李 楊 李小娟 欒哲宇

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以持續(xù)氣流受限為特征。研究表明，COPD急性加重期（AECOPD）的發(fā)生次數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)［1］，故對(duì)AECOPD的處理對(duì)于COPD的疾病進(jìn)程和預(yù)后都具有重要意義。COPD根據(jù)其癥狀可歸于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“支飲”范疇，其病性本虛標(biāo)實(shí)，病位主要在肺，與脾腎相關(guān)，后期可累及心。AECOPD以外邪引動(dòng)內(nèi)邪，肺虛氣郁，宣降不利為主要病機(jī)，這與中醫(yī)發(fā)病理論“因加而發(fā)”理論有相通之處，可根據(jù)其對(duì)AECOPD進(jìn)行探討。

1 “因加而發(fā)”的理論認(rèn)識(shí)

1.1 “因加而發(fā)”理論的淵源 “因加而發(fā)”首見(jiàn)于《靈樞·賊風(fēng)第五十八》“黃帝曰：夫子言賊風(fēng)邪氣傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不離賊風(fēng)邪氣，其故何也？岐伯曰：此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通。其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。其有熱則汗出，汗出則受風(fēng)，雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”。條文以“寒痹”為例，指出其發(fā)生的機(jī)理是曾經(jīng)感受濕氣，濕氣留滯于血脈肌肉之中，或者是因?yàn)閴檳嫷虻龋a(chǎn)生瘀血阻滯在內(nèi)，腠理閉則邪氣藏里，腠理開(kāi)泄受風(fēng)寒則血?dú)饽Y(jié)，與內(nèi)藏的濕氣、瘀血等邪氣相襲發(fā)病。明代馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》注“蓋嘗有所傷于濕氣，或因墮墜，或有惡血在其中，又猝然有喜怒、飲食、寒溫各失其常，所以腠理閉而不通也。及其腠理開(kāi)……斯時(shí)也……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必因有所加，而病由此發(fā)也”，強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)生并非因?yàn)椤百\風(fēng)”，而是多種因素共同作用的結(jié)果。明代張景岳《類經(jīng)》言“必有因加而發(fā)者，謂因于故而加以新也，新故合邪，故病發(fā)矣”，進(jìn)一步指出疾病“因加而發(fā)”的兩個(gè)先決條件就是同時(shí)存在“故邪”的伏藏和“新邪”的引動(dòng)，二者“合而發(fā)”。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》道“此必嘗有所傷?；騻麧瘛驂嫷驌洹蜃淙幌才还?jié)……或飲食失宜……或寒溫不時(shí)……其開(kāi)而冒露于風(fēng)寒，則邪在前，風(fēng)寒繼之。二者相值，則血?dú)饽Y(jié)而為寒痹。其或因熱而汗出受風(fēng)，雖非外感之邪風(fēng)，邪氣因加而發(fā)，所謂合邪也”。認(rèn)為“故邪”在前，需待邪氣相加而發(fā)病。除此之外，“因加而發(fā)”還奠基了后世溫病學(xué)“伏氣溫病”的理論，作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》病因與發(fā)病的理論之一，“因加而發(fā)”歷代文獻(xiàn)直接提及較少，但已經(jīng)具備中醫(yī)發(fā)病學(xué)原理的雛形，對(duì)后世多有啟發(fā)。

