劉江凱 指導 趙文霞

（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

慢加急性肝功能衰竭發(fā)病急，病情重，進展快，并發(fā)癥多，死亡率高，屬于中醫(yī)學“急黃”“瘟黃”“肝厥”等范疇，目前仍是臨床治療較棘手的問題。趙文霞教授是國家第5批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗工作指導老師，首屆中醫(yī)高等學校教學名師，河南省名中醫(yī)，在肝膽疾病診治領(lǐng)域深耕30余年，在治療慢加急性肝功能衰竭方面有獨到的經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 截斷逆挽，及早治療

中醫(yī)學“治未病”的理念由來已久，以“未病先防、既病防變、瘥后防復”為核心。張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，指出治病時應根據(jù)臟腑傳變來阻斷病勢，強調(diào)疾病的早期治療。肝衰竭起病快，進展急，并發(fā)癥多，病情兇險，趙教授認為對臨床有肝衰竭傾向或疑似肝衰竭患者，需根據(jù)患者癥狀、生化指標、凝血功能等早期進行評估，一旦考慮肝衰竭診斷，需及早治療，阻斷病勢進展，猶如“逆流挽舟”。對此類患者，入院當天需要全面評估患者整體情況，包括病因、病情嚴重程度、病情趨勢，制定并實施治療方案。入院1周內(nèi)是能否延緩或阻斷病情進展的關(guān)鍵階段，在此時間段內(nèi)應積極采取中西綜合治療措施以控制病情進展，必要時聯(lián)合人工肝治療等手段；入院1個月左右是病情轉(zhuǎn)歸逐漸明朗階段，在此階段疾病或是逐漸穩(wěn)定，進入恢復期，或者是疾病惡化，難以控制，對于肝功能衰竭患者要時刻關(guān)注其病情變化，積極防治并發(fā)癥。

2 分因分期，辨證論治

肝衰竭是一個病機復雜、病情危重的疾病，趙教授認為應根據(jù)不同病因、不同病情階段、不同證型制定不同的治療方案，辨證和辨病相結(jié)合，提高患者生存率。

2.1 辨病因，祛除致病因素

辨病因應放在治療肝衰竭的首位。趙文霞教授認為肝衰竭的主要病因多為外感疫毒之邪、恣食肥甘或飲酒無度，濕熱酒毒之氣積于中焦；內(nèi)傷飲食勞倦，致濕熱、寒濕中阻或黃疸、鼓脹等病變?nèi)站?，正氣虛弱而成。病位主要在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)。在治療上首重病因，目前慢性乙型病毒性肝炎是我國引起肝衰竭的主要病因之一，抗病毒是治療本病的基石，抗病毒藥物應早期強效使用，盡快抑制病毒復制，減輕肝臟損害；酒精性肝病所致肝衰竭在我國所占的比例也呈逐年上升趨勢［1］，故此類患者戒酒為首要措施，對藥物性肝損傷則需盡快停用可疑藥物，避免使用或再次接觸可疑或同類藥物。

2.2 分期辨證論治

慢加急性肝衰竭多為本虛標實，實證中以毒、熱、濕、瘀為主，虛證以氣虛、陽虛、陰虛最為常見［2-3］，臨證中多見虛實夾雜證，在疾病的不同階段，虛實側(cè)重有所不同，故治療亦有所區(qū)別。

2.2.1 進展期重視祛邪 本病在進展期多因邪毒熾盛、來勢洶洶而正氣難支發(fā)病，其病勢急迫，其主要矛盾在于邪毒熾盛，故治療驅(qū)邪解毒為主。趙教授認為其毒邪以熱毒、疫毒為主，同時兼有濕濁之邪、瘀毒之邪，故治療以清熱解毒涼血法、開竅解毒法為主，同時聯(lián)合祛濕解毒法、瀉濁解毒法、化瘀解毒法［4］。以熱毒為主，可見患者身目黃染，色澤鮮明，口干口渴、大便干、小便黃赤，舌紅苔黃或燥，多選用茵陳、黃芩、白花蛇舌草、穿心蓮、重樓、蒲公英、龍膽草、赤芍、白茅根等，并在臨床上創(chuàng)立退黃合劑（由茵陳30 g，赤芍30 g，金錢草30 g，郁金15 g，大黃10 g組成）以清熱利濕，化瘀通腑退黃［5-6］。若疫毒熾盛，患者出現(xiàn)嗜睡、神昏或譫語乃濁毒痰火內(nèi)盛，上蒙清竅或熱入營血、內(nèi)陷心包之證，可選用菖蒲、郁金、蓮子心、羚羊角粉、安宮牛黃丸、八寶丹等藥以解毒涼血、醒神開竅。兼夾濕熱，可見胸脘滿悶、惡心欲嘔、厭油、舌苔白膩等，可選用法半夏、陳皮、茯苓、豆蔻、生薏苡仁等；濁毒重者，可見面色晦濁、大便黏膩不爽、舌苔白厚或滑膩，可在濕毒用藥基礎(chǔ)上，選用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、草果、檳榔等；兼夾瘀毒，可見身面部赤絲紅縷、舌質(zhì)暗紅或紫暗、舌下脈絡迂曲、增長增粗等，可選用當歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍等藥。臨床中上述5種毒邪多互有兼夾，故治療時根據(jù)側(cè)重不同，靈活選用藥物。

