穆 靜 王耀獻 胡 艷 郝 靜

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

過敏性紫癜（HSP）是一種全身性小血管炎，常于兒童時期發(fā)病，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官。本病以冬春季節(jié)發(fā)病居多［1］，但一年四季均可發(fā)病。HSP的發(fā)病原因及發(fā)病機制復(fù)雜，目前研究認為［2-4］，感染、藥物、疫苗、食物、環(huán)境、遺傳等都是HSP發(fā)病的誘因，臨床觀察以前期感染為主。發(fā)病機制涉及免疫紊亂、凝血和纖溶機制紊亂以及遺傳易感性等方面。HSP屬中醫(yī)學(xué)“血證”“紫癜”“葡萄疫”等范疇。諸多醫(yī)家認為，該病多因外邪侵襲營分及血分所致，亦與內(nèi)傷、胎毒有關(guān)。本病起病隱匿，復(fù)發(fā)率高，發(fā)病6個月內(nèi)易出現(xiàn)腎臟受累，與伏邪致病有諸多相似之處。本文將探討伏邪與HSP的關(guān)系，為HSP的防治提供思路。

1 伏邪學(xué)說源流

伏邪的概念是指“藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏邪學(xué)說最早源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，這一理論影響了后世伏氣溫病學(xué)說的形成。清代王燕昌《王氏醫(yī)存》曰“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。伏邪又有外感伏邪與內(nèi)傷伏邪之分，兩者相互作用，繼發(fā)病理邪氣，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)。

2 從伏邪學(xué)說探討HSP的病因病機

2.1 外感伏邪

《外科正宗·葡萄疫》曰“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體……邪毒傳腎，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”。諸多醫(yī)家認為，HSP是由于感受六淫邪氣或疫癘之氣而發(fā)病。小兒為稚陰稚陽之體，感受外邪后，若沒有積極治療和調(diào)護，邪氣不能完全清除，從而潛伏體內(nèi)。邪氣郁久則化熱，熱久則耗氣傷精。當(dāng)再次感邪或正虛邪盛時，可能會引起疾病發(fā)生或反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。研究［5］顯示，約50%的HSP患兒發(fā)病前有呼吸道感染或消化道感染的病史，多與A群乙型溶血性鏈球菌感染及幽門螺旋桿菌感染有關(guān)，其他相關(guān)的病原體為肺炎支原體、柯薩奇B組病毒、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。

2.2 內(nèi)傷伏邪

正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣內(nèi)存，多由于正氣不足、臟腑功能失調(diào)，驅(qū)邪不盡，邪氣留戀，轉(zhuǎn)釀為伏邪，遇感而發(fā)。

2.2.1 濕熱內(nèi)生 《張氏醫(yī)通·濕熱》曰“濕病本不自生，因熱而怫郁，不能宣行水道，故停滯而生濕也。況形盛氣弱之人，易為感受”。小兒肝常有余，脾常不足，若貪食涼飲，致脾陽受損，運化無力，水濕內(nèi)停，易從陽化火，致濕邪化熱，濕熱內(nèi)蘊，時逢外邪，內(nèi)外招感，導(dǎo)致疾病發(fā)生。濕邪性濁黏膩，與熱邪相搏，如油入面，濕熱之邪，攻之不可，散之不去，日久正虛邪戀，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2.2.2 飲食積滯 隋代巢元方《諸病源候論·患斑毒病候》所云“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”。小兒脾胃運化不足，飲食不節(jié)易導(dǎo)致食積于內(nèi)，積久化熱，邪伏中焦。或過食肥甘厚味，滋生濕熱；或進食不適之物，如海鮮腥味、不良藥物，聚生內(nèi)熱及毒邪內(nèi)聚；或食生不化，蟲積內(nèi)生，濕滯熱壅等，皆可致內(nèi)熱聚生，外發(fā)肌膚，內(nèi)蘊腸胃，而成紫癜，出現(xiàn)腹痛。如據(jù)報道，食物過敏是導(dǎo)致HSP的常見誘因，占HSP發(fā)病因素的22.26%，袁菲［6］認為，常見的致敏食物主要包括奶制品、牛羊肉及海產(chǎn)品，以高蛋白類為主。飲食控制能夠有效地減輕消化道癥狀的發(fā)生，減少皮疹復(fù)發(fā)，從而改善HSP患兒近期療效及遠期預(yù)后。

2.2.3 瘀血阻絡(luò) 清代唐容川《血證論》云“凡事物有根者逢時必發(fā)，失血何根，瘀血即成根也，故反復(fù)發(fā)著，其中多伏瘀血”，可見血瘀體質(zhì)是導(dǎo)致紫癜反復(fù)發(fā)作的隱患。外感內(nèi)傷等各種原因?qū)е卵谎?jīng)，產(chǎn)生紫癜，瘀血日久不去，或瘀而化熱，熱迫則血溢脈外，紫癜反復(fù)；或瘀久耗傷氣血，血虛則脈絡(luò)失養(yǎng)，氣虛則血失統(tǒng)攝，血瘀不去新血不生，由實致虛，故紫癜遷延不愈。現(xiàn)代醫(yī)家［7-8］認為，血瘀是兒童HSP病理病機的關(guān)鍵，且貫穿疾病始終，治療過程中活血化瘀至關(guān)重要。

