楊真卿 王令敏 莊建國(guó) 田雪嬌 郭 潔 武 蕾△

（1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省雄縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 雄縣 071800）

胸滿是指患者感覺(jué)胸部脹滿不適，或者有堵塞、壓迫感、憋悶感的一種臨床表現(xiàn)［1］?！端貑?wèn)》首次提出“胸滿”一詞?！秱鶗?shū)》提出胸滿在膈間。胸部是除足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之外的十二經(jīng)脈及任脈經(jīng)絡(luò)分布的地方，與臟腑聯(lián)系密切。從臟腑分析，胸滿的病因是肺熱壅盛，肺氣郁滯，水飲停肺；陽(yáng)明熱盛，胃絡(luò)血瘀；脾虛濕盛水停；心肺氣不足之風(fēng)寒乘襲；肝胃虛寒。在治療原則上，胸滿實(shí)證為清熱解毒、蕩滌腸胃、清熱化濕、活血化瘀；胸滿虛證為溫肺化飲、健脾行水、補(bǔ)益心脾、溫通陽(yáng)氣、溫肝散寒。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸滿”的范疇，與支氣管哮喘均為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，多出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重威脅著患者的肺功能，甚至?xí)＜吧?，多?jiàn)于老年人，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。

《金匱要略》中提到胸滿的方劑共17首，條文共16條，共出現(xiàn)34味藥物。出現(xiàn)頻率為6次的藥物：桂枝、大黃。出現(xiàn)頻率為4次的藥物：枳實(shí)、人參、甘草。出現(xiàn)頻率為3次的藥物：厚樸、茯苓、大棗、梔子。出現(xiàn)頻率在前4位的中藥分別是：發(fā)散風(fēng)寒藥、瀉下藥、理氣藥、補(bǔ)虛藥。本文根據(jù)臟腑理論整理了關(guān)于胸滿之證治，同時(shí)結(jié)合臨床COPD與支氣管哮喘的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，使思路更加清晰，以供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 肺經(jīng)之胸滿

在肺癰病、胸痹病、痰飲病中均會(huì)發(fā)生胸滿的癥狀，這在《金匱要略》中均有描述：在肺癰篇第11條中，導(dǎo)致喘滿而不得臥的病因是肺熱；在肺癰病的第12條中論述了肺癰的癥狀有胸滿，咳吐膿血痰；在胸痹病篇的第5條中，有關(guān)于胸痹氣逆痞結(jié)之證的描述，有肺氣郁滯的胸滿癥狀。《圣濟(jì)總錄》曰“今腫氣痞滿塞于胸中，故有胸中滿急之證”，論述了肺氣不利，產(chǎn)生胸滿的過(guò)程。COPD與支氣管哮喘的病因也是肺氣不能正常升降，出現(xiàn)憋氣胸悶的氣滯癥狀。在痰飲病第12條病因中提到患者飲水過(guò)多，水濕內(nèi)停，不能正常運(yùn)化，就會(huì)發(fā)生喘滿［2］。張仲景將痰飲病分為4種，其中支飲的病因是水停胸膈，阻滯氣機(jī)，癥狀為咳嗽氣逆，不能平臥，水腫。第24、26、27條論述了水飲停于上焦胸膈，胸膈氣機(jī)不暢，久之飲郁化熱，癥見(jiàn)胸滿，不得息。第37條記載，服用桂苓五味甘草湯后，胸陽(yáng)被寒邪所遏，氣機(jī)不利。臨床中，COPD因?yàn)樗疂裉碉媰?nèi)停，常出現(xiàn)咯痰量多、質(zhì)黏色白、苔濁膩、脈濡的水飲停肺癥狀。

1.2 脾經(jīng)之胸滿

在水氣病、黃疸病中，胸滿由脾不化濕引起。《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾臟在經(jīng)絡(luò)上與胸膈有密切關(guān)系，脾氣不足不能勝濕，黃汗之寒濕或黃疸之濕熱之邪氣勝于內(nèi)，侵襲陽(yáng)位，引起胸滿。在水氣病第1條中，黃汗病具有胸滿的癥狀，寒濕停于營(yíng)衛(wèi)，胸陽(yáng)不舒，則見(jiàn)胸滿。第4條說(shuō)到黃汗還會(huì)有胸中阻塞脹悶，不能食入水谷，伴有胸腹疼痛的癥狀［3］。黃疸病第8條中論述到黃疸病是由濕熱引起，黃疸也可以出現(xiàn)胸滿的癥狀，若用火劫其汗，則為誤治?！端氖バ脑础吩弧包S疸者，土濕而感風(fēng)邪也”。由于運(yùn)化水濕無(wú)力，濕從火化，濕熱之邪向上侵犯上焦則出現(xiàn)胸滿。王維亮等［4］認(rèn)為COPD患者以濕熱型為主。濕病第16條原文提到濕家感受了濕邪，若下法用之過(guò)早，則會(huì)出現(xiàn)胸滿等濕邪為患的癥狀。濕病誤下之后則會(huì)誤攻其里，在體表的濕氣內(nèi)陷于里，在上郁遏胸陽(yáng)，導(dǎo)致上焦之氣不降，出現(xiàn)胸滿憋悶。COPD及支氣管哮喘多因?yàn)槠⑴K功能失調(diào)引起，脾為生痰之源，脾不化濕，痰飲蘊(yùn)肺，導(dǎo)致咳嗽痰多，憋氣胸滿。

