劉露，苗豐，趙志峰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，沈陽 110032）

異位胰腺是在正常胰腺解剖部位以外生長的、與正常胰腺組織無解剖和血管關(guān)系的獨(dú)立胰腺組織，擁有獨(dú)立的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，屬于先天性畸形［1］。通常在內(nèi)鏡下病理檢查難以確診，大部分無需手術(shù)。已有研究［2］證明，超聲內(nèi)鏡對黏膜下腫瘤具有高敏感性。本研究回顧性分析了我科應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡分型并診斷為異位胰腺的患者236例，分析了異位胰腺內(nèi)鏡和微探頭超聲內(nèi)鏡的臨床特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年7月至2019年5月，我科采用微探頭超聲內(nèi)鏡診斷236例異位胰腺患者。詳細(xì)告知所有患者操作說明和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，所有患者均簽署知情同意書。記錄病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病變位置、病變數(shù)量、是否存在臍樣開口、超聲內(nèi)鏡特征（包括位置、形狀、最大直徑、超聲波起源、回聲、邊界的清晰度、腺管樣結(jié)構(gòu)、是否存在囊樣結(jié)構(gòu)）。

1.2 診斷方法

咽部麻醉后行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起時(shí)留取圖像，記錄病變大小、位置、表面形態(tài)信息。之后行微探頭超聲內(nèi)鏡檢查。將胃鏡進(jìn)鏡至黏膜隆起處，送入微探頭超聲內(nèi)鏡，抽空胃內(nèi)氣體后注入生理鹽水，充滿病變周圍腔隙。逐步退鏡至病變處，適當(dāng)負(fù)壓吸引后超聲檢查病變。清晰顯示病變后，采集圖像，分析病變層次、大小、范圍以及病變形態(tài)結(jié)構(gòu)。獲得充分圖像信息后退鏡，結(jié)束檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和內(nèi)鏡下表現(xiàn)

236例患者中，男117例，女119例，男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者年齡14～86 歲，平均（48.54±15.50）歲。病變大小0.3～4.0 cm，平均（1.15±0.59）cm。術(shù)前病史主要為上腹部不適感，無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。

異位胰腺位于胃竇198例（83.9%），胃體6例（2.5%），竇體交界3例（3%），十二指腸26例（11%），胃-十二指腸同時(shí)出現(xiàn)異位胰腺3例（1.3%），胃竇或十二指腸同時(shí)出現(xiàn)2處異位胰腺3例（1.3%）。198例胃竇病變中，胃竇大彎51例（25.8%），胃竇后壁54例（27.3%），胃竇前壁28例（14.1%），胃竇小彎5例（2.5%），幽門4例（2.0%），幽門前區(qū)17例（8.6%），39例病變未統(tǒng)計(jì)到具體病變分區(qū)。26例十二指腸病變中，球部24例，降部2例。

胃鏡下可觀察到臍樣開口67例（28.4%），169例（71.6%）未觀察到確切開口。見圖1。

圖1 胃竇大彎黏膜下隆起，表面見開口

2.2 異位胰腺微探頭超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)和分型

超聲內(nèi)鏡下可觀察到內(nèi)部腺管樣回聲122例（51.7%），內(nèi)部無腺管樣回聲114例（48.3%）。觀察到內(nèi)部囊樣結(jié)構(gòu)（囊實(shí)混合、囊樣擴(kuò)張等）17例（7.2%），未觀察到囊樣結(jié)構(gòu)219例（92.8%）。

根據(jù)超聲內(nèi)鏡下觀察到的病變起源，將異位胰腺超聲下表現(xiàn)分為4型：（1）單純黏膜下型111例（47.0%），局限于黏膜下有異位胰腺腺管；（2）黏膜下和黏膜層混合型31例（13.1%），腺管黏膜下分層不清，可以與黏膜層密切相接；（3）黏膜下和固有肌層混合型82例（34.7%）；（4）完全混合型12例（5.1%）。見圖2。