2.2.2 穩(wěn)定期扶正祛邪并舉 肝衰竭急性期經(jīng)治療，病情有所緩解，但往往會經(jīng)歷病情膠著階段，此時多正氣漸虧，而濕、熱、毒、瘀膠著。趙教授認為此期應在祛邪基礎(chǔ)上，兼顧正氣，此時患者熱毒之勢已不足如進展期熾盛，故應適當減少寒涼藥物的應用，在清熱祛濕、涼血化瘀解毒的基礎(chǔ)上，輔以益氣生津、健脾和胃的藥物以促進脾胃功能的恢復。同時在此階段，往往會出現(xiàn)黃疸稽留不退，趙教授認為其和痰瘀關(guān)系密切，肝失疏泄、脾失健運，津液水濕蓄積，凝聚成痰，痰瘀互結(jié)，膠著不散，瘀滯于內(nèi)，致肝膽氣機不暢，膽汁疏泄失職，則黃疸難以速去，甚或纏綿不愈，故在治療時應當注重活血化痰，常聯(lián)合化痰散結(jié)之品，如法半夏、陳皮、竹茹、浙貝母、皂角刺、白礬等，使痰化結(jié)散，水濕易化，膽汁循正道而行。張仲景曰“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”，無形之邪熱必附于有形之瘀血，瘀血不祛，則邪熱不易化解，黃疸亦無以消退。故在治療方面多配伍活血化瘀之品，如川芎、丹參、郁金、三七、水紅花子、土鱉蟲等藥，且?？陕?lián)合活血涼血退黃的中成藥赤膽退黃顆粒等。通過活血化瘀藥物的應用使瘀血祛，膽絡暢，有利于黃疸的消退，但應當注意，肝衰竭患者往往凝血功能較差，瘀血和容易出血的矛盾并存，化瘀藥物宜選用化瘀止血、養(yǎng)血活血、涼血活血藥物，峻下破血藥物不宜選用。

2.2.3 恢復期注重扶正 從肝脾腎入手，詳辨臟腑陰陽氣血之不足，從氣血入手，扶助正氣，輔以祛邪。肝病日久，疏泄失常，脾胃運化失權(quán)，肝失濡養(yǎng)，陰血漸耗，加之肝衰竭患者往往合并腹水，祛濕利尿藥物的應用都會耗傷陰津，導致肝腎不足，此時應注意養(yǎng)肝腎之陰，調(diào)補肝血，可選用白芍、當歸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等藥。同時肝脾相關(guān)，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，在治療本病過程中，要始終注意固護脾胃。在疾病早期，大部分患者正氣尚足，毒邪熾盛，多為陽黃，然由于病程日久，正氣漸耗，加之寒涼藥物的應用，部分患者可從陽黃轉(zhuǎn)為陰黃，甚或介黃，此時應當注意固護中焦，溫補脾陽，可選用四君子類方、理中湯類或黃芪、桂枝、干姜補氣溫陽之品，以振奮中焦.病情遷延，出現(xiàn)肝腎不足則更為常見，此時應當滋補肝腎、調(diào)整陰陽，可選用枸杞子、女貞子、墨旱蓮、生地黃、山茱萸肉、杜仲、續(xù)斷，或血肉有情之品如鱉甲、龜板等藥。