1.2 “因加而發(fā)”的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵 1）“因加而發(fā)”反映了致病因素多樣性和復(fù)雜性。《靈樞·百病始生》亦云“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒”，指出疾病的發(fā)生都有其原因，但原因卻又可以進(jìn)一步分為外因與內(nèi)因?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》則說(shuō)“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)與寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”，不但將疾病進(jìn)行了陰陽(yáng)分類，而且將風(fēng)、寒暑與飲食、居處、陰陽(yáng)（代指房勞）、喜怒等常見(jiàn)病因進(jìn)行了不同性質(zhì)的簡(jiǎn)略歸類?！耙蚣佣l(fā)”的“加”，強(qiáng)調(diào)的是致病因素的疊加作用，這又可以分為兩種情況。（1）同一性質(zhì)致病因素相加。所謂“同氣相求”，合而致病，具有更強(qiáng)的放大效果，其致病的深度往往更甚。例如，頭痛，證屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇，雖有內(nèi)傷與外感頭痛的區(qū)別，但均以“風(fēng)”為主要致病邪氣，具有“上先受邪”“善行數(shù)變（臨床表現(xiàn)多樣）”“百病之長(zhǎng)（易夾他邪）”等典型風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，其病程較長(zhǎng)，時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難去，甚至具有終身患病可能性。（2）不同性質(zhì)的致病因素相加。因?yàn)槠湫再|(zhì)的不同，往往具有更強(qiáng)的侵襲范圍，致病的廣度得到進(jìn)一步提高。例如，明代戴思恭《推求師意》言“譬如惡寒發(fā)熱，得之感冒，明是外邪，脈得浮數(shù)而氣口又緊盛，明是食傷。病者又倦怠，重按其脈俱有豁意，而胸隔痞滿牽引兩脅。輕者其脈又似乎弦，此又平時(shí)多怒肝邪所為也；細(xì)取左尺又似沉弱，此又平時(shí)房勞之過(guò)也”。外邪、食傷、情志、房勞多邪合而致病，致病范圍也隨著廣泛，臨床表現(xiàn)兼具外感內(nèi)傷之特點(diǎn)。無(wú)論致病因素的性質(zhì)同或不同，均非單一作用而致病的，其具有時(shí)間或空間上的復(fù)雜性，因此所致疾病的臨床表現(xiàn)也具有其特異性，臨床上不可一概而論，需要仔細(xì)辨證。2）“因加而發(fā)”反映了伏邪致病的特點(diǎn)?！靶啊痹谥嗅t(yī)學(xué)中常指代各種致病因素、病理物質(zhì)以及疾病實(shí)質(zhì)，“因加而發(fā)”所提及的“故邪”，具有“藏”“久留不去”的特點(diǎn)，衍生出后世“伏邪”的概念。伏者，匿藏也，伏藏在內(nèi)、遇感而發(fā)的邪氣，其具有廣義與狹義之分。王叔和《傷寒論·平脈法第二》“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”，首次提出了“伏氣”的概念，為狹義之“伏邪”雛形，是后世溫病理論的重要來(lái)源，多用來(lái)闡發(fā)溫病的病因病機(jī)；廣義的伏邪概念則更為全面，如《王氏醫(yī)存》言“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之”，指出無(wú)論是外感還是內(nèi)傷之邪，一切具有“伏匿”特性的邪氣都可以稱之為“伏邪”。3）“因加而發(fā)”反映正邪斗爭(zhēng)變化：《靈樞·百病始生》說(shuō)“邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形，兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)”，認(rèn)為疾病的產(chǎn)生，雖然有邪氣的作用，但更深層次的原因卻是正氣已虛?！端貑?wèn)·刺法論》說(shuō)“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，認(rèn)為內(nèi)在正氣強(qiáng)盛是人體陰平陽(yáng)秘的根本，若正氣不虛，雖然有邪犯，卻不能輕易傷害人體，所以并不染病，故正氣強(qiáng)弱才是發(fā)病與否的決定性條件?！耙蚣佣l(fā)”反映了人體感受邪氣以后，正邪力量變化的過(guò)程，邪氣并未亢盛到可以立刻發(fā)病，但是正氣也未強(qiáng)盛到可以驅(qū)邪外出的程度，所以正邪相持，邪氣暫時(shí)內(nèi)伏，形成了一種平衡狀態(tài)，但這種平衡并不是一成不變的，相反，其具有隱匿的變化性，當(dāng)其他病邪來(lái)犯，與“故邪”相合，無(wú)論增加邪氣的勢(shì)力還是損傷正氣，抑或是二者兼有之，但程度不同，都將打破正邪相持的平衡局面，不但導(dǎo)致疾病的發(fā)生，而且這種力量的對(duì)比變化對(duì)于疾病的發(fā)展和預(yù)后也有著重要的影響。

