姜嫚黎 樓 陽 郭健英

2020年“新冠”肺炎爆發(fā)以來，公立醫(yī)院一直處于抗擊疫情的最前線，以武漢市為例，近五十家公立醫(yī)院共投入一萬八千余張開放病床進(jìn)行疾病救治。公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理中面臨巨大的壓力和挑戰(zhàn)，一方面需要在短時間內(nèi)快速調(diào)動人、財、物，充分利用院內(nèi)所有資源；另一方面也要整合上級主管部門調(diào)配而來的各類資源，確保所有援助都能最大限度發(fā)揮作用。

包括新冠肺炎救治在內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件并非常年發(fā)生，從性質(zhì)上既不普遍，也不連續(xù)。但此類事件往往具有社會影響重大、持續(xù)時間長、發(fā)展速度快、資源動用多、管理內(nèi)容復(fù)雜的特征，有別于醫(yī)院日常承擔(dān)的公共衛(wèi)生專項任務(wù)，需要納入醫(yī)院的特殊關(guān)注事項管理。公立醫(yī)院在編制預(yù)算和實行預(yù)算績效管理過程中，對所承擔(dān)公共衛(wèi)生事件項目的關(guān)注不夠，將造成事前預(yù)算經(jīng)費保障不足，事中資金使用缺乏管控，事后績效成果缺少評價的問題，將影響救治工作的開展與事后經(jīng)驗的總結(jié)。

本文首先對公立醫(yī)院進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算績效管理的必要性進(jìn)行分析，繼而提煉出預(yù)算績效管理的主要內(nèi)容，最后提出了相關(guān)工作建議，其目的是為了補全現(xiàn)行公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作中的短板，完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理模塊，提升公立醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)算管理能力，保證公共衛(wèi)生事件資金使用效益的最大化與最優(yōu)化。

1 實施公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算績效管理的必要性

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算績效管理是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理和預(yù)算績效管理的重要組成部分

根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》定義，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生的會造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病等嚴(yán)重影響公眾健康的事件。國務(wù)院設(shè)立全國突發(fā)事件應(yīng)急指揮部(以下簡稱指揮部)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行管理，衛(wèi)生行政主管部門等相關(guān)部門則在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好突發(fā)事件應(yīng)急處理的相關(guān)工作；在編制年度預(yù)算時，各有關(guān)部門會根據(jù)工作職責(zé)與計劃編制相應(yīng)預(yù)算。

醫(yī)院處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要難點在于公共衛(wèi)生事件不會定期發(fā)生，做好應(yīng)對預(yù)案也不是醫(yī)院的日常主要職責(zé)，醫(yī)院本身就缺乏足夠的工作經(jīng)驗，在相應(yīng)的預(yù)算管理和績效管理上很難對這種事件投入較多的關(guān)注和預(yù)判。但公立醫(yī)院預(yù)算績效管理是政府績效管理的重要組成部分[1]，研究公立醫(yī)院所執(zhí)行的突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目的預(yù)算績效管理符合“將單位預(yù)算收支全面納入績效管理”的要求，有利于補全現(xiàn)行公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理的短板，使公立醫(yī)院的一種重要、特殊但又非常規(guī)的項目不脫離預(yù)算管理和績效管理范圍；醫(yī)院承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件任務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用支出，應(yīng)作為醫(yī)院年中調(diào)整的項目納入醫(yī)院的全面預(yù)算管理和預(yù)算績效管理。

1.2 做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目預(yù)算績效管理，是提高公立醫(yī)院各項資金使用效率、強化支出主體責(zé)任、防范內(nèi)部控制風(fēng)險的重要手段

我國政府高度重視突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理工作，不斷研究和總結(jié)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的經(jīng)驗與方法，積極推進(jìn)應(yīng)急體系和應(yīng)急機制建設(shè)，陸續(xù)制定出臺了一系列政策文件[2]，在響應(yīng)速度、提升效率與質(zhì)量和加強后勤保障能力方面，我國的管理能力都較上一個十年有跨越式的提升。公立醫(yī)院承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目，一方面可以參考?xì)v史經(jīng)驗，遵循相關(guān)政策進(jìn)行項目管理和預(yù)算，另一方面也不得不面對資金量大、資金來源多、支出內(nèi)容廣泛、要求快速響應(yīng)、院內(nèi)多部門合作等因素共同造成的管理難度大的問題。

