李曦然 蔡衍珊 何志堅(jiān) 何杰昌 曹基輝 鄭志通

隨著公立醫(yī)院綜合改革步伐不斷加快，全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成等相關(guān)政策落地，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。2017年7月，廣州市南沙區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照廣州市部署，取消藥品加成，全面啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。為實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院運(yùn)行管理效率更加科學(xué)高效”的改革目標(biāo)，分析廣州市南沙區(qū)11家區(qū)屬公立醫(yī)院2015—2019年綜合改革前后五年的運(yùn)行變化趨勢(shì)，為下一步深化公立醫(yī)院改革政策制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

將廣州市南沙區(qū)編號(hào)為H1～H11的11家區(qū)屬公立醫(yī)院作為研究對(duì)象,資料主要來(lái)源《廣東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》中有關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析 對(duì)11家區(qū)屬公立醫(yī)院2015—2019年的總體運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，選取反映醫(yī)院服務(wù)量(門急診人次數(shù)和出院人次數(shù))、運(yùn)行效率(病床使用率，反映運(yùn)行效益的醫(yī)療收人總量藥品收入占比、技術(shù)勞務(wù)收入占比)、醫(yī)療費(fèi)用控制(患者次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用)等指標(biāo)變化情況進(jìn)行分析。并將2017年公立醫(yī)院綜合改革前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis，DEA) DEA是目前評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率常用有效的方法[2]。本研究在對(duì)公立醫(yī)院改革前后11家區(qū)屬公立醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀相關(guān)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，分別將改革前2015年和改革后2019年橫截面數(shù)據(jù)，構(gòu)建DEA評(píng)價(jià)模型。分別使用CR模型計(jì)算綜合效率(假設(shè)規(guī)模報(bào)酬固定)。BCC模型(假設(shè)規(guī)模報(bào)酬變化)計(jì)算技術(shù)效率和規(guī)模效率，分析非DEA有效醫(yī)院投入與產(chǎn)出的投影值，計(jì)算投入過(guò)剩或產(chǎn)出不足程度。用 Execl 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用DEAP version 2.1軟件進(jìn)行分析。

1.3 指標(biāo)選擇

參考大量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，使用文獻(xiàn)優(yōu)選法，結(jié)合指標(biāo)重要性、可行性和數(shù)據(jù)可得性，篩選出醫(yī)院投入、產(chǎn)出指標(biāo)。選取萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值、醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積作為投入指標(biāo)；Charnes 等[3]指出DEA模型的產(chǎn)出指標(biāo)不應(yīng)將收入指標(biāo)與其他數(shù)量類指標(biāo)混用，以避免混淆技術(shù)效率和配置效率，因此未將總收入、醫(yī)療收入或門診、住院收入納入產(chǎn)出指標(biāo)[4]，而選取年報(bào)表的門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率(%)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 總體運(yùn)行情況

如表1所示，2015—2019年11家區(qū)屬公立醫(yī)院服務(wù)量(總診療人次數(shù)、出院人數(shù))呈總體增長(zhǎng)趨勢(shì)，公立醫(yī)院改革后(2017—2019年)較改革前(2015—2017年)增幅明顯提升，2015—2019年門急診人次年均增長(zhǎng)率2.85%，改革前年均增長(zhǎng)率1.20%，改革后年均增長(zhǎng)4.52%，2015—2019年住院人次年均增長(zhǎng)率0.58%，改革前年均增長(zhǎng)-0.26%，改革后年均增長(zhǎng)1.43%，病床使用率在67%～69%波動(dòng)，低于同期廣州市區(qū)屬公立醫(yī)院病床使用率(2015—2018年在85.21%～88.50%)。

2015—2019年11家區(qū)屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)7.62%，改革后年均增幅(7.14%)較改革前(8.10%)有所下降，藥品收入占比從2015年43.82%下降至2019年的36.86%，年均降幅4.23%，改革后降幅(5.71%)較改革前(2.74%)顯著提高，檢查化驗(yàn)收入占比從改革前2015年22.79%)增長(zhǎng)至改革后2019年的23.82%，衛(wèi)生材料收入占比從2015年5.36%升至2019年6.13%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的技術(shù)勞務(wù)收入占比(掛號(hào)收入+診查收入+床位收入+治療收入+手術(shù)收入+護(hù)理收入+藥事服務(wù)收入)/醫(yī)療收入從2015年25.32%升至2019年29.61%。

11家區(qū)屬公立醫(yī)院的門急診次均費(fèi)用逐年上升，年均增長(zhǎng)4.93%，改革后年均增長(zhǎng)率2.62%較改革前的7.30%顯著下降，住院次均費(fèi)用也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)6.63%，改革后增幅(5.21%)較改革前(8.07%)有所減少，門診和住院次均費(fèi)用的年均增幅達(dá)上級(jí)要求控制在9%以內(nèi)要求。

