膝骨性關(guān)節(jié)炎成為影響老年人活動的主因。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用范圍日益廣泛。有研究表明，早期功能鍛煉可以增強(qiáng)術(shù)肢肌肉功能的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少術(shù)后周圍粘連，增加術(shù)肢活動度[4]。但是由于早期術(shù)肢疼痛及腫脹，患者不愿主動進(jìn)行功能鍛煉，即使鍛煉也達(dá)不到預(yù)期效果，對于后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，降低患者的滿意度。既往多采用術(shù)后冰敷的方法，但是對比多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冰敷的長期療效并不確切，雖然在早期減輕疼痛方面有效，但是對于減少隱性失血，減輕滲出、水腫的療效不明確[5]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)肢腫脹、疼痛、皮膚紅腫及溫度升高，此類表現(xiàn)在中醫(yī)歸屬于“膝痹”范疇。皮膚衛(wèi)外功能破壞，外邪侵襲，正氣與邪氣相爭而發(fā)熱，氣滯而脹，血瘀而腫。術(shù)后局部氣血運(yùn)行不暢，故而局部腫脹。局部氣血瘀阻，不通則痛，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多為氣滯血瘀證，局部的紅腫熱痛辨證為熱毒證。復(fù)方黃柏液由五味藥共同組成，分別是具有清熱燥濕、解疔瘡之毒、除火熱之邪功效的黃柏；有瘡家圣藥之稱，可清熱解毒、化瘀消腫的連翹；消腫散毒的金銀花，清熱利濕的蒲公英，以及可以攻毒散結(jié)、通絡(luò)逐瘀的佐藥蜈蚣，其中金銀花和蒲公英二者相須為用，增強(qiáng)解毒、消腫、散瘀的功效；全方共同起到清熱解毒、消腫止痛的功效[6]。其主治與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后熱毒、血瘀證相符合。同時，相關(guān)文獻(xiàn)顯示[7-8]，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)當(dāng)警惕膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的發(fā)熱、紅腫及關(guān)節(jié)僵硬等臨床表現(xiàn)，此類表現(xiàn)多與術(shù)后感染密切關(guān)系，并提示密切關(guān)注ESR與CRP水平變化對術(shù)后早期感染的診斷及控制炎癥反應(yīng)程度具有重要意義。相關(guān)研究表明，復(fù)方黃柏液通過對炎癥介質(zhì)的釋放進(jìn)行干預(yù)，從而降低炎癥反應(yīng)發(fā)生的程度，促進(jìn)傷口愈合[9]。現(xiàn)代研究表明，復(fù)方黃柏液可通過多成分、多靶點(diǎn)發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)控生長因子等多種生物學(xué)功能[10]。相關(guān)藥理研究也表明，連翹與金銀花提取物可以起到抗氧化、降低自由基活性的作用，有效促進(jìn)傷口愈合，黃柏、金銀花及蒲公英還具有廣譜抑菌作用，可以抑制炎性介質(zhì)細(xì)胞釋放，提高吞噬細(xì)胞的吞噬作用[11-13]。本研究選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部及全身辨證為熱毒、血瘀證的患者外敷復(fù)方黃柏液，從而發(fā)揮其清熱解毒、化瘀消腫的功效，達(dá)到減輕術(shù)肢疼痛及腫脹的作用。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組術(shù)后1周、2周、1個月腫脹程度輕于對照組；術(shù)后1周、2周觀察組VAS評分顯著低于對照組。說明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用復(fù)方黃柏液進(jìn)行術(shù)肢濕敷，可以明顯改善患者的術(shù)后疼痛及術(shù)肢的腫脹情況。術(shù)后1個月2組患者膝關(guān)節(jié)HSS功能評分較術(shù)前均增高，且觀察組HSS功能評分明顯高于對照組。表明復(fù)方黃柏液的應(yīng)用對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)可以起到促進(jìn)作用，從而更快地恢復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。同時，觀察組術(shù)后2周時的CRP水平及術(shù)后1月時ESR及CRP水平明顯低于對照組，進(jìn)一步說明術(shù)后給予復(fù)方黃柏液冷濕敷可以在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響ESR及CRP水平，抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，也可以促進(jìn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后外敷復(fù)方黃柏液可以顯著減輕患者術(shù)后早期的術(shù)肢疼痛及腫脹情況，降低患者血清ESR與CRP水平，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)信心，提高康復(fù)效率，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。