朱婷婷+高思妍

[摘要]五苓散雖然在臨床中應用廣泛，但鮮有將其應用于頭暈及腦血管疾病者，而名老中醫(yī)張兆元，在臨證中，對于頭暈及腦血管疾病辨證屬于水氣不化，上泛于清陽者，應用五苓散治療，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)驗案四則，以供同道參考。

[關(guān)鍵詞]張兆元；五苓散；頭暈；腦血管病

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0143-04

[Abstract]Wulingsan is widely used in clinic，but few doctors use it to treat with dizziness and cerebrovascular disease， the famous Traditional Chinese Medicine Doctor ZHANG Zhaoyuan，has rich clinical experience of using Wulingsan to treat with dizziness and cerebrovascular disease.This article is sharing four cases.

[Key words]ZHANG Zhaoyuan；Wulingsan；Dizziness；Cerebrovascular disease

五苓散原載于《傷寒論》及《金匱要略》，共有9條原文闡述本方，歷代醫(yī)家對此方多有闡述及發(fā)揮，將其應用于氣化失司，水液代謝失常所致的各種疾病中?，F(xiàn)代的報導中[1]，亦將五苓散辨證應用于全身各系統(tǒng)疾病中，但應用五苓散治療頭暈卻鮮有人重視，報導亦極其少見。名老中醫(yī)張兆元，結(jié)合《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫兒而癲眩，此水也，五苓散主之?！睂⑽遘呱⒈孀C加減應用于頭暈及腦血管疾病中，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)臨證驗案四則。

張兆元教授自2011年起被聘北京市第四批、第五批名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師。張師出生于中醫(yī)世家，其父張漢祥為著名經(jīng)方大家，曾任甘肅省中醫(yī)院院長。張師自幼隨父學醫(yī)，熟讀《傷寒論》、《金匱要略》，臨證中擅于辨證應用經(jīng)方治療大病、重病。

1病例資料

1.1驗案一：肺惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移案

患者男，69歲。2015年11月3日初診。患者2個月前因咳嗽咯血，就診于北京某三甲醫(yī)院，確診為肺癌，腦部轉(zhuǎn)移，行肺部腫瘤手術(shù)切除，并行頭顱γ刀治療。就診時可見患者體型消瘦、面色晦暗、持續(xù)性頭暈伴有行步不穩(wěn)、易摔跌，有間斷性咳嗽、脅肋部隱痛、性情急躁易怒、納差、咽干、口苦、眠差、小便調(diào)、大便干無明顯視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、咯血。舌暗淡水滑、苔薄黃、脈弦。

處方：五苓散合大柴胡湯。茯苓25 g、豬苓25 g、澤瀉20 g 、白術(shù)10 g、桂枝10 g、柴胡25 g、大黃10 g、枳實15 g、黃芩15 g、清半夏15 g、生姜10 g、大棗10 g，水煎服，一日一劑，7劑，服上方7劑后，患者頭暈，口干苦，均有明顯好轉(zhuǎn)，行走漸平穩(wěn)。繼續(xù)該方加減調(diào)理半年余，頭暈漸愈，諸癥緩解。

該患者為肺部惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移，肺部手術(shù)、腦部γ刀術(shù)后，目前主訴為“頭暈”，且頭暈為持續(xù)性、伴有行步不穩(wěn)、易撲跌、為水飲內(nèi)停上泛清陽所致，另患者亦有間斷咳嗽、脅肋部隱痛、性情急躁易怒、納差、咽干口苦、眠差、大便干、為少陽樞機不利、陽明里熱內(nèi)結(jié)。治療以溫化水飲，疏解少陽，清熱陽明。處方以五苓散合大柴胡湯。

五苓散一證，大多認為是太陽病表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑，膀胱氣化不利，水邪內(nèi)停所形成的“膀胱蓄水證”。但是，縱觀有關(guān)五苓散的所有條文，五苓散證主要表現(xiàn)為：小便不利，或有頭痛微熱、頭目眩暈、水腫、短氣而咳、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動悸以及為胃中干、煩渴、欲飲水、舌苔白滑、脈緩或浮。概括言之，主要病機為“氣不化津，津停不布”[2]。人體津液的運行與輸布，《素問·經(jīng)脈別論篇》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”可見，人體津液是由肺、脾胃、三焦、膀胱、腎各臟腑協(xié)調(diào)完成；而且水飲在人體內(nèi)流動不居，布散于身體各處[3]。如果臟腑功能失調(diào)，水飲代謝異常，病理狀態(tài)下，飲動下焦會出現(xiàn)臍下動悸，水飲阻于中焦，出現(xiàn)心下痞，如逆于胃，會出現(xiàn)吐涎沫，上凌于肺，則出現(xiàn)短氣而咳，水濕下注大腸則泄瀉，水飲外溢肌膚則出現(xiàn)水腫，而水飲如果上泛清陽，則會出現(xiàn)頭眩。該患者的主癥“頭暈”即為水飲上泛于清陽的表現(xiàn)。結(jié)合《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！贝藯l紋亦明確指出，“癲?！币蛔C，因之“水”?？梢妼τ谒嬌戏呵尻査碌念^暈，以五苓散治之切中病機。