2.3 先天稟賦

《靈樞·決氣》“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，指出來源父母的先天之精是人生長發(fā)育的先天之本，是小兒五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨等后天形體生長的原動力。胎孕期間因母親飲食起居及情志等影響，形成小兒先天伏邪。研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)等體質(zhì)的兒童可能是HSP發(fā)病的主要人群［9］。有HSP家族史患兒發(fā)病率較高。目前研究［10-11］發(fā)現(xiàn)HSP的發(fā)病與多種基因的異常有關(guān)，如人類白細胞抗原 HLA-DQAI、HLA-B35、HLA-DRB1、家族性地中?；?、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因、甘露聚糖結(jié)合凝集素基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、PAX2基因等均可能與HSP的發(fā)病有關(guān)。

邪氣能夠伏留體內(nèi)有著復(fù)雜的病因病理學(xué)機制，是一個動態(tài)的多因素共同參與的結(jié)果，與邪氣性質(zhì)、邪氣盛衰、正氣足虛、先天稟賦等密切相關(guān)。當(dāng)內(nèi)外相感，正邪相爭，正邪平衡被打破的情況下，伏邪才引發(fā)致病。

3 從伏邪學(xué)說探討HSP的治療方法

基于伏邪學(xué)說治療HSP，側(cè)重從外感伏邪和濕熱、飲食積滯、瘀血等內(nèi)傷伏邪辨證論治，祛除外因，攻逐宿根，調(diào)理體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療方法上應(yīng)因勢利導(dǎo)，邪在外者宜祛之，邪在內(nèi)者或透之或消之或下之。

3.1 祛除外因，使邪無所藏

六淫邪氣和疫氣是導(dǎo)致HSP的主要因素，改善生活環(huán)境，避免感染是預(yù)防HSP發(fā)病及復(fù)發(fā)的主要措施。若外邪內(nèi)伏，應(yīng)及早治療，使邪無所藏。通過長期臨床發(fā)現(xiàn)，患兒風(fēng)邪內(nèi)伏，可出現(xiàn)反復(fù)蕁麻疹或紫癜瘙癢，遇風(fēng)加重；熱邪內(nèi)伏，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍或疹色鮮紅或手掌大小魚際發(fā)紅，口唇色紅，尿色黃；濕邪內(nèi)伏，可出現(xiàn)困倦、食欲減退、大便黏膩不爽。治療時，在清熱涼血消斑的基礎(chǔ)上，針對不同邪氣給予疏風(fēng)、清熱、祛濕、宣透、涼血活血等治法。常選用金銀花、連翹、僵蠶、蟬蛻等辛涼甘寒之品祛風(fēng)清熱；防風(fēng)、羌活、獨活、白芷等辛溫之品祛風(fēng)勝濕；白花蛇舌草、蒲公英、貫眾等苦寒之品清熱解毒；石膏、知母等甘寒之品清氣分熱；水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮等咸寒之品清血分熱。

小兒為純陽之體，感邪易于化熱，或多種病邪郁久化熱，熱傷血絡(luò)為本病的初始病機，且熱邪潛伏，遇感而發(fā)，導(dǎo)致本病遷延反復(fù)、纏綿難愈。筆者臨床選用升降散加減治療HSP熱邪內(nèi)伏者取得良好的臨床療效。升降散方藥僅4味，其中僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，純走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽；姜黃、大黃皆苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合旨在降陰中之濁陰。4藥相伍，宣通三焦，條達氣血，使周身氣血流暢，則火熱之邪可得宣泄疏發(fā)。

3.2 祛除伏邪，使邪無所依

在辨證施治的基礎(chǔ)上，治療HSP重在清除伏邪，調(diào)理體質(zhì)，使邪氣無所依附，達到治未病的效果。內(nèi)傷伏邪包括濕熱、積食、瘀血、氣郁等病理因素。

HSP患兒多有飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、貪涼等不良飲食習(xí)慣，面紅、口臭、大便干者多有胃腸積熱或食積；大便黏膩不爽、舌苔黃厚膩者多為濕熱內(nèi)蘊。濕熱困阻，影響三焦氣機，水液代謝，日久則耗氣傷陰，導(dǎo)致本病反復(fù)纏綿。具體治療可采用三焦分治之法，在上焦者芳香化濕，在中焦者健脾祛濕，在下焦者淡滲利濕，筆者臨床常選用三仁湯或溫膽湯配伍保和丸，清熱利濕、宣暢氣機、消食化積。紫癜暗紅或瘀斑伴舌質(zhì)色暗者多伴瘀血?！梆鲅獌?nèi)阻”為本病的核心病機，活血止血應(yīng)貫穿始終。急性期多熱入血分，可選用犀角地黃湯加減，后期陰虛血熱可選用清營湯加減，紫癜緩解期多為氣血兩虛血瘀證，宜養(yǎng)血活血，可選用桃紅四物湯加減［12］。