通常情況下，醫(yī)院編制年度預(yù)算，除非當(dāng)年事件已經(jīng)產(chǎn)生重大影響，并預(yù)計將持續(xù)到下一年份，否則不會像疾病預(yù)防控制機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一樣設(shè)置公共衛(wèi)生專項預(yù)算，也不可能效仿行政單位設(shè)置公共衛(wèi)生事件儲備金。突發(fā)公共衛(wèi)生事件一旦發(fā)生，醫(yī)院通常處于無預(yù)算，或不得不從年初預(yù)備費中調(diào)劑預(yù)算使用的狀態(tài)。即使醫(yī)院能夠從年初預(yù)備費中列支相關(guān)支出，又受制于預(yù)備費的經(jīng)費性質(zhì)，機動經(jīng)費總體規(guī)模有限。因而，無論是從預(yù)備費調(diào)劑，還是完全處于無預(yù)算狀態(tài)，相關(guān)項目在開始時總是來不及編制相應(yīng)的預(yù)算支出內(nèi)容和績效目標(biāo)，導(dǎo)致后期在預(yù)算管理和內(nèi)部控制管理上存在較大的風(fēng)險和漏洞，主要體現(xiàn)在：無預(yù)算控制或預(yù)算編制過于粗放，大量的“特事特辦”使預(yù)算失去了約束力；支出與支出責(zé)任相脫離，造成預(yù)算松弛[3]，出現(xiàn)資金使用效率低下、資源閑置等問題；關(guān)鍵點控制失靈，徇私舞弊風(fēng)險增加；缺乏事中執(zhí)行監(jiān)控與事后產(chǎn)出評價標(biāo)準(zhǔn)，無法全面真實地反應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的投入產(chǎn)出情況。

及時做好突發(fā)公共衛(wèi)生項目的預(yù)算管理和預(yù)算績效管理，一是為了強化醫(yī)院支出責(zé)任、合理配置資源，提高救治公共服務(wù)的效率和效果，提升資金使用效率；二是為了做好執(zhí)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾偏；三是為了防范內(nèi)部控制風(fēng)險，避免徇私舞弊和腐敗[4]；四是為了全面反映成果、產(chǎn)出情況與績效實施情況，為政府預(yù)算分配提供參考依據(jù)[5]。

以新冠肺炎救治為例，國家在資源投入上“不計成本、不遺余力”，充分體現(xiàn)了全力抗擊新冠肺炎的政府擔(dān)當(dāng)，但這不等同于公立醫(yī)院在承擔(dān)救治任務(wù)時可以隨心所欲、隨意花錢，放棄對資源配置效率和效益的監(jiān)管，無視資源浪費。相反，醫(yī)院面對突發(fā)公共事件，更應(yīng)該強化支出責(zé)任，注重產(chǎn)出效果，確保國家和人民群眾的每一分錢都不浪費，都發(fā)揮實效。

1.3 做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目預(yù)算績效管理，是公立醫(yī)院履行被監(jiān)督義務(wù)的具體體現(xiàn)

公立醫(yī)院執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目，通常不能單純依靠醫(yī)院內(nèi)部資源來完成，需要各級財政給予專項補助，特殊情況下還需要接受社會捐款與捐贈，因此便產(chǎn)生了與經(jīng)費來源相匹配的被監(jiān)督義務(wù)。作為公益性事業(yè)單位，醫(yī)院以不遺余力地為人民身體健康提供醫(yī)療與護(hù)理保健服務(wù)為主要工作目標(biāo)，本身的性質(zhì)決定了它們時時刻刻都處于各級政府與人民群眾的監(jiān)督之中；醫(yī)院接受財政撥款，應(yīng)該嚴(yán)格遵照一般公共預(yù)算績效管理要求，保證預(yù)算資金的配置效率和使用效益，接受各級主管部門定期或不定期的監(jiān)督和檢查并及時進(jìn)行預(yù)決算公開；如果醫(yī)院還接受社會捐款與捐贈，更有義務(wù)接受社會監(jiān)督，公開資金的使用情況與使用績效。公立醫(yī)院對承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目實行預(yù)算績效管理，是強化醫(yī)院績效管理監(jiān)督問責(zé)的重要手段，符合“花錢必問效、無效必問責(zé)”原則。

2 公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算項目績效管理的主要內(nèi)容

2.1 建立績效評估機制

績效評估是公共行政組織運行過程有機鏈條中的重要一環(huán)[6],通過開展事前績效評估，醫(yī)院能夠在項目立項、安排預(yù)算前預(yù)先明確項目立項必要性、績效目標(biāo)合理性等值得關(guān)注的問題，預(yù)算批復(fù)部門可按照事前績效評估的結(jié)果對項目匹配預(yù)算安排。

有別于醫(yī)院根據(jù)長期發(fā)展規(guī)劃所確定的年度項目支出與納入項目庫管理的中長期項目，突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目往往立項周期較短，預(yù)算安排與項目立項同時進(jìn)行，極端情況下項目執(zhí)行甚至可能早于預(yù)算安排，難以實現(xiàn)完整事前的績效評估程序。因此，醫(yī)院可以選擇在突發(fā)公共事件項目開展之時或已經(jīng)開展之后及時補充對項目的績效評估。此時進(jìn)行績效評估，目的并非討論項目立項是否必要和對項目進(jìn)行預(yù)算安排是否經(jīng)濟(jì)，因為項目開展已成既成事實，后績效評估應(yīng)更加側(cè)重于對實施方案的可行性、單位籌資的合規(guī)性和設(shè)置績效目標(biāo)是否合理等方面的研究。

