徐子文，王俏，李洪鳳，鄭可欣，王晶

急性心肌梗死是全世界人類(lèi)死亡的主要原因，也是導(dǎo)致心律失常和慢性心力衰竭的常見(jiàn)原因。心肌梗死患者可出現(xiàn)血漿白細(xì)胞水平的波動(dòng)，這是急性期反應(yīng)的一部分，炎癥是其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵[1]。急性心肌梗死后，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，而循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)下降，導(dǎo)致血漿中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（NLR）升高[2]?；罨闹行粤＜?xì)胞侵入梗死區(qū)，釋放多炎癥種介質(zhì)，這會(huì)導(dǎo)致梗死面積增加，從而加重心肌缺血、組織損傷和斑塊損傷的程度[3]。相比之下，急性心肌梗死后血漿淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少繼發(fā)于細(xì)胞凋亡的增強(qiáng)，可能與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的預(yù)后較差有關(guān)[4]。迄今為止，大量研究集中在STEMI上，因?yàn)槠渌劳雎矢撸募∈芾鄯秶鷱V[5]。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一部分非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者仍處于高死亡風(fēng)險(xiǎn)中，且NSTEMI中的風(fēng)險(xiǎn)分層可能具有挑戰(zhàn)性。目前許多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分已經(jīng)被證明是有價(jià)值的，但是臨床醫(yī)生不愿意在實(shí)踐中應(yīng)用，因?yàn)檫@些評(píng)分的計(jì)算比較耗時(shí)。隨著對(duì)急性心肌梗死患者中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞機(jī)制作用的進(jìn)一步了解，NLR最近成為一種成本效益高的心血管疾病臨床轉(zhuǎn)歸的生物標(biāo)志物。NLR是一種容易獲得的持續(xù)性炎癥生物標(biāo)記物[6]。然而，僅嗜中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)死亡率的區(qū)分能力仍然有限制性的，雖然將變量的數(shù)量添加到復(fù)合評(píng)分系統(tǒng)中可最大程度地提高其可預(yù)測(cè)性，但降低了臨床使用的簡(jiǎn)單性。我們的研究目的是分析影響急性心肌梗死患者短期死亡率的獨(dú)立參數(shù)，包括臨床危險(xiǎn)因素，進(jìn)行中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率、外周血管疾病、年齡和血清肌酐（NPAC）評(píng)分，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月至2020年1月間于鐵嶺市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且診斷為急性心肌梗死的患者457例，其中男性299例，女性158例，平均年齡（67.07±9.94）歲；急性STEMI 203例，NSTEMI 254例。同時(shí)選取我院體檢正常的健康者400例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；年齡＞18歲；病史中存在典型的心絞痛癥狀和缺血性心電圖改變，ST段壓低≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；或者心肌梗死特征性心電圖改變，ST段為弓背向上型抬高，Q波寬而深，T波倒置，且肌鈣蛋白T（cTnT）升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、血液類(lèi)疾病、自身免疫類(lèi)疾病、慢性炎癥和急性感染類(lèi)患者；有肝臟疾病或者腎臟疾病史的患者；急性充血性心力衰竭的患者；既往行冠脈造影及支架植入術(shù)的患者。

