潘 柯，徐海粟，李 芝，孫浩亮，魏 磊

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029

主動脈瓣置換術(shù)是心臟外科治療主動脈瓣疾病的常規(guī)手術(shù)，傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)的創(chuàng)傷大、對心肺功能影響大、術(shù)后恢復(fù)慢，因此，從20 世紀90 年代開始，越來越多的外科醫(yī)生開始選擇微創(chuàng)小切口手術(shù)［1］。經(jīng)胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，近年來被眾多心外科醫(yī)生采用［2］。然而有研究表明，較小的切口會導致暴露不充分，提高手術(shù)的難度和危險性，增加手術(shù)時間，影響手術(shù)的臨床效果［3］。本研究旨在回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院從2018 年6 月—2019 年10 月開展的42 例經(jīng)胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)患者資料，與同期行傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)患者115 例進行臨床效果對比，觀察、比較兩種手術(shù)方法的臨床效果。

1 對象和方法

1.1 對象

2018 年6 月—2019 年10 月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科接受主動脈瓣置換術(shù)的157 例患者，其中42 例患者行胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)（觀察組），男27例，女15例；115例行傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)（對照組），男72 例，女43 例。兩組的納入標準均為不合并二尖瓣、三尖瓣的單純主動脈瓣疾病，竇性心律，既往無胸部手術(shù)病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

觀察組：于胸骨切跡下約2指，沿胸骨中線切開長約8 cm的皮膚切口，然后用胸骨鋸從胸骨上窩向下鋸至第4肋間，再橫向以“J”形鋸開胸骨。建立體外循環(huán)，于升主動脈心包折返處插入動脈管，右心房插入腔房管，右上肺靜脈插入左心引流管。為了防止空氣栓塞，手術(shù)區(qū)域不斷注入CO2。溫度降至中低溫（32 ℃），阻斷升主動脈，切開主動脈，于左右冠脈開口灌注心肌停搏液，行主動脈瓣置換術(shù)。對照組：于胸骨切跡下約2指，沿胸骨中線切開長20～25 cm 的皮膚切口，然后用胸骨鋸將胸骨沿縱行全部鋸開。體外循環(huán)建立過程和主動脈瓣置換過程與觀察組相似。

1.2.2 觀察指標

對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、圍術(shù)期輸血情況、術(shù)后拔除氣管插管時間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后總引流量、術(shù)后拔除所有引流管時間、術(shù)后復(fù)查二維超聲心動圖中的數(shù)據(jù)、住院費用、術(shù)后出院時間的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，統(tǒng)計學方法采用兩組比較t檢驗；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，統(tǒng)計學方法采用曼-惠特尼U檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示，統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具體情況見表1。

表1 兩組患者的基本資料

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 術(shù)中時間

兩組患者均無術(shù)中死亡，兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中時間比較（）

表2 兩組患者術(shù)中時間比較（）

2.2.2 輸血情況

觀察組圍術(shù)期輸注血制品的患者數(shù)量較對照組略有減少，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

兩組輸注血制品的患者中，觀察組患者輸注懸浮紅細胞和新鮮冰凍血漿量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在輸注單采血小板和冷沉淀方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

2.3 術(shù)后情況

兩組患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房治療，在術(shù)后總引流量、引流管拔除時間、住院費用的比較上，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），患者術(shù)后引流量明顯減少，引流管拔除時間明顯縮短。而在術(shù)后拔除氣管插管時間、二維超聲心動圖數(shù)據(jù)、術(shù)后住院天數(shù)方面，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

表3 兩組輸注血制品患者例數(shù)比較［n（%）］

表4 兩組輸血量比較（U，）

表4 兩組輸血量比較（U，）

3 討論

1953 年，美國喬治敦大學的Hufnagel 醫(yī)生將球籠瓣植入患者降主動脈中以治療主動脈瓣關(guān)閉不全，被公認為世界首例主動脈瓣置換手術(shù)［4］，發(fā)展至今，傳統(tǒng)胸骨正中切口主動脈瓣置換術(shù)已成為心臟外科的常規(guī)手術(shù)，由于其視野暴露充分、術(shù)中操作空間大，是大多數(shù)心臟外科醫(yī)生的首選，但其也有破壞胸骨完整性、皮膚切口過長等缺點。隨著人們生活水平的提高，對術(shù)后切口美觀的要求也越來越高，20世紀末，各種微創(chuàng)化主動脈瓣置換術(shù)應(yīng)運而生［5］。

