鄭亞國(guó)，謝渡江，陳 亮，田乃亮，林 松

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210008

室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.2%～2.0%。VSR 預(yù)后極差，國(guó)外報(bào)道的保守治療及外科手術(shù)治療30 d死亡率分別為94%和47%［1］，因此國(guó)外指南建議行急診外科手術(shù)［2-3］。但因心肌梗死早期壞死心肌與正常心肌邊界不清楚，壞死組織脆軟，早期手術(shù)病死率高，國(guó)內(nèi)尚未對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)達(dá)成共識(shí)，一般建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者宜推遲3～4 周后手術(shù)，但等待手術(shù)的過程中死亡風(fēng)險(xiǎn)高［4-5］。另外，外科修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷較大，死亡率較高，很大一部分患者不能耐受手術(shù)。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入封堵術(shù)成為這部分患者的新選擇［6］。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院2011年12月—2020年2 月確診的50 例VSR 患者，其中16 例行介入封堵術(shù)，分析一般臨床資料、住院相關(guān)檢查、治療及院內(nèi)死亡率，為VSR的診斷和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧分析2011 年12 月—2020 年2 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科確診的急性ST 段抬高型AMI 共5 471 例，其中合并VSR 患者50 例（占0.91%）。根據(jù)2019年我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［4］，AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心臟生物標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有1 次數(shù)值高于正常上限，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①急性心肌缺血癥狀；②新的缺血心電圖改變；③新發(fā)病理性Q 波；④新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。VSR 均由超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)室間隔回聲連續(xù)性中斷、有左向右分流而確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

收集50 例患者基本信息、冠心病危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙）、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐及尿酸）、胸痛發(fā)作至就診時(shí)間、AMI 后急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓情況、Killip 分級(jí)、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果（左心室腔大小、射血分?jǐn)?shù)、室間隔穿孔直徑及是否合并室壁瘤）及治療方案。另外還收集AMI發(fā)作至穿孔封堵或修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間、患者住院天數(shù)及住院期間是否發(fā)生死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（率）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；通過單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)入Logistic 回歸分析（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床資料

50例AMI合并VSR的患者中，男18例，女32例，年齡（71±8）歲（54～87 歲），臨床表現(xiàn)為急性前壁心肌梗死40 例（80.0%），急性下壁心肌梗死10 例（20.0%）。多數(shù)患者合并心血管危險(xiǎn)因素，包括吸煙15例（30.0%），高血壓34例（68.0%），糖尿病20例（40.0%），高脂血癥9例（18.0%）?；颊逜MI發(fā)作到就診時(shí)間為［6.0（2.0，8.8）］d，其中7例患者接收急診PCI術(shù)。50例患者入院時(shí)的動(dòng)脈壓（85.9±12.5）mmHg，心率（98.7±17.5）次/min，16 例（32.0%）患者入院時(shí)的心功能分級(jí)為Killip Ⅲ級(jí)，18例（36.0%）患者入院時(shí)的心功能分級(jí)為Killip Ⅳ級(jí)。43例患者收集到超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，7例患者超聲測(cè)量具體數(shù)值遺失，平均左心室舒張末內(nèi)徑（53.1±7.8）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（45.8±11.2）%，VSR 直徑（11.7±5.3）mm，26 例（52.0%）患者穿孔部位為心尖段，20例（60.0%）患者合并室壁瘤。

2.2 治療及院內(nèi)死亡

本研究29 例（58.0%）接受內(nèi)科保守治療，21 例（42.0%）接受手術(shù)治療，其中16 例接受室間隔穿孔封堵術(shù)，5例接受外科室間隔修補(bǔ)術(shù)。5例外科修補(bǔ)術(shù)中，1 例同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，2 例同時(shí)行室壁瘤切除術(shù)。AMI發(fā)作到手術(shù)治療時(shí)間為（18.4±7.4）d（6～38 d）。50 例患者中35 例（70.0%）應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。

50例患者平均住院時(shí)間［13.0（4.0，22.8）］d，其中32例患者（64.0%）院內(nèi)死亡，18 例患者院內(nèi)存活并好轉(zhuǎn)出院。內(nèi)科保守治療組29 例，其中25 例（86.2%）死亡，手術(shù)治療組21 例，其中7 例（33.3%）死亡。