2 AECOPD與“因加而發(fā)”的具體相關(guān)性

2.1 病因“故邪”與“新邪”合而致病 1）故邪：多因作用，痰瘀內(nèi)伏?！夺t(yī)宗必讀》言“痰挾瘀血礙氣，肺氣不得降而咳”，認(rèn)為“肺脹”與痰瘀壅塞氣道密切相關(guān)?！兜は姆ā吩弧胺蚊浂?，或左或右，不得眠，此痰夾瘀，血礙氣而病”，則指出痰瘀阻礙氣血運(yùn)行，肺氣壅塞不利，是肺脹的主要病機(jī)。研究者對(duì)AECOPD進(jìn)行證素分析后也發(fā)現(xiàn)痰瘀為該階段的主要標(biāo)實(shí)，二者具有致病因素和病理產(chǎn)物雙重身份［2-3］。痰瘀產(chǎn)生可由外邪稽留、臟腑失調(diào)、稟賦不耐等多種因素作用導(dǎo)致，《醫(yī)學(xué)從眾錄》言“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之行，氣也，貯于肺”，其認(rèn)為痰飲的產(chǎn)生主要責(zé)之肺脾腎三臟，肺虛宣發(fā)肅降不利，氣機(jī)不暢，氣不行津，津液運(yùn)化不利則停而為痰為飲。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”?！吨T病源候論》指出“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也”。清代唐容川《血證論》言“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。從上述觀點(diǎn)中，不難看出，痰、瘀、氣虛之間可互為因果，氣虛血行不暢，滯留而成瘀，痰瘀反過(guò)來(lái)又壅塞氣道，氣郁津停，痰濁內(nèi)生，損傷正氣，衛(wèi)外不固，易于感邪，形成惡性循環(huán)。痰（痰濁、痰熱）瘀作為多種余邪的復(fù)雜產(chǎn)物，具有一個(gè)逐漸產(chǎn)生和積累的過(guò)程，形成后并未立刻導(dǎo)致COPD的急性發(fā)作，而是伏藏在內(nèi)，待時(shí)而發(fā)，暗耗氣血，這種“伏藏而發(fā)”“留而后發(fā)”的特性正是“因加而發(fā)”理論中的“故邪”“伏邪”的致病的體現(xiàn)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，吸煙、職業(yè)因素、空氣污染、遺傳等因素與COPD的發(fā)生息息相關(guān)，在長(zhǎng)期的病因刺激下，患者可有氣道黏液高分泌、肺組織微循環(huán)高凝狀態(tài)等生理變化［4-5］造成黏液纖毛的清除功能損傷，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞失調(diào)，血小板凝聚等變化，引起氣道管腔狹窄、肺功能下降等不良后果，降低對(duì)吸入細(xì)菌和顆粒的清除能力，增加氣道病原菌的定植［6］，從而增加了COPD急性發(fā)作的可能性。2）新邪：外邪引內(nèi)，相加而發(fā)?！吨T病源候論·病氣候》提出“肺主氣，肺氣有余，即喘咳上氣。若又為風(fēng)冷所加，即氣聚于肺，令肺脹”，明確指出外邪的引動(dòng)是肺脹發(fā)作的重要誘因?！督饏T要略編著》言“風(fēng)傷于衛(wèi)，內(nèi)夾痰涎，雍逆肺氣，上逆奔騰，故喘而燥，是為肺脹”，認(rèn)為內(nèi)有痰飲，外感邪氣，兩者共同作用導(dǎo)致肺氣壅塞，上逆胸中，發(fā)為咳喘，是肺脹的主要病機(jī)?！栋Y因脈治·喘證論》有記載“肺脹之因，郁結(jié)于先，耗傷肺氣，復(fù)感外邪，肺氣雍滯，則肺脹作矣”，指出肺脹內(nèi)有伏邪的前提下，感染外邪是病情加劇的主要誘導(dǎo)因素。在AECOPD的前期，雖然痰瘀在內(nèi)伏藏積累，但是由于此時(shí)正邪力量相當(dāng)，所以并未立即發(fā)病，若再感外邪，患者正虛衛(wèi)弱，非但不足以祛邪外出，邪氣反而由肌膚腠理、皮毛孔竅而深入，與內(nèi)伏之痰瘀相加，增強(qiáng)了邪勢(shì)，壅塞氣道，導(dǎo)致AECOPD，臨床常見(jiàn)惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、頭身困重等表證，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘加重，病情危急時(shí)甚至呼吸難續(xù)。