大柴胡湯，見于《金匱要略》，用于少陽陽明合病，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者，臨床重視程度不及小柴胡湯，有許多學者將該方應用于急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥等，療效的確可靠。但是臨證中，該方凡見少陽證又有里實內(nèi)結(jié)者，辨證取用皆能取效[4]。

1.2驗案二：腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤案

患者男，46歲，2015年8月7日初診?；颊哂?個月前于北京某三甲醫(yī)院確診為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，行γ刀治療，術(shù)后仍有頭暈、頭昏沉、記憶力減退、眠差、入睡困難、眠淺、雙手麻木及腫脹感，雖值夏月，四末不溫，小便調(diào)，大便干。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑。

處方：五苓散合當歸四逆散加味。茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、當歸15 g、赤芍15 g、通草6 g、附子10 g、生姜10 g、大棗10 g，水煎服，一日一劑，7劑，服上方7劑后，頭暈，手麻均好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加減調(diào)服2個月余，諸癥明顯向愈。

腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤為一種預后較差的惡性腫瘤，主要的治療方法為手術(shù)切除，配合放化療。該患者為腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤γ刀治療術(shù)后，水飲上泛清陽，故見頭暈、健忘、眠差；大病及手術(shù)之后，元氣大傷，血虛寒厥，故見有四末不溫、手麻及手脹、便干、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑，故治療以溫化寒飲，養(yǎng)血通脈。處方以五苓散合當歸四逆散。

五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五味藥物組成，其中，茯苓、豬苓、澤瀉三者皆為淡滲利水之品，茯苓：淡滲利濕，為腎以及膀胱經(jīng)通利水道。李時珍言：“茯苓最能體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》所謂‘飲食入胃，游溢特氣，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱的作用[5]?！必i苓：入腎、膀胱經(jīng)，功專于行水。瀉三焦之水濕?！侗静菟急驿洝贩Q：“《本經(jīng)》豬苓利水道，茯苓利小便，澤瀉消水；《內(nèi)經(jīng)》三焦為水道，膀胱為水腑，腎為三焦膀胱之主。合兩者觀之，得非豬苓利三焦水，茯苓利膀胱水，澤瀉利腎水乎[6]?！睗蔀a：陳世鐸《本草新編》稱：“膀胱之水不能下通，本于寒者少，由于熱者多。蓋膀胱無火乃水閉，有火又水閉也。澤瀉用之于五苓散中，雖泄水，實泄火也，因其為泄火之味，所以用之出奇。不然，二苓、白術(shù)瀉水有余，又何必惜重澤瀉乎[7]?！比吆嫌?，茯苓瀉膀胱之水濕，豬苓瀉三焦之水濕，澤瀉瀉腎中之水濕。白術(shù)：培土以制水，現(xiàn)代藥理研究，白術(shù)之所以能利水，在于加強了腸道對水分的吸收。桂枝：溫陽氣化以利水，鄒澍《本經(jīng)疏證》論述“水者火之對，水不行由于火不化。是故飲入于胃，由脾肺升而降于三焦膀胱，不升者，心之火用不宣也；不降者，三焦膀胱之火用不宣也。桂枝能與鵬中宣陽。故水道不利，為變非一，或當滲利，或當泄利，或當燥濕，或當決塞，惟決塞者不用桂枝，余則多藉其宣化，有汗出則病愈者，有小便利則病愈者，皆桂枝導引之功也[8]?！比轿逦端幬锖嫌?，共奏溫陽化氣，利濕行水之功。

當歸四逆湯見于《傷寒論》，為溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之方，適用于素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽氣不能達于四肢末端，營血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細欲絕者，該患者時值夏月仍四末不溫，雙手麻木腫脹，辨證明確，應用該方為確的之劑[9]。

1.3驗案三：腦膿腫案

患者男，40歲，2016年4月14日初診，患者于2周前無明確誘因出現(xiàn)時發(fā)高熱，最高體溫達40℃，就診于北京于北京某三甲醫(yī)院，診斷為腦膿腫，已形成包裹，給予美羅培南及萬古霉素抗感染治療，未行手術(shù)。就診時體溫已正常，頭暈時作，偶有頭痛、惡心、欲吐、胃脘脹滿、納差、眠差、咽中如有物堵、呃逆、時作胸痛、腰痛。舌質(zhì)暗，胖大有齒痕，脈滑。

