朱麗容 李 帆 唐 毅 王 蕎 樊 利 江敏睿 楊春江

胃竇隔膜是一種少見的先天性消化道畸形，是引起小兒不完全性幽門梗阻的原因之一［1］。長期嘔吐和流質(zhì)飲食導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良，影響了生長發(fā)育。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏誤診［2］。該病目前尚缺乏有力的影像學(xué)依據(jù)，本研究回顧性分析總結(jié)了胃充盈檢查前后先天性胃竇隔膜的聲像圖特征，以提高超聲對(duì)該病的早期篩查能力。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2020年6月我院經(jīng)開腹手術(shù)/胃鏡切除術(shù)后病理證實(shí)的24例胃竇隔膜患兒，男20例，女4例；年齡8 d 20 h～12歲3個(gè)月，中位年齡24個(gè)月；發(fā)病年齡8 d～98個(gè)月，中位年齡18個(gè)月；病程3 d～4年。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)無膽汁性嘔吐，嘔吐次數(shù)3～20次/d，僅1例因“黑便伴面色蒼白”入院，1例伴腹脹或腹痛，4例近期體質(zhì)量明顯減輕。均行術(shù)前超聲檢查，其中8例行胃充盈超聲檢查。所有患兒術(shù)后至出院前超聲隨訪均無幽門梗阻征象。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9、GE Vivid E 9、Alokaα10彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～15 MHz或5～18 MHz。

2.超聲檢查：患兒取仰臥位，經(jīng)中上腹常規(guī)觀察胃的位置及形態(tài)（賁門、幽門及胃竇，是否位于腹腔、有無局部縮窄或扭轉(zhuǎn)等）、有無胃潴留、幽門形態(tài)、黏膜及肌層厚度、十二指腸球部及降部形態(tài)、胃竇附近有無腫塊等。當(dāng)患兒胃潴留、幽門肌層肥厚、幽門開放受限、幽門部或胃竇部出現(xiàn)可疑膜狀結(jié)構(gòu)時(shí)，加行胃充盈超聲檢查，需禁食（嬰幼兒禁食3～4 h，年長兒禁食8 h）或胃腸減壓后，安靜狀態(tài)下進(jìn)行?？诜@劑適量（新生兒經(jīng)鼻導(dǎo)管注入生理鹽水20～30 ml，年長兒飲水100～150 ml），胃腔充盈后，于患兒仰臥位、右側(cè)臥位時(shí)分別對(duì)賁門、胃底、胃體、幽門、十二指腸球部進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查，仔細(xì)觀察胃腔、胃壁、幽門等，并動(dòng)態(tài)觀察胃竇舒縮、幽門開放、胃內(nèi)容物經(jīng)過幽門管等情況。

結(jié) 果

24例胃竇隔膜患兒中，超聲漏診15例（62.50%），確診8例（33.33%），均經(jīng)胃充盈超聲確診，其中1例超聲初檢誤診為胃扭轉(zhuǎn)，后復(fù)查超聲確診；1例因幽門肌層厚度為0.8 cm誤診為先天性肥厚性幽門狹窄。見圖1～3。

一、胃充盈超聲檢查前后胃竇隔膜的超聲特征

1.常規(guī)超聲表現(xiàn)：未禁食前，2例因充盈胃內(nèi)容物胃竇舒張時(shí)，隔膜僅表現(xiàn)為垂直于前后壁的低回聲窄條狀結(jié)構(gòu)（圖1A、2A）；胃竇局部縮窄2例（圖2）；胃潴留18例（75.00%），動(dòng)態(tài)觀察顯示幽門開放受限，胃內(nèi)容物緩慢通過幽門進(jìn)入十二指腸；3例（1.25%）伴有幽門肌層水腫增厚，肌層厚度分別為0.36 cm、0.38 cm、0.40 cm。