1.2 方法 患者臨床資料詳細(xì)完整，包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和纖維蛋白原（FBG）、外周血管疾病、收縮壓、舒張壓、空腹血糖（FPG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR），收集患者住院的臨床結(jié)果，隨訪截止至2020年5月，隨訪以電話(huà)隨訪或入戶(hù)方式統(tǒng)計(jì)患者90 d生存率。NLR、外周血管疾病、年齡和血清?。∟PAC）評(píng)分[7]使用免費(fèi)軟件機(jī)器Scikit-learn構(gòu)建。Scikit learn是一個(gè)用于Python編程語(yǔ)言的免費(fèi)軟件機(jī)器學(xué)習(xí)庫(kù)，在輸入層輸入NLR、外周血管疾病、年齡≥65歲和血清肌酐中位數(shù)，代表NPAC的4個(gè)變量，啟動(dòng)函數(shù)控制每個(gè)神經(jīng)元輸出的振幅，并修改所有輸入，以便能夠捕捉所有輸入之間復(fù)雜的高階相互作用。輸出前采用常用的整流線性單元作為啟動(dòng)函數(shù)，使用sigmoid函數(shù)生成最終關(guān)聯(lián)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，對(duì)于符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例和百分比的形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)； Logistic回歸分析導(dǎo)致急性心肌梗死后生存率的影響因素，采用Kaplan-Meier方法對(duì)NPAC評(píng)分與生存率的進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者與對(duì)照組患者的臨床資料對(duì)比 457例患者為急性心肌梗死組，400例體檢無(wú)心肌梗死的患者為對(duì)照組，急性心肌梗死組中的收縮壓、舒張壓、FPG、CRP、LDL-C、TG和TC明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；急性心肌梗死組中的腦鈉肽（BNP）、肌酐（Cre）、cTnI明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、HDL-C、ALT和FBG無(wú)明顯差異（P＞0.05），表1。

2.2 NLR與臨床資料、臨床結(jié)局的關(guān)系 NLR按照中位數(shù)法進(jìn)行分組，以9.51為臨界值，分為NLR＜9.51組和NLR≥9.51組，兩組的年齡、STEMI、NSTEMI、NPAC評(píng)分、外周血管疾病和肌酐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NLR＜9.51和NLR≥9.51中的BMI、吸煙、高血壓、收縮壓、舒張壓、FPG、CRP、LDL-C、HDL-C、BNP、ALT、TG、cTnI、FBG和TC無(wú)明顯差異（P＞0.05），表2。在單變量分析中，NLR≥9.5與非住院死亡率（OR=3.455，95%CI：2.421～4.959，P＜0.001）、30 d死亡率（OR=2.749，95%CI：1.956～3.864，P＜0.001）和90 d死亡率（OR=3.186，95%CI：2.422～4.413，P＜0.001）相關(guān)。

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比

表2 NLR與臨床資料的相關(guān)性

2.3 Logistic回歸分析急性心肌梗死后生存率的影響因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲（OR=3.671，95%CI：2.623～5.164，P＜0.001）、外周血管疾?。∣R=3.042，95%CI：1.536～6.037，P=0.002）、高NLR（OR=2.725，95%CI：2.136～3.538，P＜0.001）、Cre（OR=2.974，95%CI：2.365～3.864，P＜0.001）、高NLR住院死亡率（OR=2.96，95%CI：2.26～3.89，P＜0.001）、30 d死亡率（OR=2.43，95%CI：1.86～3.17，P＜0.001）和90 d死亡率（OR=2.73，95%CI：2.12～3.51，P＜0.001）是急性心肌梗死后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 Logistic回歸分析急性心肌梗死后生存率的影響因素

2.4 NPAC評(píng)分與生存率的相關(guān)性 NPAC評(píng)分范圍1.65～6.25分，中位數(shù)為4分，Kaplan-Meier分析顯示NPAC評(píng)分≤4的患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11.83%，NPAC評(píng)分＞4的患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加36.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖1。

圖1 NPAC評(píng)分與累積生存率的相關(guān)分析

3 討論

目前臨床常用評(píng)估急性心肌梗死的評(píng)分主要有TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、GRACE評(píng)分及SAS評(píng)分等，另外還有一些明顯性的生物標(biāo)記物，如cTnI、BNP、CRP，尤其是cTnI是急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)患者預(yù)后和生存率的預(yù)測(cè)還存在一定的復(fù)雜性。我們驗(yàn)證了一種快速且易于使用的急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分層工具，對(duì)NSTEMI患者行經(jīng)皮冠脈介入治療的時(shí)機(jī)非常重要。NPAC評(píng)分不僅用于急性心肌梗死首次發(fā)作患者的短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還用于評(píng)估急性STEMI心血管不良事件發(fā)生率[8]。NPAC評(píng)分系統(tǒng)包括年齡、外周血管疾病、血清肌酐和NLR。當(dāng)NPAC評(píng)分應(yīng)用于所有結(jié)果測(cè)量時(shí)，90 d死亡率的準(zhǔn)確性最高[9]。此外，NPAC評(píng)分系統(tǒng)在STEMI和NSTEMI短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)分層中的準(zhǔn)確性應(yīng)用也較高，為臨床提供了有利參考。

