馮秋菊 王月靜 李 僑 羅 琰 涂杰霞 陳文燕

2019年底，新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)在湖北武漢首次發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳染性極強，疫情在短時間內(nèi)擴散到全國。由于疫情的突發(fā)性和爆發(fā)性，在全國乃至全球范圍內(nèi)引發(fā)了一次空前的防護(hù)用品緊缺危機。由此，醫(yī)療機構(gòu)在物資短缺的前提下，如何持續(xù)保障物資供應(yīng)、確保防護(hù)用品正確合理使用、保障醫(yī)務(wù)人員安全，是一個值得探討的問題。本文通過對疫情早期防護(hù)用品使用管理情況進(jìn)行回顧性分析，查找醫(yī)院防護(hù)用品應(yīng)急管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，對突發(fā)重大疫情期間定點收治醫(yī)療機構(gòu)防護(hù)用品應(yīng)急管理策略進(jìn)行探討交流。

1 背景介紹

四川綿陽四〇四醫(yī)院作為市傳染病醫(yī)院，是綿陽市新型冠狀病毒肺炎患者定點收治醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)確診和疑似患者的隔離診療工作。根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)要求，結(jié)合2003年SARS和2008年地震等突發(fā)事件應(yīng)急處置經(jīng)驗，醫(yī)院制定有一系列應(yīng)急預(yù)案，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急儲備、預(yù)警、處置等各環(huán)節(jié)操作流程進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。

2020年1月21日接診首例新冠疑似病例后，醫(yī)院迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，成立新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部，下設(shè)以醫(yī)院物資管理部門為主體的物資保障組，主要負(fù)責(zé)包括防護(hù)用品在內(nèi)的醫(yī)療所需各類設(shè)施設(shè)備的全流程管理。

在防護(hù)用品應(yīng)急管理方面，醫(yī)院物資管理部門：①積極籌措物資，啟動緊急采購程序、通知供應(yīng)商配送備貨、回收科室?guī)齑嬉越y(tǒng)籌全院防護(hù)用品管理、及時發(fā)動社會捐贈和向上級申請調(diào)撥等；②制定疫情期間防護(hù)用品領(lǐng)用審批流程，避免物資浪費；③實行防護(hù)用品專人、專庫、專帳管理，建立防護(hù)用品跟蹤臺賬，做好實物動態(tài)結(jié)存；④建立防護(hù)用品庫存數(shù)據(jù)和使用數(shù)據(jù)日報表制度，全面監(jiān)控各類防護(hù)用品入庫和消耗情況，重點關(guān)注本次疫情重要防護(hù)物資如醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服。

2 基于日報表數(shù)據(jù)的防護(hù)用品應(yīng)急管理現(xiàn)狀分析(Plan-發(fā)現(xiàn)問題)

為確保持續(xù)穩(wěn)定地為一線醫(yī)務(wù)人員提供適宜的防護(hù)用品[1-2]，醫(yī)院物資管理部門不定期對全院防護(hù)用品日報表數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，查找防護(hù)用品管理中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)和系統(tǒng)性問題，以持續(xù)改進(jìn)。在分析2月1日—10日期間防護(hù)用品日報表相關(guān)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)以下問題。

2.1 防護(hù)用品使用管控存在漏洞

正常情況下，防護(hù)用品消耗量應(yīng)當(dāng)與病區(qū)工作人員數(shù)量呈正相關(guān)。醫(yī)院物資管理部門根據(jù)新冠隔離病區(qū)工作人員數(shù)量進(jìn)行病區(qū)防護(hù)用品使用量預(yù)測，預(yù)測時充分考慮了班次、工作時長、更換頻率以及發(fā)生污染后需更換等因素，將預(yù)測結(jié)果與實際使用數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)實際使用量明顯超過了合理使用量。運用統(tǒng)計學(xué)方法，對該病區(qū)工作人員數(shù)量和防護(hù)用品使用量進(jìn)行相關(guān)程度分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)|r|=0.241<0.3，說明兩個變量間相關(guān)程度極弱。由此分析，醫(yī)院防護(hù)用品使用管控過程可能存在漏洞。