2.3 室間隔穿孔介入封堵及外科修補(bǔ)手術(shù)患者比較

室間隔穿孔介入封堵及外科修補(bǔ)手術(shù)患者的臨床資料比較見表1，兩組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16 例進(jìn)行室間隔穿孔封堵患者中，7 例穿孔位置為心尖段，缺損直徑［12.0（7.5，16.0）］mm；6例穿孔位置為中間段，缺損直徑（13.0±4.3）mm；3例穿孔位置為基底段，缺損直徑［10.0（7.5，18.5）］mm。15例介入封堵成功，1例術(shù)中封堵器致心臟破裂死亡，其穿孔部位為心尖段，穿孔直徑為27 mm。另外4 例術(shù)后死于休克及多臟器功能衰竭。5例患者外科修補(bǔ)手術(shù)均成功，2例術(shù)后死于多臟器功能衰竭。

2.4 院內(nèi)死亡及存活組臨床資料比較

根據(jù)50例患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡，分為院內(nèi)死亡組（n=32）和院內(nèi)存活組（n=18）。與院內(nèi)存活組比較（表2），院內(nèi)死亡組患者年齡較大（P=0.007），Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例更高（P=0.041），平均動(dòng)脈壓力更低（P=0.001），白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高（P＜0.001），血肌酐更高（P=0.002）及尿酸更高（P=0.008）。另外，院內(nèi)死亡患者接收保守治療的比例更高（P＜0.001），住院時(shí)間縮短更為明顯（P＜0.001，表2）。

單因素Logistic 回歸分析（表3）顯示，年齡、Killip分級(jí)、平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、尿酸、保守治療及住院時(shí)間與院內(nèi)死亡相關(guān)。進(jìn)一步納入這些因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=1.619，95%CI：1.194～2.196，P=0.002）及保守治療（OR=12.842，95%CI：2.012～81.982，P=0.007）為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

3 討論

VSR 是AMI 后致死性機(jī)械并發(fā)癥。Goldsweig等［7］分析了美國(guó)1999—2014 年AMI 合并VSR 的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)由于再灌注技術(shù)的普及，VSR 的發(fā)生率由0.197%降低至0.115%，但患者死亡率并沒有明顯降低，其中30 d 死亡率為60.2%，1 年病死率68.5%。Crenshaw 等［1］報(bào)道了84例VSR 患者，占總AMI 患者的比例為0.2%，VSR 患者30 d死亡率為73.8%，1年死亡率77.5%。本研究中，50例VSR患者中32例院內(nèi)死亡，死亡率為64.0%，其中保守治療患者院內(nèi)死亡率為86.2%，手術(shù)治療患者院內(nèi)死亡率為33.3%。本研究中，僅僅只有7 例（14.0%）患者接受急診PCI術(shù)開通罪犯血管，絕大多數(shù)患者都錯(cuò)過了再灌注治療的最佳時(shí)間。國(guó)內(nèi)倪宇晴等［8］分析了湖南省5家醫(yī)院96例VSR患者，發(fā)現(xiàn)接收再灌注治療的比例只有25.0%，早期死亡率（定義小于14 d）為52.1%。阜外醫(yī)院胡小瑩等［5］分析了70例VSR患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)接受再灌注治療的比例為26.0%，30 d 死亡率為55.7%，1 年死亡率為64.3%。因此，VSR 的預(yù)后極差，及時(shí)血運(yùn)重建是減少VSR發(fā)生的關(guān)鍵。

表1 室間隔穿孔介入封堵及外科修補(bǔ)手術(shù)患者的臨床資料比較

VSR 的危險(xiǎn)因素包括女性、高齡、前壁心肌梗死、既往無心絞痛及心肌梗死病史等［1］。本研究中VSR 患者多為女性（64%），平均年齡達(dá)71.3歲，前壁心肌梗死占80%，這些臨床特點(diǎn)均與國(guó)外報(bào)道一致。Crenshaw 等［1］研究發(fā)現(xiàn)，高齡、不合并室壁瘤、前壁心肌梗死為AMI 合并VSR 的院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素。Poulsen等［9］研究發(fā)現(xiàn)，VSR患者30 d、1年及5年死亡率分別為62%、72%和95%，年齡、心力衰竭及高血壓是VSR 死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及保守治療為AMI 合并VSR 的院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素。院內(nèi)死亡患者年齡明顯高于院內(nèi)存活患者，但年齡并不是院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能是由于樣本量相對(duì)較少所致。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志與心血管疾病有密切關(guān)系。既往很多研究表明［10-12］，AMI 時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與不良預(yù)后相關(guān)，包括增加心肌梗死面積、心力衰竭發(fā)生率、短期或長(zhǎng)期死亡率。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加影響AMI 發(fā)生和預(yù)后的機(jī)制尚未完全明確，目前通常認(rèn)為包括兩個(gè)方面：①大量白細(xì)胞阻塞毛細(xì)血管引起微血管的“無血流”現(xiàn)象，使梗死擴(kuò)展；②與白細(xì)胞組織因子表達(dá)增加所介導(dǎo)的高凝狀態(tài)有關(guān)。