以新冠肺炎救治為例：首先，醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療救治的過程中，需要進(jìn)行大量醫(yī)療方案的討論、比對與選擇，最終得出最優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對實施方案可行性的績效評估，主要用于判斷醫(yī)院選擇的救治方案是否效率更高，救治效果是否更好。其次，為填補救治過程中的資金缺口，醫(yī)院通常會采用多種籌資方式，如向上級主管部門申請補助、借款，或接受社會捐款捐贈。通過績效評估，事先確定醫(yī)院籌資方式是否合規(guī)，幫助醫(yī)院規(guī)避因籌資不當(dāng)而造成的財務(wù)風(fēng)險。最后，醫(yī)院為自身設(shè)定的績效目標(biāo)與預(yù)期疾病救治目標(biāo)是否一致，與區(qū)域內(nèi)疾病救治進(jìn)展是否保持同步，是否符合總體公共衛(wèi)生事件救治目標(biāo)，同樣是需要在績效評估中體現(xiàn)的重點內(nèi)容。

2.2 強化績效目標(biāo)管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目的預(yù)算績效目標(biāo)應(yīng)該清晰反映預(yù)算資金的預(yù)期產(chǎn)出、成本控制與實施效益和服務(wù)對象滿意度目標(biāo)，配置相對應(yīng)的產(chǎn)出、效益和滿意度指標(biāo)，在管理上則更側(cè)重于過程控制和實際發(fā)生的效果[7]。在此基礎(chǔ)上，該類項目的績效指標(biāo)需要對實現(xiàn)總體目標(biāo)的管理過程與其具體實現(xiàn)程度進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化與量化，為后期的監(jiān)控與考核做準(zhǔn)備(表1)。

表1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件績效指標(biāo)

按照突發(fā)公共事件的性質(zhì)和醫(yī)院執(zhí)行項目的實際情況，突發(fā)公共衛(wèi)生事件績效指標(biāo)可分為以下五類：①配套預(yù)算的響應(yīng)速度，用以衡量醫(yī)院的資源調(diào)動效率，包括資金的調(diào)動效率和物資的調(diào)動效率。②診療效率的提升水平，用以衡量在救治過程中，醫(yī)院診療能力實現(xiàn)情況。③預(yù)算執(zhí)行情況，用以衡量醫(yī)院是否按照疫情防控的要求、標(biāo)準(zhǔn)和范圍來支出；支付時間是否在疫情防控的規(guī)定時間之內(nèi)；是否按照疫情防控規(guī)定的范圍發(fā)放補貼和報銷費用。④對公共服務(wù)水平提升的情況，用以衡量本次公共衛(wèi)生事件對整個公共服務(wù)水平的影響，是否對后期技術(shù)升級、行業(yè)政策制定產(chǎn)生積極影響。⑤滿意度情況，用以衡量患者、醫(yī)護(hù)人員、上級主管部門和社會各界對醫(yī)院實施突發(fā)公共衛(wèi)生項目的滿意度情況。

2.3 做好績效運行監(jiān)控

做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目預(yù)算績效運行監(jiān)控，通過對資金的運行狀況和績效目標(biāo)的預(yù)期實現(xiàn)程度來發(fā)現(xiàn)績效運行中存在的問題，可以規(guī)范預(yù)算執(zhí)行，避免資金使用低效無效、閑置沉淀、損失浪費；可以防范資金支付風(fēng)險，避免人為克扣挪用、截留私分、虛報冒領(lǐng)；可以加強實時檢查、及時糾偏，確保預(yù)算績效目標(biāo)的順利實現(xiàn)[8]。通過監(jiān)控醫(yī)院配套突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算的響應(yīng)程度，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)費保障方面的問題，加快醫(yī)院資金安排和調(diào)配資源，提高資源配置效率；通過監(jiān)控醫(yī)院診療效率的提升水平，引導(dǎo)醫(yī)院選擇更為經(jīng)濟(jì)、高效的診療方案，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療水平；通過監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，防控內(nèi)部控制風(fēng)險，確保資金用在實處；通過監(jiān)控公共服務(wù)水平的提升情況，考量醫(yī)院在整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治中是否發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

如果在監(jiān)控中醫(yī)院發(fā)現(xiàn)自身存在確實無法實現(xiàn)績效目標(biāo)，并可能影響到整個區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生事件績效目標(biāo)的實現(xiàn)，應(yīng)及時向突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主管機構(gòu)上報，便于上級主管部門盡早提供指導(dǎo)，調(diào)整任務(wù)分配及預(yù)算安排，避免耽誤救治時機與工作開展。