2.2 疫情期間防護(hù)物資后續(xù)保障乏力，庫存告急

疫情發(fā)生后，醫(yī)院原物資供應(yīng)鏈已無法保證供貨，雖啟動了緊急采購程序，但成功采購入庫的防護(hù)用品數(shù)量很少，物資來源更多地依賴于市應(yīng)急指揮部調(diào)撥和社會捐贈，喪失物資供應(yīng)主動權(quán)。醫(yī)院疫情前防護(hù)物資儲備不多，疫情發(fā)生后入庫量少，遠(yuǎn)不能滿足消耗，部分疫情所需重要防護(hù)用品如醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服庫存已告急。

2.3 部分物資暫未使用

醫(yī)院疫情早期接收的部分社會捐贈和調(diào)撥物資由于各種原因暫未投入臨床使用。

3 主要原因分析(Plan-原因分析)

醫(yī)院物資管理部門召集醫(yī)院感染管理部門、臨床科室和庫房管理業(yè)務(wù)骨干，組建成立防護(hù)用品應(yīng)急管理改進(jìn)小組，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場調(diào)查、流程梳理等方式全面了解醫(yī)院防護(hù)用品管理現(xiàn)狀，采用頭腦風(fēng)暴法對造成目前醫(yī)院防護(hù)用品供不應(yīng)求局面的可能因素進(jìn)行討論，查找到以下原因。

3.1 人為因素

①科室每日上報的使用數(shù)據(jù)可能不準(zhǔn)確或錯誤理解統(tǒng)計要求，上報數(shù)據(jù)并非真實消耗數(shù)據(jù)；②部分醫(yī)務(wù)人員可能存在防護(hù)越多越安全的認(rèn)識誤區(qū)[3]；③工作人員可能穿脫方法不當(dāng)導(dǎo)致防護(hù)用品破損。

3.2 制度方面

①醫(yī)院僅明確了新冠相關(guān)崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，未對所有人群進(jìn)行風(fēng)險分級并配置相應(yīng)級別防護(hù)用品[4]，部分崗位存在過度防護(hù)現(xiàn)象；②物資領(lǐng)用審批流程存在問題，存在超量領(lǐng)??；③庫存管理方面缺少可量化的庫存預(yù)警機制，不便于事前采取相關(guān)措施；④捐贈物資接收前缺少資質(zhì)預(yù)審環(huán)節(jié)，導(dǎo)致接收到的部分物資無法使用，后續(xù)處置困難。

3.3 現(xiàn)有物資方面

①與一線科室溝通后發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)用防護(hù)服穿脫時破損率高消耗量大，不排除物資本身存在質(zhì)量問題；②部分捐贈物資由于不是醫(yī)療專用物資，或捐贈人無法提供詳盡的生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)，或海外商品不符合國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求等[5]，無法直接投入使用。

3.4 社會環(huán)境因素

①醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)應(yīng)急醫(yī)療物資儲備不足以應(yīng)對大規(guī)模爆發(fā)的疫情；②防護(hù)物資廠家生產(chǎn)力無法完全滿足突發(fā)暴漲的需求，供不應(yīng)求；③社會醫(yī)療資源調(diào)配使用不合理，疫情早期出現(xiàn)公眾恐慌搶購、囤積的現(xiàn)象，后期受到政府統(tǒng)一管控政策影響，一線醫(yī)務(wù)人員防護(hù)裝備緊缺。

經(jīng)小組討論決定，以上各類原因中，醫(yī)院對社會環(huán)境因素和疫情時期物資供應(yīng)情況無法把控，現(xiàn)階段應(yīng)首先從醫(yī)院內(nèi)部人員、制度、現(xiàn)有物資方面著手進(jìn)行優(yōu)化。

4 制定目標(biāo)和計劃(Plan-制定目標(biāo)和計劃)

