鄭朋超，王學(xué)梅，許東陽，桑亮

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽 110001）

肝纖維化是各種發(fā)病因素導(dǎo)致肝損害后的一種組織修復(fù)反應(yīng)，在修復(fù)過程中細胞外基質(zhì)異常增多或過多沉積的過程［1］，同時也是發(fā)展為肝硬化和肝癌的病理過程。研究［2］表明，肝纖維化是可逆的過程。因此，肝纖維化的早期診斷至關(guān)重要。目前，肝組織活檢是肝纖維化診斷的金標(biāo)準，但其具有創(chuàng)傷性和可重復(fù)性差的特點。因此，血清學(xué)指標(biāo)和肝臟彈性成像等無創(chuàng)檢查手段在肝纖維化診斷中的應(yīng)用逐漸增多。本研究旨在評價肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)和實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）楊氏模量在肝纖維化分期中的預(yù)測價值，同時建立能夠預(yù)測肝纖維化分期的無創(chuàng)模型。

1 材料與方法

1.1 一般資料

篩選2015年1月至2019年7月于我院行肝臟組織穿刺活檢且具備完整臨床檢查和實驗室檢查指標(biāo)的患者113例，其中，男66例，女57例，年齡19～74歲，平均年齡（41.39±11.71）歲。所有患者均行超聲引導(dǎo)下肝臟組織穿刺活檢且具有明確的病理分期，排除血清學(xué)指標(biāo)不完整、肝腫瘤以及肝、腎、腦功能不全的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下肝臟組織穿刺活檢：肝臟組織標(biāo)本＞1.0 cm，其中需包括＞5個匯管區(qū)組織，用10%中性甲醛溶液固定標(biāo)本，做石蠟切片，行網(wǎng)狀纖維和Masson染色。由病理科醫(yī)生按照國際Scheuer系統(tǒng)標(biāo)準［3］進行評估，將肝纖維化程度分為5期（S0～S4期）。

1.2.2 實驗室檢查指標(biāo)：觀察白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelets，PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransferase，γ-GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，T-BIL）、白蛋白（albumin，Alb）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血清凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、血清凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）、楊氏模量13項指標(biāo)。以上實驗室檢查均于肝臟組織穿刺活檢前1周前進行。

1.2.3 肝臟SWE檢查：于肝臟組織穿刺活檢1個月余前進行SWE。使用法國聲科公司的Supersonic Imagine AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀頻率1～6 MHz的凸陣探頭。囑患者空腹?fàn)顟B(tài)下，將雙上肢置于頭頂，于右肋間選擇右前葉切面，探測深度3～5 cm，避開粗大肝內(nèi)膽管和血管，在平靜呼吸狀態(tài)下切換SWE模式，待彈性圖像穩(wěn)定3～5 s后凍結(jié)圖像。啟動Q-Box測量肝臟組織，直徑10 mm，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，非正態(tài)分布計量資料用M（P25～P75）表示，采用秩和檢驗進行比較。組間比較采用單因素方差分析，預(yù)測肝纖維化程度采用有序多因素logistic分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化分期患者無創(chuàng)評估指標(biāo)的單因素方差分析

根據(jù)肝臟組織穿刺活檢的病理結(jié)果，將肝纖維化分為S0～S4期，其中S0期21例，S1期43例，S2期27例，S3期14例，S4期8例。單因素方差分析結(jié)果顯示，不同肝纖維化分期比較，PLT、ALT、AST、γ-GGT、ALP、T-BIL、PT、PTA、楊氏模量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），WBC、Hb、Alb、APTT的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），且隨著肝纖維化分期的增高，Hb、ALT、AST、γ-GGT、楊氏模量呈上升趨勢，而PLT呈下降趨勢。見表1，圖1～圖3。

2.2 不同肝纖維化分期患者無創(chuàng)評估指標(biāo)的有序logistic回歸分析結(jié)果

將上述結(jié)果引入有序logistic回歸中（引入標(biāo)準P＜ 0.05），最終篩選出進入模型的獨立危險預(yù)測指標(biāo)為PLT、γ-GGT和楊氏模量，見表2。建立的回歸模型為LogitP=2.329-0.012×PLT+0.018×γ-GGT+0.128×楊氏模量。