表1 2015—2019年廣州市南沙區(qū)公立醫(yī)院服務(wù)量及運(yùn)行效率情況

2.2 運(yùn)行效率DEA分析

如表2～3所示，2015年綜合效率值為0.95。除H1、H5、H11三家以外，其余8家醫(yī)院綜合效率值為1，占總數(shù)的73%。說(shuō)明在現(xiàn)有的投入水平下，這8家醫(yī)院已達(dá)到了最佳產(chǎn)出，綜合效率低于1的3家醫(yī)院，存在投入過(guò)?；蛘弋a(chǎn)出不足等問(wèn)題，有2家醫(yī)院低于平均水平，其中最低的1家為0.80，相對(duì)于DEA有效的醫(yī)院，該醫(yī)院僅發(fā)揮了80%的效率水平。

2019年綜合效率值為0.99。除H3、H5以外，其余9家醫(yī)院綜合效率值為1，占總數(shù)的82%(表3)。說(shuō)明這9家醫(yī)院在現(xiàn)有的投入水平下，已達(dá)到了最佳產(chǎn)出，綜合效率低于1的2家醫(yī)院，存在投入過(guò)?；蛘弋a(chǎn)出不足等問(wèn)題，1家醫(yī)院低于平均水平為0.87，與DEA有效的醫(yī)院相比較，該醫(yī)院僅發(fā)揮了87%的效率水平。

2015年的技術(shù)效率值為0.96，H1、H5、H11三家未達(dá)到1以外，其余8家區(qū)屬醫(yī)院技術(shù)效率為1，判定為技術(shù)有效，占總數(shù)73%，說(shuō)明在當(dāng)時(shí)的規(guī)模下，投入資源得到充分利用。未達(dá)到綜合有效的H1、H5、H11，可能是由于規(guī)模無(wú)效造成，應(yīng)根據(jù)收益情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2019年的技術(shù)效率值為0.99，H3和H5未達(dá)到技術(shù)有效，其余9家技術(shù)有效，占總數(shù)82%，說(shuō)明在當(dāng)時(shí)的規(guī)模下，投入的資源得到充分利用。H3和H5未達(dá)到綜合有效，產(chǎn)生的原因可能是由于規(guī)模無(wú)效造成，根據(jù)收益情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。H3和H5兩家醫(yī)院技術(shù)效率未達(dá)到1，說(shuō)明資源未得到充分利用。

2015年規(guī)模效率平均值0.95，H2、H3、H4、H6、H7、H8、H9、H10、共8家醫(yī)院規(guī)模效率為1，判定為規(guī)模有效，占比82%，3家非規(guī)模有效的醫(yī)院全部處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀況，表明當(dāng)前醫(yī)院投入規(guī)模不足，導(dǎo)致產(chǎn)出增長(zhǎng)速度不理想。

2019年規(guī)模效率平均值0.99，H1、H2、H3、H4、H6、H7、H8、H9、H10、H11共10家醫(yī)院規(guī)模效率為1，判定為規(guī)模有效，占比91%，1家非規(guī)模有效的醫(yī)院全部處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀況，提示當(dāng)前醫(yī)院投入規(guī)模不足，導(dǎo)致產(chǎn)出增長(zhǎng)速度不理想。

2.3 非技術(shù)有效醫(yī)院優(yōu)化

投入指標(biāo)投影分析是指在假設(shè)產(chǎn)出既定的情況下，計(jì)算非DEA有效醫(yī)院的的投入冗余和產(chǎn)出不足的程度[3]。

表2 2015年廣州市南沙區(qū)11家公立醫(yī)院運(yùn)行效率DEA分析

從2015和2019年投入指標(biāo)投影分析結(jié)果顯示，2015年和2019年非技術(shù)有效的醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、人力資源、開(kāi)放床位、業(yè)務(wù)用房相對(duì)過(guò)剩，各醫(yī)院相對(duì)過(guò)剩比例見(jiàn)表4，2015年的H1、H5、H11以及2019年H3、H5都存在同樣情況，以2015年H5為例(表5)，以目前產(chǎn)出水平，可以減少萬(wàn)元醫(yī)療設(shè)備投入202萬(wàn)元、減少15床，2019年H5(表6)，以目前產(chǎn)出水平，可以減少萬(wàn)元醫(yī)療設(shè)備投入12萬(wàn)元、減少衛(wèi)生技術(shù)人員22人、減少20床。