1.3 胃經(jīng)之胸滿

在痙濕暍病第13條中，詳細(xì)論述了陽(yáng)明瘀熱之痙病會(huì)出現(xiàn)里熱壅實(shí)引起的胸滿。在瘀血病的第10條，提到但欲漱水，不欲咽的瘀血胸滿的癥狀［5］。歷代醫(yī)家對(duì)此病病位的理解無(wú)不是肺、心、肝、脾，卻沒(méi)有具體說(shuō)明?！陡咦⒔饏T要略》［6］認(rèn)為，胃之大絡(luò)貫行于胸中，胃絡(luò)脹滿，所以出現(xiàn)胸滿，指出在胃的血絡(luò)瘀阻可以導(dǎo)致胸滿，臨床癥狀有唇甲紫紺，舌暗，苔膩。瘀血是導(dǎo)致COPD或支氣管哮喘的一個(gè)重要原因，血液黏稠，運(yùn)行不利，轉(zhuǎn)化為水，導(dǎo)致水停胸滿。

1.4 心經(jīng)之胸滿

在中風(fēng)病的第3條中，提到了心氣不足引起胸滿、短氣。表邪傳里，必先入胸，然后內(nèi)傳，邪實(shí)于體內(nèi)互相交結(jié)。心經(jīng)起于胸中，下膈。風(fēng)寒之邪乘心肺氣血不足而入內(nèi)，傷及心肺，此時(shí)寒邪阻礙胸陽(yáng)，遂成胸滿短氣。正如趙以德［7］認(rèn)為“心氣不足者，非心火不足，乃真陽(yáng)不足也”。肺失于治節(jié)，COPD及支氣管哮喘后期病變，多影響到心，心氣虛弱，出現(xiàn)心悸。

1.5 肝經(jīng)之胸滿

在嘔吐病第8條中，闡述了胃虛肝寒證，肝經(jīng)上貫膈［8］，“嘔而胸滿”，描述了既有嘔也有胸滿的癥狀。本條具體說(shuō)明如果肝臟虛寒也會(huì)影響胸滿，若胸中陽(yáng)氣充足可以御邪，則不嘔，即便嘔也不會(huì)出現(xiàn)胸滿之證，嘔是因?yàn)楹爸畾獬颂摱耄萑胄南?，此時(shí)胃氣上逆，就會(huì)同時(shí)出現(xiàn)干嘔和胸滿。

2 治則治法

2.1 以實(shí)為主，必先祛其邪

2.1.1 清熱解毒 肺癰病宜用桔梗湯排膿解毒，因?yàn)槟摪b已成，熱盛壅肺并且正氣虧損，所以不應(yīng)使用峻猛之品，宜用平和之桔梗，消肺熱肺癰，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，桔梗使炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減輕。大劑量生甘草清熱解毒，祛邪不傷正，同時(shí)顧護(hù)正氣。若服藥后膿血痰排出為效佳。王毅認(rèn)為［9］加味桔梗湯可以改善COPD模型大鼠氣道炎癥。

2.1.2 蕩滌腸胃 陽(yáng)明胸滿，宜用大承氣湯。大黃瀉陽(yáng)明之熱以通便。陽(yáng)明胃經(jīng)無(wú)礙，則后天之本無(wú)憂，五臟受其滋養(yǎng)亦安然。大承氣湯既可以瀉陽(yáng)明的燥邪之氣，又可以清少陰的熱邪之氣。雷習(xí)群等［10］認(rèn)為治療COPD及支氣管哮喘合并呼吸衰竭患者，用大承氣湯灌腸的效果明顯。對(duì)于胸滿而腹脹便秘者，可運(yùn)用厚樸大黃湯，為大承氣湯減去芒硝，加大黃二兩，全方起到理氣逐飲，蕩滌腸胃的作用［11］。順應(yīng)水飲濕邪重濁趨下之勢(shì)，“因勢(shì)利導(dǎo)”，使上焦之水飲順流而下，下焦之積滯從下而出。這里的“胸滿”改為“腹?jié)M”，與厚樸大黃湯相應(yīng)，但是有醫(yī)家提出不同觀點(diǎn)，若支飲為主癥，腹?jié)M為兼癥，以厚樸大黃湯治腹?jié)M兼癥而不治支飲主證恐怕不是仲景之意，所以原文仍應(yīng)為胸滿。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于腹?jié)M便秘的COPD患者，常用厚樸、大黃以通便，大腸為傳導(dǎo)之官，肺與大腸互為表里關(guān)系，大腸之氣正常則肺氣的運(yùn)行正常?，F(xiàn)代藥理表明，大黃降低腹壓，提高肺通氣。顧思臻等［12］認(rèn)為厚樸大黃湯可以瀉下通腑以降肺氣。