3 結(jié)論

肝纖維化過程是肝細胞發(fā)生炎癥和受到壞死刺激進而發(fā)生創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致以肝原纖維為主的細胞外基質(zhì)增生或降解不足，進而纖維組織過度沉積，破壞肝臟組織正常結(jié)構(gòu)［1］。目前研究［2］結(jié)果表明，早期肝纖維化經(jīng)過有效治療可以逆轉(zhuǎn)，肝臟組織穿刺活檢具有創(chuàng)傷性，不宜實時監(jiān)測肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展過程。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，肝纖維化無創(chuàng)評估技術(shù)逐漸用于臨床中，主要是通過肝纖維化患者血清學(xué)檢查指標(biāo)和無創(chuàng)診斷技術(shù)指標(biāo)重新組合，進而構(gòu)建模型［4］。近年來，肝纖維化無創(chuàng)診斷模型成為研究熱點，但其診斷的準確性仍存在爭議。

研究［5］結(jié)果表明，血清學(xué)指標(biāo)PLT、ALP、Alb在診斷肝纖維化分期中具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），PLT隨著肝纖維化分期的增加而逐漸降低，且在不同肝纖維化分期間存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明PLT是肝纖維化的一個獨立危險因素。既往研究結(jié)果表明，50%～90%的PLT滯留于肝纖維化患者的脾臟中，進而導(dǎo)致外周血PLT數(shù)量減少。此外，研究結(jié)果還表明，PLT與肝纖維化患者的骨髓抑制、PLT消耗以及促PLT生成素合成減少有關(guān)。ALT、AST、γ-GGT隨著肝纖維化分期的增加而增加，且在不同肝纖維化分期間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），即隨著肝纖維化程度的進展，肝臟對ALT、AST、γ-GGT的清除功能降低［6］。目前，人們對ALT和AST對肝纖維化的影響仍存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，凝血指標(biāo)PT、PTA在不同肝纖維化分期中也存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），且S4期PTA水平較S0～S3期水平明顯降低，PTA是評估肝臟合成功能的指標(biāo)，其水平降低，可以加速Ⅳ型膠原的沉積，過速沉積可以加速肝竇毛細血管化、肝竇組織結(jié)構(gòu)及肝臟內(nèi)部血流改變，進而導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生病變［7］。目前，SWE已經(jīng)逐漸成為檢測肝臟組織彈性變化的全新無創(chuàng)技術(shù)，組織彈性的大小用楊氏模量表示，組織越硬，楊氏模量越大［8］。本研究結(jié)果顯示，楊氏模量在不同肝纖維化分期中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且隨著肝纖維化分期增加而增加，說明肝臟楊氏模量變化與肝纖維化分期的變化吻合，但與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果不一致［9］，該研究認為因為肝纖維化是一個連續(xù)動態(tài)變化過程，在肝纖維化的判定過程中存在局限性。今后需大量樣本進一步驗證導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因。

表1 不同肝纖維化分期患者無創(chuàng)評估指標(biāo)的單因素分析（n=113）Tab.1 Univariate analysis of non-invasive related indices of patients at different stages of hepatic fibrosis（n=113）

圖1 S0期SWE圖像和病理特點Fig.1 SWE images and pathological features in S0 stage

圖2 S2期SWE圖像和病理特點Fig.2 SWE images and pathological features in S2 stage

圖3 S3期SWE圖像和病理特點Fig.3 SWE images and pathological features in S3 stage

表2 不同肝纖維化分期患者無創(chuàng)評估指標(biāo)的logistic回歸分析結(jié)果（n=113）Tab.2 Logistic regression multivariate analysis of non-invasive related indices of patients at different stages of hepatic fibrosis（n=113）

目前，研究者試圖通過單項血清學(xué)指標(biāo)或影像學(xué)檢查指標(biāo)評估肝纖維化的嚴重程度，但是其靈敏度和準確性仍存在很大差異。目前，普遍應(yīng)用的預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化患者的血清學(xué)指標(biāo)為WAI等［10］于2003年提出的AST/PLT比率指數(shù)，但其對肝纖維化診斷的靈敏度和特異度有一定缺陷。因此，有研究［11］在其基礎(chǔ)上通過多因素logistic回歸分析矯正混雜因素，納入楊氏模量，重新建立模型，從而提高了診斷肝纖維化程度的靈敏度和特異度，但是該研究僅分析了輕度（S0～S1）和顯著肝纖維化（S2～S4）二者間的差異。本研究通過有序多因素logsitc分析排除混雜因素，篩選出3個獨立預(yù)測因素，即PLT、γ-GGT和楊氏模量。

本研究存在一定的局限性，未對建立的模型進行驗證，故無法明確其診斷肝纖維化程度的靈敏度和特異度，仍需前沿性試驗進一步驗證。

綜上所述，血清學(xué)指標(biāo)和SWE楊氏模量在評估肝纖維化程度中具有重要臨床意義，應(yīng)用SWE楊氏模量及PLT、γ-GGT構(gòu)建模型，可預(yù)測肝纖維化程度，在臨床診斷肝纖維化及其分期、隨訪中具有重要意義。