表2 AMI合并VSR患者院內(nèi)死亡組和院內(nèi)存活組臨床資料比較

本研究中，VSR 的內(nèi)科保守治療效果仍不佳，院內(nèi)死亡率86.2%，手術(shù)治療的院內(nèi)死亡率33.3%。手術(shù)治療明顯改善VSR患者預(yù)后，其中絕大多數(shù)患者接收介入室間隔穿孔封堵術(shù)。Zhu 等［6］對(duì)35 例AMI合并VSR患者進(jìn)行介入封堵術(shù)，其中13例患者處于AMI 2 周內(nèi)，91.4%的患者封堵成功，院內(nèi)死亡率為14.3%。Calvert等［13］回顧性分析了53例接收介入封堵的VSR患者，其中19%的患者為外科修補(bǔ)術(shù)后殘余分流，89%的患者封堵成功，術(shù)中并發(fā)癥包括術(shù)中死亡及急診外科手術(shù)，分別為3.8%的和7.5%，最終52%的患者成功出院。介入封堵術(shù)已成為一個(gè)替代外科手術(shù)的有效治療手段，但手術(shù)治療的時(shí)機(jī)仍有待商榷。在心肌梗死急性期，壞死組織水腫、易碎，穿孔周圍心肌無法形成瘢痕，早期手術(shù)難度大，容易擴(kuò)大穿孔及術(shù)后出現(xiàn)殘余漏可能；慢性期VSR 部位心肌水腫消失、纖維化形成，但絕大多數(shù)患者因病情惡化、死亡，失去了介入封堵機(jī)會(huì)。研究報(bào)道，急性期（VSR≤2周）和慢性期（VSR＞2 周）封堵病死率分別為66%［14］及14.3%［6］，因此臨床上介入封堵術(shù)多推薦在VSR 后＞2 周進(jìn)行。本研究中，16 例介入封堵患者心梗發(fā)作到手術(shù)治療平均時(shí)間為19 d（9～30 d），5 例患者死亡，院內(nèi)死亡率為31.3%。封堵治療相對(duì)安全有效，顯著減少左右心室分流，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善臨床癥狀及降低死亡率的目的。但是由于VSR 的位置決定了該方法的使用受限，只有部分患者可以依靠介入方法成功治療；另外，術(shù)后封堵器移位及殘余分流的發(fā)生也一定程度限制了其臨床應(yīng)用。

表3 單因素和多因素Logistic回歸分析院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

目前VSR 治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是外科手術(shù)。外科手術(shù)可能為AMI 合并VSR 伴心源性休克的患者提供生存機(jī)會(huì)，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍無定論。一般對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者宜早期手術(shù)；而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者宜推遲3～4 周后手術(shù)，但等待手術(shù)的過程中死亡風(fēng)險(xiǎn)高，約55.7%的患者在手術(shù)等待過程中死亡［5］。由于VSR 都暴露在剪切力下，且巨噬細(xì)胞在持續(xù)清除壞死組織，穿孔部位可能無征兆地?cái)U(kuò)大，以至于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有正常左心室功能的患者會(huì)突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化，故絕大多數(shù)患者依靠單純藥物治療很難維持到VSR 后2 周及以上。因此，血流動(dòng)力學(xué)支持對(duì)這類患者尤為重要。本研究中，70%的患者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）治療，但保守治療組絕大多數(shù)患者仍然在2 周內(nèi)死亡。這一方面是由于IABP本身循環(huán)支持的強(qiáng)度有限，另一方面長(zhǎng)期使用IABP的并發(fā)癥，包括肺部感染、血小板減低、溶血及動(dòng)脈栓塞，往往導(dǎo)致患者死亡。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能迅速改善心源性休克患者血流動(dòng)力學(xué)［15］。Rob等［16］研究報(bào)道AMI 合并VSR 患者早期使用ECMO 可逆轉(zhuǎn)頑固性心源性休克。但這些限于個(gè)案報(bào)道，仍需要進(jìn)一步研究探討ECMO對(duì)死亡率的影響。

本研究有很多局限性。首先，單中心小樣本回顧性研究，患者入選存在一定偏倚；其次，研究年限跨度較大，部分臨床數(shù)據(jù)缺失，尤其術(shù)前術(shù)后超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)的缺失；此外，由于病死率較高，未對(duì)存活患者進(jìn)行長(zhǎng)期臨床隨訪，缺乏患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

總之，VSR 是AMI 患者嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥，預(yù)后較差。手術(shù)治療安全有效，可以明顯降低VSR患者院內(nèi)死亡率，但仍需進(jìn)一步的大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。