2.胃充盈后超聲表現(xiàn)：2例因充盈無回聲助顯劑胃竇舒張時(shí)，隔膜表現(xiàn)為垂直于胃竇前后壁的窄條狀“高-低-高”三線回聲結(jié)構(gòu)（圖1B、3A），長0.80 cm、1.20 cm，厚0.18 cm、0.60 cm，延續(xù)于胃壁的黏膜層，2例見隔膜上小孔（圖3A），呈中央型或偏心型，孔徑大小0.13 cm、0.16 cm；6例胃竇萎癟時(shí)隔膜冗余折疊、水腫增厚，呈瓣膜樣或“乳頭征”。其中1例曾誤診為胃扭轉(zhuǎn)病例的胃充盈前后聲像圖見圖2。

圖1 患兒女，1歲，胃充盈前后先天性胃竇隔膜聲像圖

圖2 患兒男，2歲，胃充盈前后先天性胃竇隔膜聲像圖

圖3 先天性胃竇隔膜超聲特征與病理對(duì)照

二、手術(shù)及病理結(jié)果

1.手術(shù)：24例先天性胃竇隔膜患兒中，21例行開腹幽門前瓣膜切除術(shù)，3例行GIF-N290胃鏡幽門前瓣膜放射狀切開術(shù)。其中13例瓣膜位于幽門管，11例瓣膜位于幽門前胃竇部。5例瓣膜瘢痕形成，4例瓣膜腫脹增厚。11例瓣膜中央有孔，孔徑大小0.10～0.50 cm，平均約（0.35±0.16）cm。誤診為先天性肥厚性幽門狹窄患兒術(shù)中見黏膜堆積于幽門管，黏膜增厚，幽門起始部肥厚。

2.病理：術(shù)后病理證實(shí)均符合隔膜組織結(jié)構(gòu)（圖3），其中8例胃竇隔膜黏膜充血水腫，5例被覆胃黏膜上皮，5例炎細(xì)胞浸潤，4例黏膜下纖維組織增生，3例肌層增厚，2例送檢組織可見“瓣膜”為肌纖維組織。

討 論

先天性胃竇隔膜作為一種少見的胃竇黏膜異常，常位于幽門與十二指腸交界處近端1～3 cm處，被稱為“幽門前瓣膜”，通常垂直于胃竇的長軸，表現(xiàn)為有孔的黏膜環(huán)或新月形黏膜，中央孔徑范圍約2～3 mm。目前病因尚未明確，胚胎發(fā)育或血管形成期間胃腸的再通對(duì)于胃竇隔膜的發(fā)育至關(guān)重要［3］。本病好發(fā)于幼兒期，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以反復(fù)嘔吐為主，流質(zhì)飲食，本研究患兒年齡從8 d～12歲不等，病程3 d～4年，23例主要表現(xiàn)為反復(fù)無膽汁性嘔吐，嘔吐次數(shù)3～20次/d。但嘔吐等癥狀缺乏特異性，臨床極難確診。

先天性胃竇隔膜的影像學(xué)依據(jù)極少，其超聲表現(xiàn)僅局限于部分間接征象，即胃梗阻征象，如胃潴留、幽門開放受限、胃內(nèi)容物通過幽門困難及胃食管反流等，本研究中胃潴留18例（75.00%），動(dòng)態(tài)顯示幽門開放受限，胃內(nèi)容物緩慢通過幽門進(jìn)入十二指腸。本研究發(fā)現(xiàn)了胃充盈檢查前胃竇隔膜新的超聲征象，即胃竇局部縮窄，這是因?yàn)槲父]腔內(nèi)異常黏膜膜的牽拉會(huì)限制胃竇的舒張，形成一縮窄段（環(huán)），而黏膜環(huán)則形成類似幽門瓣及幽門括約肌結(jié)構(gòu)，易被誤認(rèn)為幽門與十二指腸交界處，因此黏膜環(huán)處至幽門出口的腔隙模擬了十二指腸球部，文獻(xiàn)［4］報(bào)道鋇餐顯示的十二指腸“雙球部征”也證實(shí)了這一特征。