找出主要原因后，改進(jìn)小組討論明確了現(xiàn)階段改進(jìn)目標(biāo)：優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部防護(hù)用品應(yīng)急管理體系，在物資緊缺的前提下，充分有效利用現(xiàn)有資源，合理使用防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員安全。根據(jù)目標(biāo)制定初步改進(jìn)計劃：①改進(jìn)防護(hù)用品應(yīng)急管理相關(guān)制度和流程，完善防護(hù)用品分級使用制度，建立庫存預(yù)警機制；②充分利用現(xiàn)有資源，未雨綢繆，制定物資緊缺時替代方案；③加強工作人員防護(hù)用品使用相關(guān)培訓(xùn)和宣講，樹立全院員工恰當(dāng)防護(hù)和節(jié)約意識，規(guī)范防護(hù)用品使用數(shù)據(jù)上報口徑；④加強各渠道來院物資資質(zhì)審核和質(zhì)量檢查；⑤不定時分析全院防護(hù)用品相關(guān)數(shù)據(jù)，加強對各科室使用情況現(xiàn)場督查。

5 措施及執(zhí)行(Do-執(zhí)行階段)

5.1 建立防護(hù)用品分級使用管理制度

根據(jù)全院所有人群接觸新型冠狀病毒肺炎患者的可能性對人群進(jìn)行暴露風(fēng)險高低分級，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[6]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[7]、《關(guān)于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》[8]，制定出適用我院的防護(hù)用品分級使用量表(表1)，要求全院工作人員遵照執(zhí)行。

表1 不同暴露風(fēng)險人群防護(hù)用品分級使用量表

5.2 完善應(yīng)急期間防護(hù)用品領(lǐng)用審批流程

為避免物資浪費，調(diào)整原有物資領(lǐng)用流程，縮短科室領(lǐng)用時間間隔，一般每次領(lǐng)用不超過三日使用量。領(lǐng)用流程需逐一經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)數(shù)量、護(hù)理部審核領(lǐng)用量、醫(yī)院感染管理部門審核領(lǐng)用物資是否符合分級使用原則、物資保障分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后再交庫房登記、發(fā)放。

5.3 建立防護(hù)用品庫存預(yù)警機制

考慮到疫情期間防護(hù)物資獲取難度大，同時疫情發(fā)展趨勢不明，醫(yī)院物資管理部門參考了前期全院醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服等重要物資使用數(shù)據(jù)，以各類防護(hù)用品近7日最大日耗量為基數(shù)，分別將7日使用量、3日使用量、1日使用量設(shè)置為黃、橙、紅三級庫存預(yù)警值，當(dāng)庫存量低于某一預(yù)警值時隨即啟動應(yīng)急響應(yīng)，采取相應(yīng)措施提前干預(yù)，見表2。

表2 防護(hù)用品庫存預(yù)警分級響應(yīng)機制

疫情防控期間，醫(yī)院物資管理部門每日對防護(hù)用品使用數(shù)據(jù)匯總，以7日內(nèi)最大日耗量為基數(shù)計算剩余庫存可用天數(shù)，根據(jù)情況確定是否啟動預(yù)警機制。

在應(yīng)急響應(yīng)期間，若因物資籌措得力或因疫情形勢好轉(zhuǎn)每日消耗量減少，使得庫存可用天數(shù)大于10時，取消預(yù)警，恢復(fù)日常管理模式。

5.4 建立物資緊缺時替代方案

因防護(hù)物資后續(xù)保障乏力，部分重要防護(hù)物資如醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服庫存已告急。為充分利用一切資源，醫(yī)院積極查找相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對前期暫未投入使用的捐贈調(diào)撥物資再次進(jìn)行資質(zhì)審核和防護(hù)等級定級，作為物資緊缺時替代方案。以口罩為例，醫(yī)院感染管理部門積極查找國內(nèi)外各類口罩執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[9-11]，對醫(yī)院現(xiàn)有口罩按過濾效率、密合性、合成血液穿透阻力、表面抗?jié)裥缘戎笜?biāo)參數(shù)進(jìn)行分級，參考不同崗位口罩選用指南[12-13]，制定出口罩緊缺時我院各類人群分級使用和替代方案使用量表，見表3。