3 內(nèi)服外治 綜合治療

《理瀹駢文》記載“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”。趙教授在治療慢加急性肝功能衰竭時注重中藥內(nèi)服和外治療法的聯(lián)合運用，多法并舉。藏象學說認為“肝與大腸相通”，即肝借道大腸而降泄?jié)釟馐怪砉δ苷?，而肝的疏泄功能正常又為大腸能夠順利降濁提供條件?，F(xiàn)代醫(yī)學已證實肝衰竭時往往存在腸源性內(nèi)毒素血癥，它是引起疾病進展和加重的關(guān)鍵因素［7-8］?；诟文c循環(huán)的理論，趙教授應用清肝健脾解毒湯直腸滴入治療肝衰竭，可有效降低腸源性內(nèi)毒素血癥，預防肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，提高臨床療效［9］。方中茵陳、薏苡仁、茯苓清熱退黃，健脾利濕；赤芍、紫草涼血清熱；大黃能清熱利濕，又可化瘀通下，使瘀破濕去熱走。諸藥合用，共奏清熱利濕、解毒退黃之效。

慢加急性肝功能衰竭病程長，疾病后期出現(xiàn)脾腎陽虛，脾陽不振情況很常見，濕從寒化，故而出現(xiàn)本虛標實之陰黃。針對陰黃或脾胃虛寒患者，趙教授聯(lián)合應用臍火療法進行治療，首先制作外用藥餅，一般采用益氣健脾溫陽的藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、炒薏苡仁、附子、肉桂等加工為細粉，加水調(diào)和而制成。把藥餅放在神闕穴，點燃蠟筒使其燃燒，通過溫熱刺激配合藥物使藥物藥性達到有效的滲透吸收，經(jīng)過經(jīng)絡的輸布，深入于內(nèi)，疏通經(jīng)絡，起到平衡陰陽、調(diào)和氣血的作用，可明顯緩解黃疸患者引起的身目黃染、腹脹、畏寒等癥狀［10］。

4 藥膳加餐，加強營養(yǎng)

肝衰竭時機體能量消耗顯著增加，加之飲食攝入的不足，消化吸收障礙，患者普遍存在營養(yǎng)不良［11］。營養(yǎng)不良可影響肝細胞的再生及機體的免疫功能，從而使感染、腹水、肝性腦病并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，導致疾病的進一步惡化［12］。研究表明早期積極的營養(yǎng)支持能夠增加肝衰竭患者的能量和氮攝入量，促進蛋白質(zhì)合成，增強機體抵抗力，促進肝臟修復，改善患者預后［13］。趙教授基于“藥食同源”的觀點，結(jié)合中藥的“四性”“五味”理論，將中藥與食物有機結(jié)合，根據(jù)肝衰竭患者的體質(zhì)差異，制定藥膳粥進行個體化的營養(yǎng)干預，所選中藥多為健脾理氣、消食開胃之品，如太子參、茯苓、薏苡仁、山藥、蓮子、佛手、雞內(nèi)金等。上述藥物研碎后加入紅棗、粳米熬制成粥，睡前或夜間21∶00～22∶00服用，根據(jù)患者不同的癥狀可適當加減中藥組成。23∶00～3∶00是子時、丑時，正是肝膽經(jīng)當令時間，肝主藏血，人臥則血歸于肝，此時營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過人體吸收，以供養(yǎng)肝臟，可以有助于疾病的恢復，并可減少患者自身蛋白的分解，減少肝性腦病的發(fā)生。經(jīng)過多年臨床實踐，證實運用藥膳粥夜間加餐能夠有效地改善肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)狀態(tài)［14-15］。