表5 兩組術(shù)后情況比較

目前微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)主要經(jīng)胸骨上段小切口或經(jīng)胸骨右側(cè)小切口進行［6］。右側(cè)小切口手術(shù)需要外周體外循環(huán)插管，并進行單肺通氣，雖然一些文獻報道，與傳統(tǒng)正中切口相比，胸骨右側(cè)小切口患者拔除氣管插管更早、術(shù)后住院時間更短［7］，但也有文獻報道，胸骨右側(cè)小切口較胸骨上段小切口術(shù)中轉(zhuǎn)正中開胸更多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，尤其是外周插管造成的腹股溝相關(guān)并發(fā)癥［8］，甚至還有一些文獻報道右側(cè)小切口可能會增加患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率［9］。其原因可能是雖然右側(cè)切口保護了胸骨，但是從側(cè)面切口進胸，視野暴露困難，無法觀察到主動脈全貌，手術(shù)操作難度增大，導致手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)風險。而且小切口手術(shù)體外循環(huán)時心臟降溫效果差，心肌保護效果可能會下降，同時右側(cè)小切口手術(shù)需要單肺通氣，長時間的手術(shù)進一步加重了患者心肺負擔，造成了右側(cè)小切口手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)正中開胸率更高。而且現(xiàn)在已有文獻報道外周股靜脈體外循環(huán)插管轉(zhuǎn)流會增加患者死亡率［10］，而右側(cè)小切口手術(shù)必須行外周插管，可能會增加患者的手術(shù)風險。但是胸骨上段小切口從正中進胸，相較于右側(cè)切口，手術(shù)視野的暴露更加充分，使外科醫(yī)生能夠觀察到主動脈的全貌，一定程度上可以降低手術(shù)操作的難度，縮短手術(shù)時間。而且胸骨上段小切口不需要進行單肺通氣，對患者心肺功能的要求更低，尤其是對有肺部疾病的患者，可以更好地保護患者的心肺功能。同時其手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)的相似度更大，學習難度低于右側(cè)小切口手術(shù)，也可以說明上段小切口手術(shù)在達到微創(chuàng)的同時更加安全，年輕醫(yī)生的學習難度更低，也更加容易在醫(yī)院開展。

雖然經(jīng)胸骨上段小切口手術(shù)極大地縮短了皮膚切口長度，得到了患者的青睞，但是國內(nèi)外的一些研究顯示，上段小切口手術(shù)視野難以暴露、手術(shù)操作難度加大，會延長手術(shù)時間、增加手術(shù)風險，術(shù)后臨床效果得不到保證［11］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)并沒有明顯延長手術(shù)時間，且術(shù)后復(fù)查心超顯示，其臨床效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當。

與此同時，也有很多研究顯示，微創(chuàng)小切口手術(shù)不僅不會延長手術(shù)時間，降低手術(shù)安全性，而且可以維持胸壁完整性，縮短患者氣管插管拔除時間，保護患者心肺功能［12］。對此，本研究顯示雖然小切口手術(shù)可縮小切口長度，減少術(shù)后引流量及輸血量，加快拔除引流管速度，減少患者住院費用，然而并未在拔除氣管插管時間、心肺功能保護、術(shù)后恢復(fù)出院時間上顯示出明顯優(yōu)勢。說明影響患者心肺功能、術(shù)后恢復(fù)的原因可能是多方面的，單純保護胸骨的完整性并不能達到縮短拔除氣管插管時間、加快術(shù)后康復(fù)的目的。盡管如此，保證胸廓完整性可以一定程度減少患者疼痛感、改善患者主觀不良感受，降低術(shù)后胸骨感染和愈合不佳的發(fā)生率，縮小皮膚切口也有利于患者的心理健康［13］。而且越來越多的文獻報道，輸血不利于心臟手術(shù)患者的遠期預(yù)后［14］，因此小切口手術(shù)在減少引流量和輸血量上的優(yōu)勢不可忽視。

本研究的局限性主要在于僅回顧性分析單中心的患者資料，且缺乏長期隨訪結(jié)果。后期還需要進行大規(guī)模的多中心前瞻性分析，并進行長期隨訪，繼續(xù)研究、完善胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)，不斷提高臨床治療質(zhì)量。