從2015年和2019年產(chǎn)出指標(biāo)投影分析結(jié)果顯示，兩年非技術(shù)有效醫(yī)院都存在門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率存在產(chǎn)出相對(duì)不足情況，具體不足比例見(jiàn)表4。2015年H1、H5、H11三間醫(yī)院總?cè)舜螖?shù)不足，2019年H3、H5存在門診人次數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率不足情況；2019年H3、H5存在門急診人次產(chǎn)出不足，但相較2015年，H11已經(jīng)沒(méi)有產(chǎn)出不足情況，H5的產(chǎn)出不足情況有所好轉(zhuǎn),但仍要采取相應(yīng)措施提升效率，提高產(chǎn)出[5]。

表4 2015和2019年非技術(shù)有效公立醫(yī)院投入、產(chǎn)出指標(biāo)不足比例統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 改革成效初顯，進(jìn)一步堅(jiān)持鞏固

本次研究分析廣州市南沙區(qū)11家區(qū)屬公立醫(yī)院改革以來(lái)總體運(yùn)行情況良好，DEA分析顯示2015年和2019年技術(shù)有效8家和9家，表明醫(yī)療資源利用效率較高，2017年啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，總體呈現(xiàn)“三升一降”(總診療人次、出院人數(shù)、勞務(wù)技術(shù)占比升高，藥占比下降)趨勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)量總體保持增長(zhǎng)趨勢(shì)，門急診總診療人次、出院人數(shù)的年均增長(zhǎng)率分別為2.85%、0.58%。在業(yè)務(wù)增長(zhǎng)同時(shí)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，公立醫(yī)院改革成效初顯，2015—2019年門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)了21.24%，年均增長(zhǎng)率4.93%，而且改革后(2017—2019年)增長(zhǎng)率(年均增長(zhǎng)2.62%)顯著低于改革前(年均7.3%)，住院次均費(fèi)用也呈現(xiàn)相同趨勢(shì)，改革后的住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)(年均增長(zhǎng)率5.15%)低于改革前增長(zhǎng)幅度(年均增長(zhǎng)7.52%)。收入結(jié)構(gòu)漸趨合理，藥占比、衛(wèi)生材料收入占比、每百元醫(yī)療收入(不含藥品)消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用等指標(biāo)運(yùn)行良好，藥占比逐年下降，由2015年43.82%下降到2019年36.86%，達(dá)到廣州市公立醫(yī)院控制目標(biāo)，公立醫(yī)院整體運(yùn)行結(jié)果合理，符合預(yù)期，需要進(jìn)一步堅(jiān)持鞏固。

3.2 投入規(guī)模不足，制約醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展

2015年和2019年11家區(qū)屬公立醫(yī)院DEA分析結(jié)果顯示，非規(guī)模有效的醫(yī)院全部處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀況，提示當(dāng)前醫(yī)院投入規(guī)模不足，導(dǎo)致產(chǎn)出增長(zhǎng)速度不理想。 對(duì)萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值、醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積4個(gè)投入指標(biāo)2015—2019年增長(zhǎng)分別為：56.14%、2.86%、3.24%、12.35%，除萬(wàn)元設(shè)備投入增幅較大，其余三個(gè)指標(biāo)遠(yuǎn)低于同期醫(yī)療收入、醫(yī)院診療人次、住院人次等產(chǎn)出指標(biāo)的增長(zhǎng)幅度，提示要加大公立醫(yī)院投入，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)、完善人才引進(jìn)機(jī)制。

3.3 合理規(guī)劃衛(wèi)生資源，提升資源配置效率

通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院改革前后數(shù)據(jù)研究分析，存在投入不足影響發(fā)展問(wèn)題，雖然醫(yī)療收入、門急診診療人次數(shù)、出院人數(shù)有較明顯增長(zhǎng)，但病床使用率未達(dá)到70%,低于廣州市平均水平(廣州市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院病床使用率85%)，勞務(wù)技術(shù)收入占比未超過(guò)30%，廣州市南沙區(qū)地域廣闊，三街六鎮(zhèn)面積803 km2，區(qū)屬公立醫(yī)院呈現(xiàn)多而不強(qiáng)局面，如何保證轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)公平可及，政府在制定衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)要進(jìn)行精確測(cè)算，合理定位各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。可利用區(qū)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，以醫(yī)聯(lián)體形式和本地醫(yī)院合作，引入先進(jìn)管理模式，整合本地醫(yī)療資源;引進(jìn)學(xué)科優(yōu)秀人才，促進(jìn)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍在數(shù)量到質(zhì)量上出現(xiàn)質(zhì)的飛躍[7]；適當(dāng)引入社會(huì)資本，豐富辦醫(yī)模式，將提高醫(yī)療質(zhì)量安全作為首要目標(biāo)，確?；颊甙踩疤嵯拢瑸椴∪颂峁└鼉?yōu)質(zhì)服務(wù)[8]，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源配置效率。