2.4 開展績效評價和結(jié)果應(yīng)用

完成所承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目后，醫(yī)院應(yīng)及時對所執(zhí)行的突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目開展績效自評，以評估預(yù)算執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)完成情況、政策實施情況、項目實施效果等方面績效目標(biāo)實現(xiàn)情況。評價結(jié)果報送突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部門及財政部門，必要時向社會公開；突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部門及財政部門對醫(yī)院的績效結(jié)果進(jìn)行綜合績效評價。

績效評價結(jié)果可應(yīng)用于以下四方面：①通過對項目開展績效評價，明確產(chǎn)出與責(zé)任歸屬，提高工作效率，最終實現(xiàn)提升公立醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理能力和綜合實力的目的；②公立醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件績效評價結(jié)果，可以為上級指揮部門提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件整體績效評價的重要依據(jù)；③經(jīng)結(jié)合實際情況綜合研究，可為突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)管理部門制定相關(guān)政策提供歷史參考；④各級財政部門通過績效評價結(jié)果，以判斷實際資金的使用情況與使用效率，提高未來預(yù)算安排的科學(xué)性[9]。

3 實施公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算績效管理的幾點建議

3.1 全面推進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理進(jìn)程

目前，我國醫(yī)療體系已基本實現(xiàn)了預(yù)算績效管理，但實際推進(jìn)過程中，依舊存在著資金覆蓋面不夠，績效觀念未完全普及，管理方法單一，過程缺少監(jiān)管等問題?，F(xiàn)階段，多數(shù)公立醫(yī)院未對其承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目開展預(yù)算績效管理工作，其本質(zhì)原因是：醫(yī)院管理意識和管理水平均沒有跟上，不知道或不理解開展預(yù)算績效管理的重要性，或所開展的預(yù)算績效管理流于形式，鏈條不夠完善，內(nèi)容不夠全面。

要做好公立醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件項目預(yù)算績效管理，首先應(yīng)意識到，完善醫(yī)院預(yù)算績效管理是一個長期和全面發(fā)展的過程，任何一個經(jīng)濟(jì)事項都不能遺漏。醫(yī)院要始終堅持將績效的理念和管理方法嵌入預(yù)算管理，視預(yù)算績效管理為醫(yī)院全面預(yù)算管理的有機組成[10]；實現(xiàn)預(yù)算績效管理閉環(huán)管理，全面推進(jìn)，突出重點，不留遺漏，將所有經(jīng)濟(jì)事項、所有的收支都納入預(yù)算績效管理體系中[11]。

3.2 打好平戰(zhàn)結(jié)合“組合拳”

突發(fā)公共衛(wèi)生事件往往會如顯微鏡一般暴露醫(yī)院在經(jīng)費管理、資源調(diào)配、應(yīng)急措施等各方面的問題，醫(yī)院要積極總結(jié)經(jīng)驗，積極貫徹在預(yù)算管理和預(yù)算績效管理時注重“平戰(zhàn)結(jié)合”的理念，增強預(yù)算彈性，充分提升醫(yī)院緊急接收能力、救治能力和綜合實力，力爭做到突發(fā)事件再次發(fā)生時能夠快速響應(yīng)，

3.3 做好業(yè)財融合

公立醫(yī)院要做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算績效管理，必須進(jìn)一步加快業(yè)財融合。目前公立醫(yī)院預(yù)算管理總是更加重視預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行，對于執(zhí)行過程的管理比較忽視。即便財務(wù)部門協(xié)同業(yè)務(wù)部門共同為公共衛(wèi)生事件項目編制了預(yù)算和預(yù)算績效目標(biāo)，也容易產(chǎn)生執(zhí)行環(huán)節(jié)失控的問題。只有做好業(yè)財融合，業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門充分合作，在預(yù)算績效管理的工作鏈條中反復(fù)溝通，共同解決工作中所遇到的困難、問題和挑戰(zhàn)，把業(yè)務(wù)過程融入管理管控中，實現(xiàn)對經(jīng)濟(jì)活動的過程控制[12]，使醫(yī)院執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)事件額項目績效目標(biāo)早日實現(xiàn)，達(dá)到項目實施的最終目的。

3.4 信息公開與共享

突發(fā)公共衛(wèi)生事件所產(chǎn)生的社會影響極大，受到人民群眾和社會各級的廣泛關(guān)注，考慮在經(jīng)報批主管部門同意后，醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)算績效管理結(jié)果可以進(jìn)行必要的信息公開。信息共享也有助于提升整個醫(yī)療行業(yè)的救治能力，促進(jìn)資源共享和經(jīng)驗交流，共同推進(jìn)我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，維護(hù)人民群眾的生命健康。