由于心肌梗死預(yù)后的進(jìn)展是基于多個(gè)危險(xiǎn)因素之間潛在的相互作用，所以NPAC評(píng)分預(yù)測(cè)能有效改善患者生存能力。風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)分能夠使危險(xiǎn)性量化，評(píng)價(jià)患者預(yù)后，能更好的幫助醫(yī)生和患者選擇合理的治療方案，加強(qiáng)后期管理。目前TIMI評(píng)分和SYNTAX評(píng)分在急性心肌梗死方面應(yīng)用較為廣泛[10]。TIMI評(píng)分是一個(gè)復(fù)雜的預(yù)測(cè)方案，特別是在不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI患者的非特定終點(diǎn)，包括全因死亡，新發(fā)或復(fù)發(fā)性心肌梗死[11]。NPAC評(píng)分的計(jì)算通常需要在線計(jì)算器的幫助，這使得在急性臨床環(huán)境中很不方便。而NPAC評(píng)分涵蓋了NSTEMI和STEMI，且與TIMI中的分級(jí)評(píng)分法相比，簡(jiǎn)化了參數(shù)和二分法的結(jié)果評(píng)分。同樣適用GRACE評(píng)分，在沒(méi)有在線評(píng)分計(jì)算器的情況下，列線圖評(píng)分算法將使風(fēng)險(xiǎn)分層更加困難[12]。NPAC評(píng)分還涉及短期（90 d）全因死亡率，而GRACE評(píng)分更常用于出院后6個(gè)月至3年的死亡率預(yù)測(cè)[13]。其他評(píng)分系統(tǒng)，如syntax評(píng)分，已被證明可通過(guò)血管造影診斷結(jié)果預(yù)測(cè)長(zhǎng)期的臨床結(jié)果，并被發(fā)現(xiàn)與30 d死亡率相關(guān)[14]。Syntax是基于解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分[15]，已被證實(shí)是有效的臨床預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)[16]。Syntax評(píng)分是根據(jù)冠脈造影進(jìn)行評(píng)價(jià)的，但結(jié)果會(huì)因時(shí)段不同，影響結(jié)果的可靠性[17]。另外Syntax評(píng)分關(guān)注的是血管數(shù)量、部位、功能和復(fù)雜程度[18]。Syntax評(píng)分越高說(shuō)明治療難度較大，預(yù)后越差[19]。隨著對(duì)心肌梗死是由活化的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞繼發(fā)性細(xì)胞凋亡介導(dǎo)的炎癥過(guò)程的認(rèn)識(shí)加深，將反映的這些標(biāo)記物整合到現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)中至關(guān)重要。

NPAC評(píng)分系統(tǒng)在NSTEMI和STEMI中具有較高的區(qū)分能力，利于高?；颊叩淖R(shí)別[20]。作為一種復(fù)合生物標(biāo)記物，它可以解釋免疫系統(tǒng)中兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)但又不同的分支，許多研究已檢測(cè)了NLR與心肌梗死患者不良結(jié)局間的關(guān)系，證明了NLR在預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后方面具有優(yōu)越的能力。由于cTnI與炎癥嚴(yán)重程度和心肌損傷呈正相關(guān)，是急性心肌梗死時(shí)的最大炎癥反應(yīng)[21]，因此評(píng)估NLR在臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單。與一般NLR相比，NLR＞9.51是一個(gè)更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)，表明在NPAC評(píng)分較高時(shí)可靠性提高，符合現(xiàn)有研究。

綜合上述，NPAC評(píng)分將為急性心肌梗死后90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)提供一種簡(jiǎn)便、快速的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，有助于早期確定高危人群，特別是那些需盡早安排經(jīng)皮冠脈介入治療的NSTEMI患者，未來(lái)需行前瞻性研究，評(píng)估該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床管理指導(dǎo)的效用。