2.2 病機(jī) 疾病的本質(zhì)是邪正力量的動(dòng)態(tài)變化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣指人體正常功能及所產(chǎn)生的各種維護(hù)健康的能力，包括自我調(diào)節(jié)、適應(yīng)環(huán)境、抗邪防病及康復(fù)自愈能力。相對(duì)而講的邪氣泛指如外感六淫、七情內(nèi)傷、疫癘之氣等人體內(nèi)外各種具有致病或損傷正氣作用的因素。正氣充足則邪氣不能入里，反之亦然，而任何疾病的發(fā)生與發(fā)展都離不開(kāi)正邪的互相作用，AECOPD正是正邪斗爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果。1）邪盛正衰導(dǎo)致急性加重：COPD可由等多種呼吸道疾病遷延不愈而來(lái)，病之初起，正氣未虛或虛之不甚，雖不能驅(qū)邪外出，邪之勢(shì)力亦不足以立刻導(dǎo)致疾病發(fā)作，此時(shí)，正氣和邪氣相持，保持著一種暫時(shí)的平衡。此后，邪氣稽留，通過(guò)多種作用影響臟腑功能，導(dǎo)致氣血津液代謝失常，痰瘀在正邪相持之下緩慢形成，但由于并未立刻達(dá)到可以致病的質(zhì)變點(diǎn)，患者癥狀相對(duì)穩(wěn)定，處于AECOPD的發(fā)病前期。若再次感受外邪，邪氣入里與痰瘀等“故邪”相互作用，邪氣的勢(shì)力得到明顯加強(qiáng)，正氣被進(jìn)一步削弱，不足以自我恢復(fù)，正邪平衡的局面就會(huì)被打破，量變產(chǎn)生的痰瘀開(kāi)始出現(xiàn)致病的質(zhì)變，郁閉肺氣，肺宣發(fā)肅降不利，氣逆胸中，導(dǎo)致COPD的急性加重，臨床常見(jiàn)呼吸困難、痰量增多、膿性痰、咳嗽、喘息等癥狀。2）正邪變化預(yù)后不同：急性加重期出現(xiàn)邪盛正衰，導(dǎo)致臨床癥狀的加重，伴隨著疾病的發(fā)展，存在著兩種可能的疾病轉(zhuǎn)歸。（1）邪燔正微者，轉(zhuǎn)為重癥、危癥，甚至死亡。AECOPD患者失治、誤治或合并癥較多，隨著病程的進(jìn)化，邪氣若進(jìn)一步加強(qiáng)，正氣日漸衰微，可出現(xiàn)痰蒙神竅證、正虛喘脫證等危重證候，甚至出現(xiàn)正氣不復(fù)，陰陽(yáng)離決，危害患者生命的情況。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、肺癌等慢性病，對(duì)AECOPD次數(shù)、疾病進(jìn)程，死亡率均有重要影響［7-10］。（2）正邪再次平衡者，癥狀緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期。在急性期采取及時(shí)合理的治療手段以后正氣得固，盡管仍然存在正虛的情況，但邪氣勢(shì)力也被進(jìn)一步削弱，二者再次因?yàn)閯?shì)力相當(dāng)暫時(shí)保持著一種微妙的平衡，轉(zhuǎn)為COPD的穩(wěn)定期，需要注意的是，由急性加重轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定期往往伴隨著正氣的進(jìn)一步削弱，仍然存在再次加重的可能性。

