卜金鐘，戚金威，汪亨通，相亞偉，陳立旻，沈晨晨

安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 合肥 2300111

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位分別或同時存在嚴重狹窄的病變，其發(fā)病率約占冠狀動脈介入病例的15%～20%[1]，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，冠狀動脈分叉病變的介入治療難度大，成功率低，再狹窄和并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[2]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入技術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的發(fā)展，冠心病的預(yù)后已得到極大改善，但冠狀動脈分叉病變的介入治療策略和術(shù)式選擇仍存在較多爭議。目前普遍認為，主支支架植入、分支必要時支架植入是治療真性分叉病變的最好策略之一，其簡化了介入操作的難度，提高了手術(shù)的安全性，可顯著降低主支再狹窄率[3]。藥物洗脫球囊是基于經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)發(fā)展起來的一項冠狀動脈介入治療新技術(shù)。本研究旨在探討藥物洗脫球囊對冠狀動脈真性分叉病變分支的保護作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院自2018年6月至2020年9月收治的60例冠狀動脈真性分叉病變患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲；定量冠狀動脈造影分析診斷為分叉病變；分叉病變類型為Lefevre Ⅰ型，即真性分叉病變；分支血管直徑≥2 mm。排除標準：急性心肌梗死的急診冠狀動脈介入治療；術(shù)中邊支保護失敗需要植入支架；靶血管有明確的大量血栓證據(jù)；心力衰竭程度符合紐約心臟病學(xué)會心力衰竭Ⅳ級；嚴重心臟瓣膜??；術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生過腦梗塞；嚴重腎功能不全(腎小球濾過率≤30 ml/min)；患有自身免疫組織疾病；嚴重感染；長期應(yīng)用類固醇激素和大量非甾體類抗炎藥物。將患者隨機分為兩組，每組各30例。兩組患者均行PCI，主支行藥物洗脫支架植入，分支分別行普通球囊(普通球囊組)和藥物洗脫球囊(藥物洗脫球囊組)擴張。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1～2。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料(計數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

1.2 治療方法 普通球囊組：選擇標準PCI治療導(dǎo)絲分別進入主支血管及邊支血管；選擇半順應(yīng)性球囊預(yù)處理主支血管病變、分支血管病變；分支血管預(yù)埋普通球囊，主支血管送入藥物洗脫支架；充盈邊支血管球囊，再釋放主支血管支架，完成主支支架與邊支球囊對吻釋放；撤出分支球囊，主支支架球囊再次高壓擴張或另選非順應(yīng)性球囊進行后擴張。藥物洗脫球囊組：選擇標準PCI治療導(dǎo)絲分別進入主支血管及邊支血管；選擇半順應(yīng)性球囊預(yù)處理主支血管病變、分支血管病變；藥物洗脫球囊于邊支血管釋放(45～60 s)，后球囊預(yù)埋分支血管；主支血管送入藥物洗脫支架；充盈邊支血管球囊，再釋放主支血管支架，完成主支支架與邊支球囊對吻釋放；撤出分支球囊，主支支架球囊再次高壓擴張或另選非順應(yīng)性球囊進行后擴張。PCI成功標準為血流TIMI分級Ⅲ級，殘余狹窄<30%。術(shù)后對兩組患者進行抗血小板聚集治療。

表2 兩組患者一般資料(計量資料)比較

1.3 觀察指標 術(shù)后即刻和術(shù)后6個月兩組患者均行冠狀動脈造影復(fù)查，記錄分支血管管腔最小直徑和直徑狹窄率。術(shù)后12個月進行門診或電話隨訪，評定患者有無心絞痛及其程度[心絞痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分]，觀察主要心血管不良事件(心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較 術(shù)后即刻，兩組患者的分支血管管腔最小直徑、直徑狹窄率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，藥物洗脫球囊組的分支血管管腔最小直徑大于普通球囊組，直徑狹窄率低于普通球囊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果比較 術(shù)后12個月內(nèi)，普通球囊組和藥物洗脫球囊組分別發(fā)生心絞痛5例(16.7%)和2例(6.7%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；藥物洗脫球囊組的心絞痛VAS評分低于普通球囊組[(1.06±0.33)分比(1.31±0.29)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。普通球囊組發(fā)生心源性死亡1例、心肌梗死3例、靶病變血運重建4例，主要心血管不良事件發(fā)生率為26.7%(8/30)；藥物洗脫球囊組發(fā)生心肌梗死1例、靶病變血運重建1例，主要心血管不良事件發(fā)生率為6.7%(2/30)。藥物洗脫球囊組主要心血管不良事件發(fā)生率低于普通球囊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