目前關(guān)于先天性胃竇隔膜的超聲征象仍不明晰。本研究發(fā)現(xiàn)胃充盈檢查有助于隔膜的顯示，但隔膜的形態(tài)變化較大，與胃腔的舒縮密切相關(guān)，胃竇因胃內(nèi)容物潴留或足量超聲助顯劑充盈、舒張時(shí)，隔膜表現(xiàn)為垂直于胃竇前后壁的窄條狀結(jié)構(gòu)，如助顯劑為無回聲，隔膜則顯示為“高-低-高”三線回聲。這種三線回聲表現(xiàn)與隔膜的組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，文獻(xiàn)［3，5-6］指出胃竇隔膜由黏膜層和黏膜下層構(gòu)成，可有或無肌層成分，無論有無固有肌層成分，胃壁黏膜層（黏膜固有層、黏膜肌層及黏膜下層）中的黏膜肌層在聲像圖中顯示為低回聲［7］，本研究病理證實(shí)的5例隔膜被覆胃黏膜上皮中，2例“瓣膜”為肌纖維組織，聲像圖亦顯示了隔膜延續(xù)于胃壁的黏膜層，因此推論“高-低-高”三線回聲中高回聲為黏膜固有層，而低回聲則為黏膜肌層。本研究發(fā)現(xiàn)胃充盈檢查前胃潴留、胃竇舒張時(shí)隔膜僅顯示為垂直于胃竇前后壁的窄條狀低回聲，這是因?yàn)槌孰s亂高回聲的胃內(nèi)容物與隔膜黏膜固有層高回聲分界不清所致。而當(dāng)胃竇空癟、收縮時(shí)，隔膜常折疊于幽門前，呈“瓣膜樣”或“乳頭征”［2］。本研究6例確診病例隔膜折疊呈瓣膜樣或“乳頭征”，但幽門“乳頭征”并非胃竇隔膜的特異性表現(xiàn)，胃黏膜脫垂時(shí)幽門黏膜向胃竇突出亦可導(dǎo)致，常見于幽門狹窄者［8］；另外，先天性肥厚性幽門狹窄時(shí)幽門黏膜水腫也可表現(xiàn)為“乳頭征”［9］。

另外，先天性胃竇隔膜超聲聲像圖亦可顯示隔膜孔徑，但常被忽視。本研究僅2例測(cè)量了孔徑大小。隔膜孔徑大小與病例嘔吐程度密切相關(guān)，孔徑≤1 cm時(shí)可出現(xiàn)嘔吐癥狀［1］，由此可見，測(cè)量孔徑大小可預(yù)測(cè)梗阻的嚴(yán)重程度，將有助于臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

臨床上本病需與先天性肥厚性幽門狹窄相鑒別，本課題組前期研究［10］于12例胃竇隔膜中亦發(fā)現(xiàn)2例合并幽門環(huán)肌增厚（厚度0.50～0.70 cm），而本研究中3例伴有幽門肌層水腫增厚，另1例因幽門肌層厚為0.80 cm而誤診先天性肥厚性幽門狹窄，該例術(shù)中見黏膜堆積于幽門管，黏膜增厚，僅幽門起始部肥厚。幽門環(huán)肌增厚的原因尚不清晰，可能與幽門梗阻形成的胃內(nèi)高壓程度有關(guān)，胃竇隔膜導(dǎo)致胃出口機(jī)械性梗阻，胃擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)容物潴留，以及長期胃內(nèi)高壓、食物及炎癥的刺激，可引發(fā)幽門痙攣而導(dǎo)致隔膜遠(yuǎn)端幽門水腫增厚［11］。

本研究中胃竇隔膜的超聲漏診率高達(dá)62.5%，確診病例均為胃充盈檢查后檢出，雖常規(guī)超聲檢出18例胃潴留，但僅8例行胃充盈檢查，主要原因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)師對(duì)本病的診斷經(jīng)驗(yàn)缺乏，且隔膜隨胃竇舒縮的形態(tài)變化大。因此，對(duì)反復(fù)嘔吐、胃梗阻病例，建議常規(guī)加行胃充盈超聲檢查。

綜上所述，先天性胃竇隔膜常規(guī)超聲特征為垂直于胃竇前后壁的窄條狀低回聲、胃竇局部縮窄、胃潴留等，結(jié)合胃充盈后垂直于胃竇前后壁的窄條狀三線回聲、瓣膜樣結(jié)構(gòu)或“乳頭征”，有望提高先天性胃竇隔膜的超聲檢出率。