張 帆，劉景華，周 凡

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 血液科，遼寧 沈陽 110016

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一種惡性血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病率逐年升高，疾病預后情況不一，總體預后效果較差，并且高風險向急性髓細胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)轉(zhuǎn)化[1]。去甲基化藥物(地西他濱與阿糖胞苷)用來治療中高危MDS，可降低患者向AML進展的風險，并改善生存情況[2]。地西他濱是一種人工合成的胞嘧啶核苷類似物，去甲基化作用顯著，其能誘導腫瘤細胞轉(zhuǎn)化為正常細胞，促進腫瘤細胞凋亡[3]。核苷類似物阿糖胞苷與地西他濱作用機制類似，通過人平衡核苷轉(zhuǎn)運蛋白(human equilibrative nucleoside transporter，hENT)轉(zhuǎn)運入細胞，在細胞內(nèi)脫氧胞苷激酶(deoxycytidine kinase，DCK)作用下發(fā)揮藥理作用。同時，在胞苷脫氨酶(cytidine deaminase，CDA)作用下生成代謝物質(zhì)阿糖尿苷(uracil arabinoside，Ara-U)排出體外。近年來，地西他濱耐藥率增加至50%左右，因此其耐藥機制成為一大研究熱點。本研究就地西他濱與阿糖胞苷治療MDS及AML耐藥機制作一綜述。

1 hENT

hENT分布于細胞表面，可能與腫瘤細胞對核苷類藥物的耐藥有關。hENT共分為4種類型，其中hENT1與hENT2為hENT主要亞型，地西他濱需要借助hENT1、hENT2轉(zhuǎn)運進入細胞，發(fā)揮細胞毒性作用。Shi等[4]采用慢病毒干擾技術沉默人骨髓增生異常綜合征細胞系(human myelodysplastic syndrome cell lines，SKM-1)中hENT1，采用實時定量PCR法檢測靶細胞內(nèi)hENT1 mRNA表達水平，發(fā)現(xiàn)干擾組hENT1 mRNA表達水平顯著低于對照組。這一結(jié)果表明，hENT1沉默后SKM-1細胞對地西他濱誘導的凋亡及去甲基化作用敏感性下降。Hummel-Eisenbeiss等[5]分析了各種核苷轉(zhuǎn)運蛋白的表達和活性，進而確定hENT1在白血病細胞系與AML患者樣本中是最豐富的核苷轉(zhuǎn)運體。抑制hENT1后，5-氮胞苷的細胞毒性及其DNA去甲基化活性明顯降低。Wu等[6]在MDS患者骨髓單個核細胞中進行實時定量PCR，結(jié)果顯示，對地西他濱有反應的患者hENT1表達水平明顯高于無反應者。hENT1高表達患者的總體反應、完全反應與細胞遺傳學完全反應率顯著高于hENT1低表達患者。然而，hENT2、DCK與CDA的表達水平不影響反應率。鮑振華等[7]對87例MDS患者進行回顧性分析，采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應檢測MDS患者hENT1 mRNA表達。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地西他濱治療反應組hENT1表達水平明顯高于無反應組；52例高危組中hENT1 mRNA高表達的患者中位總體生存時間顯著長于hENTl低表達患者。高危組MDS患者中hENTl高表達者接受地西他濱治療似乎更易獲益。

2 DCK基因表達

DCK編碼產(chǎn)生的脫氧胞苷激酶是激活核苷類物質(zhì)的限速酶。通過人平衡核苷轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)運進入細胞的地西他濱，在DCK編碼產(chǎn)生的脫氧胞苷激酶作用下，生成有活性的5-AZA-dCTP形式，進而發(fā)揮去甲基化作用。Wu等[8]選取接受地西他濱標準治療2個療程以上的MDS患者為研究對象，其中有反應組與無反應組各14例。有反應組中，5例患者獲得超過8個療程的持續(xù)骨髓完全緩解(marrow complete remission，mCR)，另有5例患者盡管繼續(xù)治療，但仍復發(fā)或失去反應。通過測定代謝(hENT1、DCK、CDA)基因的mRNA表達發(fā)現(xiàn)，與無反應組相比，有反應組hENT1 mRNA表達水平顯著升高。此外，與持續(xù)mCR相比，復發(fā)的DCK水平顯著降低。以上結(jié)果表明，地西他濱代謝途徑影響其治療效果，較低的hENT1表達可能誘導原發(fā)性耐藥，下調(diào)DCK表達可能產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。萬海霞等[9]研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)耐藥患者DCK的表達水平明顯低于敏感患者，DCK表達的降低可能與AML對阿糖胞苷的耐藥有關。Qin等[10]采用實時定量PCR法測定人白血病和淋巴瘤細胞系DCK基因表達水平，發(fā)現(xiàn)在地西他濱治療無效的患者中DCK表達量較低。唐晉清等[11]研究發(fā)現(xiàn)，人早幼粒白血病細胞系的DCK mRNA表達水平和酶活性均明顯高于耐藥細胞系，但與各自初期傳代相比，長期傳代后的DCK mRNA表達和酶活性變化并不明顯。這一結(jié)果提示，DCK僅與阿糖胞苷的初期療效明顯相關，可能與阿糖胞苷耐藥現(xiàn)象的發(fā)生無關。

3 CDA基因表達

CDA是一種細胞內(nèi)酶，可特異性催化胞苷與脫氧胞苷水解產(chǎn)生不可逆的脫氨反應并形成相應的尿嘧啶衍生物，使地西他濱及阿糖胞苷分別生成5-AZA-UDK及Ara-U，致使藥物排出體外。CDA表達量升高及活性異常與阿糖胞苷、地西他濱及其他核苷類藥物治療效果不佳相關。Schroder等[12]研究發(fā)現(xiàn)，初治及難治性復發(fā)患者的CDA活性顯著高于完全緩解患者；復發(fā)患者的CDA活性明顯高于初治組。Qin等[13]研究發(fā)現(xiàn)，地西他濱耐藥者CDA/DCK高于地西他濱有效者。Galmarini等[14]發(fā)現(xiàn)，CDA酶在體內(nèi)的活性與CDA mRNA的表達顯著相關。李威等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCK與CDA的mRNA表達水平與酶活性水平呈高度正相關。AML以及某些復發(fā)的血液腫瘤患兒，其總體DCK酶活性及基因表達水平降低，CDA酶活性水平升高。DCK與CDA酶活性可能與兒童惡性血液腫瘤療效相關。

4 結(jié)語

綜上所述，去甲基化藥物及核苷類似物耐藥機制不明，但代謝途徑研究頗多， hENT1與地西他濱耐藥關系最為密切。hENT1、DCK、CDA的mRNA表達水平與耐藥相關?；诖?，可通過檢測hENT1、DCK、CDA的mRNA水平，從而預測接受地西他濱與阿糖胞苷治療的MDS及AML患者的臨床療效。