處方：五苓散合半夏厚樸湯。茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、清半夏15 g、厚樸10 g、紫蘇梗10 g、生姜10 g，服上方7劑后，頭暈、眠差、胃脹、呃逆、咽堵，皆有明顯改善。繼續(xù)該方加減調(diào)服至今，諸癥皆明顯向愈。

腦膿腫是由化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎，是病死率高的嚴重疾病。該病早期難被發(fā)現(xiàn)，通常患者就診時，膿腫已屬晚期，主要的輔助檢查為頭顱CT。病變過程歷經(jīng)急性腦炎期、化膿期和包膜形成期。初期通常表現(xiàn)為高熱，以及顱內(nèi)或全身感染的癥狀，而由炎癥化膿到形成腦膿腫，則經(jīng)歷了顱內(nèi)壓力由正常而增高的過程，因此會表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高的一系列癥狀，例如頭痛、嘔吐，甚者有視盤水腫、意識狀態(tài)改變等，如未及時診斷治療，可以因腦疝而死亡。形成包膜后，液化周圍的成纖維細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞形成的肉芽組織纖維化，變成分界明確的膿腫包膜，液化腔內(nèi)充滿膿液。西醫(yī)對該病的治療，在膿腫尚未完全局限以前，進行抗炎和控制腦水腫治療。膿腫形成后，手術(shù)是較有效的治療方法。各種治療方法都有程度不等的后遺癥，如偏癱、癲癇、視野缺損、失語、精神意識改變及腦積水等。

該患者就診時，腦膿腫已經(jīng)進入包膜形成期，未行手術(shù)，已積極抗感染治療，體溫正常，但顱內(nèi)壓增高是當務之急，患者表現(xiàn)為頭暈時作，偶有頭痛、惡心、欲吐、胃脘脹滿、納差，另有咽中如有物堵、呃逆、時作胸痛、腰痛、舌質(zhì)暗、胖大有齒痕、脈滑。中辨證屬于氣滯痰阻，水氣上泛清陽，用五苓散和半夏厚樸湯加減化裁。此患者應用五苓散，具有類脫水劑作用，日本漢方醫(yī)學家矢數(shù)道明對五苓散解析：“五苓散能調(diào)節(jié)細胞及血液之水分，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對于本方證血液中之水分，血管外之水分，即體腔及組織內(nèi)水分平衡破壞時，組織及體腔內(nèi)有多余水分，血液濃稠不能滋潤時，本方有調(diào)節(jié)作用，五苓散能將體腔腔管外之水分送入血中，滋潤血液而止口渴，血液滋潤則自能利尿，也能除煩安眠[10]”。

半夏厚樸湯亦出自《金匱要略·雜病脈證并治第22》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！蓖ǔ：笫缹⒋朔綉糜诿泛藲庖蛔C，臨床用之，亦療效確切，方中半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié)，苦以降逆，茯苓佐半夏，以利飲行涎，紫蘇芳香，以宣通郁氣，故氣舒涎去，病自愈。該方行氣散結(jié)，降逆化痰，適用于痰氣郁結(jié)之證，辨證應用，效果確切。結(jié)合該患者病史，四診合參，諸癥皆為痰氣凝結(jié)所致，故半夏厚樸湯合五苓散合用可理氣化痰，溫陽化氣而取效[11]。

1.4驗案四：急性腦梗死合并急性心肌梗死案

患者女，65歲，2016年5月10日病房會診?；颊?4 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)半身偏癱，言語不利，劇烈胸痛，就診于我院急診，診斷為急性腦梗死、急性心肌梗死，經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)，收住神經(jīng)內(nèi)科病房。會診時患者神智欠清、精神差、右側(cè)半身癱瘓、頭暈、徹夜難眠、夜間難以平臥、心悸、胸悶氣短，自覺呼吸氣不能接續(xù)，自汗出、納差、雙下肢明顯可凹性水腫、舌暗苔厚膩、脈沉。

處方：五苓散合升陷湯茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、黃芪30 g、知母15 g、山茱萸15 g、升麻6 g、柴胡15 g、山藥30 g，水煎服，一日一劑，7劑，服上方7劑后，諸癥皆明顯改善，家屬推輪椅于門診就診。繼服上方加減2個月后，患者可自行步入診室。