青紫合劑是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床治療小兒HSP熱毒血瘀證的協(xié)定處方，由青黛、紫草、丹參、貫眾、茵陳、白芷、寒水石、威靈仙組成。其中青黛、紫草、丹參為君藥，紫草氣味苦寒，而色紫入血，故清理血分之熱；青黛清熱解毒，涼血消斑，兩藥相配針對主癥清熱解毒、涼血止血；丹參活血化瘀，涼血消癰，茵陳清熱利濕，貫眾清熱解毒，3藥為臣藥，分別針對內(nèi)伏瘀血、濕熱及毒邪。白芷、寒水石、威靈仙為佐使，祛風(fēng)除濕、清熱瀉火。全方選藥精當(dāng)，既入血分、又走氣分，清內(nèi)伏之熱、解內(nèi)伏之毒、化內(nèi)伏之瘀，兼祛風(fēng)除濕。

4 病案舉隅

患兒，男性，10歲，2019年8月主因“雙下肢皮疹8 d伴腹痛3 d”入院，入院后查體：雙下肢可見較密集鮮紅色紫癜，大小不等，對稱分布，稍高出皮膚，壓之不褪色，腹軟，劍突下及臍壓痛，四肢關(guān)節(jié)無腫痛，舌質(zhì)紅，苔白膩稍黃，脈浮滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)正常；尿常規(guī)：未見異常；凝血功能：D-二聚體升高，余陰性；抗核抗體、抗DNA抗體均陰性；消化道B超提示十二指腸、左上腹空腸壁腫脹增厚，較厚處分別約：0.6 cm、0.4 cm。追問病史，發(fā)病前2周有上呼吸道感染，目前仍有咽部不適，食欲不振，大便干，既往嗜食生冷及肥甘厚味，體胖，平素口臭、大便稍干。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查符合HSP（皮膚腹型）診斷，辨證為風(fēng)熱外侵兼痰濕內(nèi)蘊證。西醫(yī)予禁食補液、靜點維生素C、奧美拉唑等治療。中藥治以疏散風(fēng)熱、涼血解毒、化濕和胃，方以銀翹散、清營湯合平胃散加減：金銀花9 g，連翹9 g，牛蒡子9 g，荊芥穗9 g，僵蠶9 g，青黛3 g，紫草9 g，赤芍9 g，白芍9 g，牡丹皮9 g，玄參9 g，厚樸9 g，蒼術(shù)9 g，陳皮9 g，藿香9 g。5劑，水煎服，每日1劑。2 d后患兒腹痛緩解，紫癜較前消退，予無糖米湯飲食，余治療同前。5 d后，患兒無腹痛，紫癜明顯消退，監(jiān)測尿常規(guī)未見異常，予小米粥飲食。住院7 d出院，囑出院后免動物蛋白飲食，避免劇烈運動，每周監(jiān)測尿常規(guī)。2周后門診復(fù)診，患兒雙下肢紫癜仍有反復(fù)，紫癜顏色偏暗，活動后明顯，發(fā)力倦怠，無腹痛，但食欲欠佳，舌暗紅，苔仍白膩，脈弦滑?？紤]濕邪未除，血瘀阻絡(luò)，予三仁湯合血府逐瘀湯加減，方藥如下：杏仁9 g，生薏苡仁30 g，白蔻仁6 g，淡竹葉6 g，通草6 g，滑石9 g，法半夏6 g，厚樸9 g，青黛3 g，紫草9 g，桃仁9 g，赤芍9 g，枳殼6 g，丹參9 g，14劑，水煎服，日1劑。仍忌動物蛋白飲食。1個月后門診復(fù)診，患兒紫癜未再反復(fù)，監(jiān)測尿常規(guī)陰性，食欲改善，舌苔薄白，囑免魚蝦清淡飲食，繼續(xù)監(jiān)測尿常規(guī)。6個月后電話隨訪感冒后紫癜偶有少量反復(fù)，無腹痛，尿常規(guī)陰性。

5 結(jié)語

HSP符合伏邪發(fā)病特點，以伏邪學(xué)說辨證論治，可以提高臨床療效。過敏性紫癜性腎炎是其常見并發(fā)癥，直接影響HSP的遠期預(yù)后，但目前尚無有效的預(yù)防方法。過敏性紫癜性腎炎的特點是“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”，針對無機可循的特點，積極尋找體內(nèi)“遺邪”“先證而治”，伏邪理論提供了認識這類疾病的思路，并在治療上突破“依證而治”的限制，及早治療，改善預(yù)后。

（本文作者穆靜為北京中醫(yī)藥大學(xué)以研究生同等學(xué)力申請博士在職人員）