圖2 異位胰腺微探頭超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)和分型

不同部位的異位胰腺在超聲內(nèi)鏡下的分型比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=35.013，P＜ 0.001）。位于胃竇的異位胰腺中，單純黏膜下型占51.5%（102/198），黏膜下和黏膜層混合型占11.6%（23/198），黏膜下和固有肌層混合型占33.8%（67/198），完全混合型占3.0%（6/198），4個(gè)分型比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=114.283,P＜0.001）。位于十二指腸的異位胰腺中，各個(gè)分型比例相當(dāng)（P＞ 0.05）。

3 討論

胃腸道中最常見的異位組織類型是胰腺，患者年齡多為30～50歲，男性居多［3］。異位胰腺可發(fā)生在消化道任何部位，胃竇的異位胰腺約85%～95%位于胃竇后壁或胃竇前壁，近大彎側(cè)較多見［4］。異位胰腺患者多無癥狀，但可出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎性腫塊［5］、潰瘍、出血和梗阻［1］，可伴有急性和慢性胰腺炎［6］。因此，臨床上有必要對異位胰腺早期發(fā)現(xiàn)、定期隨訪。

本研究的236例患者中，男女比例無差別，病變大小0.3～4.0 cm，平均（1.15±0.59）cm。本研究中異位胰腺內(nèi)鏡下表現(xiàn)：好發(fā)于胃竇（83.9%），其次為十二指腸（11%），少數(shù)同時(shí)出現(xiàn)2處病變；胃竇異位胰腺多位于后壁（27.3%）、大彎側(cè)（25.8%）。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。十二指腸異位胰腺好發(fā)于球部，少見于降部。有研究［7］報(bào)道，十二指腸乳頭病變術(shù)后提示為異位胰腺。內(nèi)鏡下28.4%的異位胰腺可觀察到臍樣開口。

通過超聲內(nèi)鏡鑒別黏膜下腫瘤，術(shù)前準(zhǔn)確評估十分重要。超聲內(nèi)鏡下異位胰腺表現(xiàn)為邊界模糊、腺管樣結(jié)構(gòu)、低回聲或混雜回聲、可異位多層黏膜組織［8］。本研究中，超聲下可觀察到內(nèi)部腺管51.7%，囊樣結(jié)構(gòu)7.2%。根據(jù)病變起源，有研究［8］將異位胰腺分為淺型和深型，本研究將異位胰腺超聲下表現(xiàn)分為4型：單純黏膜下型、黏膜下和黏膜層混合型、黏膜下和固有肌層混合型、完全混合型。

異位胰腺出現(xiàn)惡變的病例極其罕見［9］，可惡變?yōu)閷?dǎo)管腺癌［10］。筆者也在臨床中發(fā)現(xiàn)部分異位胰腺合并間質(zhì)瘤的病例。異位胰腺臨床上多不做處置，而對于有癥狀者、腫物增長迅速者或需要明確診斷者建議治療。治療方法有內(nèi)鏡下切除、外科手術(shù)［11］。使用超聲內(nèi)鏡下分型，有助于鑒別診斷、決定是否需內(nèi)鏡下手術(shù)治療以及選擇何種方法進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。單純黏膜下型、黏膜下和黏膜層混合型可以內(nèi)鏡下切除；黏膜下和固有肌層混合型內(nèi)鏡下切除難度稍大；完全混合型手術(shù)難度大，需要全層切除。

異位胰腺好發(fā)于胃竇，其中以單純黏膜下型為主，其次為黏膜下和固有肌層混合型。十二指腸異位胰腺病例不多，4個(gè)分型比例相當(dāng)，因此這種分型是否適用于十二指腸異位胰腺有待后續(xù)研究。這種異位胰腺分型更適用于胃部異位胰腺。通過內(nèi)鏡觀察和微探頭超聲內(nèi)鏡分型，有助于臨床醫(yī)生對異位胰腺做出診斷，指導(dǎo)患者的治療和隨訪。