冠狀動脈分叉病變主要包括左主干、前降支-對角支、回旋支-鈍緣支及右冠狀動脈后三叉病變等。真性分叉病變范圍累及主干分叉處及其鄰近部位，還有分支血管的開口處，常表現(xiàn)為主支血管和分支血管開口狹窄>50%。分叉位置各異，血管角度、直徑、斑塊負荷不同，且術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)隨著血管夾層、斑塊遷移而改變，因此，冠狀動脈分叉病變介入治療操作復(fù)雜、難度大、風(fēng)險高、預(yù)后差。分叉病變的介入治療策略和術(shù)式選擇目前仍存在較多爭議。

藥物洗脫球囊可以在不植入永久性假體的情況下釋放抗增殖藥物，其在球囊膨脹時可迅速將抗細胞增殖藥物轉(zhuǎn)移至病變血管，使藥物被冠狀動脈組織吸收，有效避免血管再狹窄，并對血管內(nèi)膜起到有效的保護作用。與藥物洗脫支架和金屬裸支架相比，其在血管中無植入物留置，發(fā)生后續(xù)炎癥反應(yīng)和正性重塑的風(fēng)險較低。藥物洗脫球囊的出現(xiàn)為冠狀動脈疾病的治療提供了新的選擇[4]。一項研究納入了28例冠狀動脈分叉病變患者，主支和側(cè)支均采用藥物洗脫球囊治療，根據(jù)必要性支架植入原則，主支擴張治療后植入金屬裸支架，分支視擴張治療后的血管情況再決定是否植入支架，結(jié)果顯示，所有手術(shù)均取得成功，30 d隨訪無主要心血管不良事件發(fā)生，9個月隨訪出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄3例、支架內(nèi)血栓1例、靶病變血運重建1例，在邊支植入金屬裸支架的患者比單純藥物洗脫球囊治療的患者晚期管腔丟失更高[5]。這提示，藥物洗脫球囊對于分叉病變的介入治療具有優(yōu)越性。Stella等[6]對冠狀動脈造影顯示病變只在側(cè)支(內(nèi)徑處在2.0～3.5 mm)開口處狹窄的64例患者隨機進行藥物洗脫球囊和普通球囊治療，結(jié)果顯示，在晚期管腔丟失和再狹窄率方面，藥物洗脫球囊組均優(yōu)于普通球囊組，這表明，藥物洗脫球囊比普通球囊在分叉病變的治療中更具優(yōu)勢。但也有研究顯示，藥物洗脫球囊和金屬裸支架聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果差于普通球囊和藥物洗脫支架聯(lián)合應(yīng)用[7]。Schulz等[8]完全采用藥物洗脫球囊治療分叉病變，39例分叉病變患者主支和分支均只進行單純藥物洗脫球囊治療，不予支架植入，經(jīng)過4個月的隨訪，結(jié)果顯示，所有患者均無心肌梗死及死亡發(fā)生，主要心血管不良事件發(fā)生率僅為7.7%。這進一步證實了單純藥物洗脫球囊治療冠狀動脈原位病變可顯著增加晚期管腔直徑[9]。

綜上所述，在對冠狀動脈真性分叉病變患者行介入治療時，應(yīng)用藥物洗脫球囊的臨床效果顯著，其可有效擴張病變分支血管，增大分支血管管腔最小直徑，降低直徑狹窄率，減少術(shù)后主要心血管不良事件。