3 基于“因加而發(fā)”理論討論COPD的防治

3.1 發(fā)病前 COPD多由“咳嗽”“支飲”“喘證”“肺脹”等其他肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，肺為嬌臟，不耐寒熱，易于感邪。COPD發(fā)病之前，當(dāng)以“未病先防”為原則，著眼于可發(fā)展為COPD的肺系疾病的防治，甄別高危和易感人群，在“邪伏”時(shí)期進(jìn)行早期干預(yù)，通過(guò)指導(dǎo)其調(diào)整生活方式，做到起居有常、飲食有節(jié)、精神內(nèi)守、勞逸結(jié)合、外邪避之有時(shí)等諸多方面，強(qiáng)健體魄，增強(qiáng)人體正氣，以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘、邪氣難犯的目標(biāo)。

3.2 急性加重期 外邪內(nèi)邪共同作用，以驅(qū)邪為主，兼顧扶正。急性加重期“新邪”“故邪”相互引動(dòng)，這一時(shí)期，邪氣勢(shì)力勝于人體之正氣，以實(shí)邪為主兼有正虛，因不同邪氣的性質(zhì)不同而臨床癥狀各有其特異性，常見(jiàn)風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅等證［11］，故治療上可遵循“急則治其標(biāo)”的原則，針對(duì)邪實(shí)的不同，辨證采用清熱、滌痰、活血、宣肺、開(kāi)竅等方法削弱邪勢(shì)，同時(shí)顧護(hù)氣陰，調(diào)節(jié)本虛。李銳等研究發(fā)現(xiàn)由二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減化裁而成的自擬化痰清肺湯有止咳平喘、燥濕化痰、理氣寬胸之效，可改善AECOPD患者肺功能，明顯減輕炎癥反應(yīng)［12］。華文山等研究結(jié)果提示蘇黃止咳湯能夠抑制COPD患者血清炎性細(xì)胞因子水平，有效改善患者肺功能和生活質(zhì)量［13］。李仕雄觀察發(fā)現(xiàn)自擬培土生金湯聯(lián)合寒熱并用法治療COPD具有顯著的臨床效果，可明顯緩解患者臨床癥狀和隨訪1年內(nèi)急性加重發(fā)作次數(shù)［14］。李艷青等研究發(fā)現(xiàn)以降氣平喘、活血祛瘀為主要功效的加味三拗湯可促進(jìn)痰液引流、改善AECOPD患者肺通氣作用，緩解AECOPD患者臨床癥狀體征［15］。

3.3 穩(wěn)定期 固扶正氣，防于外感。穩(wěn)定期邪實(shí)已弱，而本虛顯露，正氣和邪氣再次恢復(fù)了動(dòng)態(tài)平衡，但這種平衡之下，仍然存在痰瘀膠著難去，纏綿稽留，本虛明顯的情況，臨床以尤以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛的虛證為主。故治療上應(yīng)該以補(bǔ)虛扶正為主，調(diào)補(bǔ)臟腑功能，兼顧驅(qū)邪，化痰祛瘀，同時(shí)防范外感，減少再次出現(xiàn)急性加重的可能性。李鳳對(duì)88例隨機(jī)分組的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)觀察后發(fā)現(xiàn)，以溫補(bǔ)肺脾腎、活血化瘀為主要功效的固本祛痰化瘀湯能有效改善COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀，加強(qiáng)肺功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，提高生活質(zhì)量［16］。梁桂林研究發(fā)現(xiàn)，固本宣肺湯結(jié)合沙美特羅替卡松粉吸入劑可有效地緩解COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，抑制氣道炎癥反應(yīng)，提高免疫球蛋白水平，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高治療療效［17］。

綜上所述，COPD以“外邪引動(dòng)內(nèi)邪”作為重要疾病特點(diǎn)，從中醫(yī)發(fā)病學(xué)理論“因加而發(fā)”的角度出發(fā)對(duì)COPD進(jìn)行探討，辨析在疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的多樣化病因和正邪動(dòng)態(tài)變化，可為臨床上中西醫(yī)結(jié)合防治COPD提供思路，以期減少急性加重次數(shù)，延緩COPD疾病進(jìn)程，提高患者生存質(zhì)量。