5 病案舉例

患某，男性，39歲，已婚，漢族。因“間斷右脅不適伴腹脹4年，身目黃染1個月”于2018年5月20日來我院求治?；颊?年前在本院診斷為乙肝肝硬化，HBVDNA陽性，給予恩替卡韋片抗病毒治療，服用半年后HBV-DNA陰轉(zhuǎn)。10個月前患者自行停藥，未再復查及治療，1個月前患者出現(xiàn)身目黃染，未檢查治療，后皮膚及鞏膜黃染癥狀明顯加重，伴納差、腹脹乏力，故來本院求治。現(xiàn)癥見：精神差，煩躁，右脅不適，身目黃染，腹脹，納差，厭食油膩，乏力，睡眠晨昏顛倒，小便色黃，大便干，2 d未排。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑。查體：皮膚及鞏膜黃染，腹部飽滿，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛陽性，脾肋下2 cm可觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陽性。雙下肢輕度水腫，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。撲翼樣震顫（+）。輔助檢查：總膽紅素348.9 μmol/L，直接膽紅素 194.6 μmol/L，間接膽紅素 154.3 μmol/L，白蛋白28.4 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶361 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶253 U/L，堿性磷酸酶207 U/L，谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶89 U/L，血氨109 μmol/L，凝血酶原時間 24.7 S，HBV-DNA：3.14×105IU/mL。彩超：肝硬化，脾大，腹腔積液。中醫(yī)診斷：黃疸-急黃，毒熱瘀結(jié)證；肝積。西醫(yī)診斷：慢加急性肝功能衰竭；肝性腦病2期；肝炎肝硬化乙型，失代償期，活動性，Child-pugh C級。給予抗病毒、保肝降酶退黃、降血氨、利尿及營養(yǎng)支持等措施，中藥以清熱解毒，涼血開竅為法。予茵陳蒿湯合清營湯加減：茵陳30 g，梔子10 g，大黃10 g，水牛角30 g，生地黃15 g，連翹 20 g，玄參 12 g，黃連 9 g，白花蛇舌草 30 g，赤芍30 g，牡丹皮 15 g，炒麥芽 30 g，雞內(nèi)金12 g，生姜 6 g。配合清肝健脾解毒湯保留灌腸，組方：茵陳30 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，赤芍30 g，紫草10 g，大黃15 g，兒茶6 g。每日1次。在一般營養(yǎng)支持情況下給予藥膳夜間加餐，予粳米20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，赤小豆15 g，加水適量煮粥，每晚睡前服。用藥5 d后，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，無煩躁，睡眠顛倒癥狀消失，撲翼樣震顫陰性，仍覺乏力腹脹，大便1～2次/d，軟便或糊狀便，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。二診：在上方基礎(chǔ)上加金錢草30 g，枳殼12 g，厚樸12 g，7劑。中藥直腸滴入及藥膳加餐措施不變。三診：患者身目黃染較前減輕，乏力納差癥狀好轉(zhuǎn)，夜眠可，大便2～3次/d，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑，復查總膽紅素258.5 μmol/L，直接膽紅素147.3 μmol/L，白蛋白31.8 g/L，血氨62 μmol/L，凝血酶原時間21.7 S；中藥以清熱祛濕、利膽退黃為法。調(diào)整以茵陳四苓散加減：茵陳30 g，茯苓15 g，豬苓30 g，澤瀉30 g，薏苡仁30 g，金錢草30 g，郁金12 g，垂盆草15 g，葉下珠15 g，炒白術(shù)15 g，山藥30 g，白茅根30 g，大腹皮30 g，14劑。囑夜間加營養(yǎng)粥，粳米20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，山藥30 g，加水適量煮粥，每晚睡前服?；颊卟∏榉€(wěn)定緩解，膽紅素持續(xù)下降，月余后患者好轉(zhuǎn)出院，出院前總膽紅素降至78.2 μmol/L，之后繼以健脾祛濕，化瘀散結(jié)中藥善后，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按語：本病屬于中醫(yī)學黃疸“急黃”范疇，濕熱疫毒之邪，熏蒸肝膽，膽汁不循常道而外溢，致身目發(fā)黃、尿黃；熱毒之邪熾盛，傳變迅速，內(nèi)傳心包，上擾清竅，可見煩躁、睡眠晨昏顛倒等癥，進一步發(fā)展可致“肝厥”。初診中藥以清熱解毒，涼血開竅為法，以茵陳蒿湯合清營湯為主進行加減，以直折病勢，截留逆挽，同時內(nèi)服外治相結(jié)合，根據(jù)臟腑相關(guān)理論，運用清肝解毒健脾中藥灌腸，以通腑泄?jié)?，祛濕健脾，加速毒素排出。二診患者仍乏力腹脹，在原方基礎(chǔ)上加用金錢草清熱利膽，枳殼、厚樸斡旋中焦氣機，恢復脾胃功能。三診患者熱毒熾盛之勢已有所緩解，濕熱之邪顯著，故方藥調(diào)整為茵陳四苓散清熱祛濕，利膽退黃，同時加用薏苡仁、白術(shù)、山藥健運脾胃。之后患者生化指標好轉(zhuǎn)，消化道癥狀減輕，病情進入緩解穩(wěn)定期，前期熱毒已清，邪氣虧其大半，正氣尚有不足，此時病機以脾胃失健，痰瘀互結(jié)為主，治療以益氣健脾、化痰散結(jié)為法善后。在治療的整個過程中，趙文霞教授一直強調(diào)營養(yǎng)支持的重要性，提倡藥膳加餐，根據(jù)藥食同源的理論，加用健脾中藥以健運患者中焦功能，調(diào)理后天之本，促進氣血生化之源功能的恢復，取得了良好的效果。