5.5 加強防護(hù)用品相關(guān)培訓(xùn)

加強全院工作人員防護(hù)用品管理相關(guān)制度流程的培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員科學(xué)防護(hù)、適度防護(hù)的意識；進(jìn)一步加強一線醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿戴和脫摘的方法與流程、注意事項等的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方能上崗；再次向全院各科室明確疫情期間日報表數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實。

表3 不同風(fēng)險人群口罩分級使用及替代方案使用量表

5.6 完善物資入庫前和出庫后管理

完善防護(hù)物資入庫驗收流程，對捐贈物資實行資質(zhì)預(yù)審核管理，拒收無資質(zhì)捐贈物資，對于前期已接收的資質(zhì)不齊全物資，主動與捐贈人和生產(chǎn)廠家聯(lián)系補全相關(guān)資質(zhì)；同時加強防護(hù)用品使用后效果追蹤，對一線工作人員反饋的質(zhì)量差、破損率高的物資進(jìn)行資質(zhì)再審和質(zhì)量檢查，視情況進(jìn)行退換貨處理。

5.7 建立防護(hù)用品管理多部門協(xié)作機制，加強部門監(jiān)管

醫(yī)院物資管理部門每日做好全院防護(hù)用品庫存、使用日報表的統(tǒng)計匯總，向醫(yī)院新冠肺炎疫情防控指揮部日報，不定期分析相關(guān)數(shù)據(jù)，及時干預(yù)；醫(yī)院感染管理部門加強對防護(hù)用品分級使用情況的現(xiàn)場督導(dǎo)，負(fù)責(zé)對所有來院防護(hù)用品進(jìn)行資質(zhì)審查，根據(jù)情況適時啟動替代方案；領(lǐng)用審批流程涉及的各部門嚴(yán)格履行審批職責(zé)，共同參與防護(hù)物資管理。

6 效果評價(Check階段)

通過逐步實施以上舉措后，醫(yī)院物資管理部門對改進(jìn)后新冠病區(qū)防護(hù)口罩使用情況進(jìn)行驗證，將防護(hù)用品實際消耗值與預(yù)測值進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)吻合程度較高；對改進(jìn)后病區(qū)工作人員班次和防護(hù)用品使用量進(jìn)行相關(guān)程度分析，得出相關(guān)系數(shù)|r|=0.890 4>0.8,說明兩個變量高度相關(guān)。由此說明，防護(hù)用品使用管控有明顯成效。同時，因為事先建立了庫存預(yù)警響應(yīng)機制和分級替代方案，在2月中旬防護(hù)口罩庫存告急時醫(yī)院物資管理部門處置有序，有效利用現(xiàn)有資源充分保障了一線醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品供應(yīng),全院醫(yī)務(wù)人員零感染，達(dá)到預(yù)期改進(jìn)目標(biāo)。

7 總結(jié)分析與反饋(Action階段)

通過運用PDCA循環(huán)法，在制度層面對突發(fā)疫情下醫(yī)院防護(hù)用品應(yīng)急管理相關(guān)制度流程進(jìn)行了優(yōu)化，建全了防護(hù)用品管理多部門協(xié)作機制，提升了醫(yī)院對物資緊缺的應(yīng)急處置能力。下一輪PDCA循環(huán)中，醫(yī)院將繼續(xù)完善實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題，修訂應(yīng)急預(yù)案，不斷完善醫(yī)院防護(hù)物資應(yīng)急管理體系。另外，在此輪PDCA改進(jìn)過程中，醫(yī)院雖然對內(nèi)部相關(guān)制度流程進(jìn)行了完善，但是在物資保障乏力的外部因素上暫未能采取相應(yīng)措施，希望疫情結(jié)束后，能通過與供應(yīng)商磋商，進(jìn)一步探索突發(fā)事件時應(yīng)急物資供應(yīng)保障和資源合理調(diào)配相關(guān)策略。