腦梗死、心肌梗死皆是臨床上常見的致死致殘率極高的疾病，該患者急性腦梗死合并急性心肌梗死發(fā)作，病情兇險，雖經(jīng)西醫(yī)積極搶救，病情暫時平穩(wěn)，但是大病之后，氣血陰陽皆失調(diào)，此時亟需中醫(yī)治療及干預，有助病情的恢復。該患者在中醫(yī)會診之時，神智欠清、精神差、右側(cè)半身癱瘓、頭暈、徹夜難眠、夜間難以平臥、心悸、胸悶氣短、自覺呼吸氣不能接續(xù)、自汗出、納差、雙下肢明顯可凹性水腫、舌暗苔厚膩、脈沉。辨證屬于中氣下陷，水飲凌心，水飲上泛清陽。需以溫陽利水，益氣升餡之法治之。

會診之時，患者因梗死部位腦組織缺血缺氧，造成腦水腫，腦部水腫癥狀明顯，當時正以甘露醇脫水，中醫(yī)處方以五苓散治之，溫通陽氣，化氣利水，有助于水飲之排泄。臨床中，以五苓散常常被廣泛的作為水液調(diào)節(jié)劑來使用，尤其日本醫(yī)家，常把脫水癥作為應用五苓散的重要指標。多用于水腫、泄瀉、小便不利、痰飲等由水濕內(nèi)停所致諸證。但是，值得注意的是，五苓散與利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞米等）以及脫水劑（甘露醇等）畢竟不同[12]。通常利尿劑與脫水劑作用單一，僅有利尿與脫水作用，過量應用常導致過度脫水，甚至引起電解質(zhì)紊亂。但是五苓散卻有雙向調(diào)節(jié)作用，即對脫水狀態(tài)的機體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對水腫狀態(tài)的機體則顯示利尿作用，且對機體電解質(zhì)走向具有導向作用?？梢娢遘呱⒎莾H利水，而是調(diào)節(jié)水液的“失衡”狀態(tài)，不僅“化水”亦能“布津”?？v觀五苓散相關(guān)原文，其主癥，不僅有“不便不利”，亦有“煩渴”“胃中干”“欲得飲水”等[13]。五苓散的核心病機，在于機體不能正?；瘹獠冀颍±硖攸c一方面表現(xiàn)為水飲停蓄于局部，另一方面表現(xiàn)為水津不布。故五苓散之用，非為單純利水，而為調(diào)節(jié)水液的代謝與分布[14]。

該患者同時合并有急性心肌梗死，即冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。由于心肌細胞不可再生，心肌壞死后，常有不同程度的心力衰竭的表現(xiàn)，該患者即有夜間難以平臥、心悸、胸悶氣短、自覺呼吸氣不能接續(xù)、雙下肢明顯可凹性水腫。中醫(yī)辨證屬于“胸中大氣下陷”，大氣下陷多有過勞、情志等傷氣耗氣之病因。其癥狀繁多，主癥表現(xiàn)為呼吸不利，輕者氣短、胸悶，重者呼吸將停 、不能言，典型脈象沉遲微弱不起，常表現(xiàn)在寸脈、右側(cè)，重者脈象叁伍不調(diào)，乍有乍無。該證最早由清朝張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中提出：“胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑?，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)?！敝委熞陨轀鏆馍輀15]。該患者以五苓散合升陷湯加減治之，益氣升陽舉陷，溫陽化氣布津，故能取得確切療效。

2討論

五苓散可應用于氣化失司，水液代謝失常所致的各種疾病，其核心病機為機體不能化氣布津，一方面表現(xiàn)為水飲停蓄于局部，水飲在人體內(nèi)流動不居，飲動下焦會出現(xiàn)臍下動悸，水飲阻于中焦，出現(xiàn)心下痞，如逆于胃，會出現(xiàn)吐涎沫，上凌于肺，則出現(xiàn)短氣而咳，水濕下注大腸則泄瀉[16]，水飲外溢肌膚則出現(xiàn)水腫，而水飲如果上泛清陽，則會出現(xiàn)頭眩；另一方面表現(xiàn)為水津不布、口渴、欲飲水、胃中干等，五苓散主要功能在于溫陽化氣布津[17]。

五苓散在臨床中得到廣泛的應用[18]，其被廣泛應用于急慢性腎小球腎炎、泌尿生殖系感染、尿潴留、水腫、妊娠期高血壓、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病、高血壓、動脈粥樣硬化、胃癱等消化系統(tǒng)疾病[19-22]。但應用于腦血管疾病中卻較少見，且對于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫兒而癲眩，此水也，五苓散主之?！敝兴黾啊鞍d?！敝匾暡蛔?。張師在臨床中，辨證將該方應用于頭暈及腦血管疾病中，取得了良好的療效。

綜上所述，對于頭暈及腦血管疾病辨證屬于水氣不化，上泛于清陽者，名老中醫(yī)張兆元應用五苓散辨證加減，溫陽化氣，利濕行水，效果明確，值得推廣。

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（收稿日期：2016-09-09本文編輯：顧雪菲）