劉紅霞，魯彥輝，張 欣，楊 荷，申思龍，白春雨, 馬 寧

1.石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)三科，河北 石家莊 050035;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科，遼寧 沈陽 110016

利尿劑抵抗是心力衰竭治療過程中較為棘手的問題，一旦利尿劑抵抗，心力衰竭患者往往會出現(xiàn)臨床癥狀緩解不明顯，以及住院心力衰竭惡化率、出院死亡率、再住院率升高等[1]。多項研究表明，中醫(yī)治療心力衰竭利尿劑抵抗的效果確切，可改善患者心功能[2-4]。中醫(yī)外治療法中的穴位貼敷簡單有效，成本低廉，是臨床許多慢性疾病的常用治療手段[5-6]，而很多穴位與利水相關(guān)[7-8]。因此，本研究觀察穴位貼敷治療擴張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗的臨床效果，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2018年9月至2020年2月收治的72例擴張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合擴張型心肌病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；每日靜脈呋塞米劑量≥80 mg或應(yīng)用相當(dāng)于上述呋塞米日劑量的利尿劑，但仍不能達到合適的尿量[0.5～1.0 ml/(kg·h)]；慢性心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ級；年齡25～75歲；可以配合治療方案并堅持完成7 d的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾??；過敏體質(zhì)；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重肝腎功能損害；合并嚴(yán)重心律失常；應(yīng)用免疫抑制劑。將患者隨機分入A組和B組，每組各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均接受常規(guī)對癥治療[10]：限制水鈉攝入，控制血壓，預(yù)防和控制感染；根據(jù)患者具體情況用藥，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、安體舒通、呋塞米或托拉塞米、多巴胺等。B組在此基礎(chǔ)上接受穴位貼敷：選取神闕、水分、腎俞(雙側(cè)交替)、陰陵泉(雙側(cè)交替)4個穴位，將芫花、甘遂、大戟各等份研磨成粉，以姜汁調(diào)成泥狀貼敷；7 d為1個療程，貼敷藥物每日更換1次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的治療有效率，以及治療前后的尿量和氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。治療效果評價[11]：顯效，心功能改善至少2級；有效，心功能改善至少1級；無效，心功能無改善，甚至加重。

有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 A組顯效6例，有效18例，無效12例，有效率為66.7%(24/36)；B組顯效11例，有效19例，無效6例，有效率為83.3%(30/36)。B組治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后尿量和NT-proBNP水平比較 治療前，A組和B組尿量分別為(643.90±108.34)ml和(637.60±113.23)ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組和B組尿量分別為(1 587.73±270.03)ml和(1 840.92±316.30)ml，均多于治療前，且B組多于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，A組和B組NT-proBNP分別為(7 988.32±1 465.67)pg/ml和(8 230.68±1 563.32)pg/ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組和B組NT-proBNP分別為(2 677.43±594.68)pg/ml和(2 068.24±313.65)pg/ml，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

擴張型心肌病是一種以心臟擴大和心肌收縮功能降低為特征的異質(zhì)性心肌病，往往會發(fā)展為難治性心力衰竭[12]，利尿劑抵抗是這一臨床階段常見的棘手問題。利尿劑抵抗是指在存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)[13]，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制體液潴留和淤血癥狀[14-15]。西醫(yī)應(yīng)對利尿劑抵抗的策略多是增加利尿劑的劑量、聯(lián)合用藥、改變用藥途徑等，但對部分患者收效甚微。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，患者的住院心力衰竭惡化率、出院死亡率、再住院率均將明顯升高。

穴位貼敷又稱“天灸”“自疚”等，是中醫(yī)常用的外治療法[16]。該療法通過經(jīng)絡(luò)與藥物的雙重作用，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理臟腑陰陽，從而達到防治疾病的目的。清代外治大家吳尚先在《理瀹駢文》中詳細(xì)描述了貼敷藥物“切于皮膚，徹于肉里，攝于吸氣，融入滲液”，并直達病所，以達到調(diào)和陰陽、祛邪扶正之功，使機體功能恢復(fù)正常[17]。趙啟等[18]觀察了真武湯巴布劑外用聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭陽虛水泛證的臨床效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的療效優(yōu)于西藥單用組，且NT-proBNP、6 min步行試驗距離均改善更為明顯。杜鴻瑤等[19]采用中藥、針灸、穴位貼敷聯(lián)合西藥的中西醫(yī)結(jié)合方法治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率高于單純西藥組，左室射血分?jǐn)?shù)、明尼蘇達生活質(zhì)量評分、SF-36生命質(zhì)量評分等改善程度也優(yōu)于單純西藥組。

很多穴位與利水相關(guān)，有學(xué)者通過穴位貼敷治療肝硬化腹水，取得了很好的臨床效果[8]。本研究選取神闕、水分、腎俞(雙側(cè)交替)、陰陵泉(雙側(cè)交替)4個穴位進行貼敷，所選穴位均有主治水腫、小便不利之功效。本研究中的貼敷藥物以《傷寒論》中《十棗湯》為基礎(chǔ)，選擇芫花、甘遂、大戟，功用為功逐水飲，主治懸飲、實水。方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，三藥峻烈，各有專攻，合而用之，其逐水飲、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能功逐。現(xiàn)代藥理研究也證實，芫花、甘遂、大戟具有瀉下作用，且大戟、芫花還有利尿作用[20]。

綜上所述，穴位貼敷治療擴張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗臨床效果佳，可有效緩解患者癥狀，促進排尿，改善心功能。