2.1.3 清熱化濕 若黃疸病中出現(xiàn)胸滿，其治療方法當(dāng)瀉熱通腑，涼血化濕。治療黃疸，根據(jù)其濕邪與熱邪的程度，可以用大黃硝石湯，其方用大黃四兩，茵陳蒿湯，用大黃二兩。梔子大黃湯，用大黃一兩。這些藥方都用大黃退黃清熱，利濕活血。大黃在治療胸滿的藥方中出現(xiàn)的次數(shù)很多，濕熱入于血分，應(yīng)該遵循“治黃必活血，血行黃易卻”的治療原則，充分體現(xiàn)了清熱攻邪的重要性。對(duì)于濕熱引起的COPD或支氣管哮喘，臨床中必須清熱化濕。

2.1.4 活血化瘀 胃絡(luò)血瘀之胸滿可以抵當(dāng)湯治療，對(duì)于這種蓄血重證，要中病即止［13］。方中有虻蟲(chóng)，水蛭活血破血，桃仁性味苦平，祛瘀活血。使用下血法，則熱隨血下而解［14］，此為“隨其所得而攻之”。對(duì)于COPD或支氣管哮喘出現(xiàn)瘀血癥狀的患者，臨床中可以酌加赤芍、丹參涼血化瘀，桃仁、當(dāng)歸等活血化瘀。梅廣源教授［15］在臨床善用桃仁治療COPD，可改善唇甲紫紺，舌質(zhì)紫黯癥狀。

2.2 以虛為主必，先扶其正

2.2.1 溫肺化飲 苓甘五味姜辛湯可以溫肺化飲，臨床中常用于治療肺臟寒盛導(dǎo)致的胸滿，“臟寒生滿病”，本方重用溫性藥品來(lái)溫化體內(nèi)寒邪，使邪去正安。姜辛五味子在辨治COPD及支氣管哮喘時(shí)經(jīng)常使用。白夏芬等［16］認(rèn)為苓甘五味姜辛湯可以保護(hù)氣道，促進(jìn)肺組織恢復(fù)，治療咳嗽、喘息、咯痰無(wú)力、咯白稀痰、乏力納差的患者。

2.2.2 健脾行水 葶藶大棗瀉肺湯逐痰飲，去壅實(shí)，治療支飲之胸滿。對(duì)于胸滿而喘息、不能平臥，要急則治標(biāo)。葶藶子行水逐飲作用峻猛，使肺氣通調(diào)，藥理研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子對(duì)COPD患者有免疫調(diào)節(jié)功能，佐大棗之味甘以保脾不傷正，王偉［17］治療COPD患者采用葶藶大棗瀉肺湯，每獲良效。木防己湯治療支飲導(dǎo)致的胸滿［18］。水飲不可用吐法，恐損及正氣，宜用平穩(wěn)之木防己湯行水、清熱、補(bǔ)虛。木防己苦寒，清熱利水消腫。名老中醫(yī)孔伯華謂石膏對(duì)于病性屬熱的疾病可以應(yīng)用［19］。石膏質(zhì)沉，清泄實(shí)熱以平喘降逆。臨床常用溫性藥物治療痰飲病，無(wú)不效驗(yàn)。桂枝助脾腎之陽(yáng)氣以運(yùn)化。用補(bǔ)虛藥人參大補(bǔ)五臟之氣，使喘滿等癥狀減輕。左玲［20］認(rèn)為木防己湯治療COPD，改善呼吸困難，抑制氣道黏液高分泌狀態(tài)，治療痰鳴喘息。黃芪芍藥桂枝苦酒湯方是以黃芪健脾為君藥，在《金匱要略》中可以治療黃汗病之胸滿，發(fā)揮祛濕瀉熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。桂枝、白芍均為三兩，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，常用補(bǔ)虛藥黃芪治療COPD穩(wěn)定期及支氣管哮喘緩解期，多項(xiàng)研究表明，黃芪多糖可調(diào)控多種炎癥因子抗炎。在一項(xiàng)聚類分析中，黃芪的用藥頻次遠(yuǎn)高于其他藥物，發(fā)揮健脾以利水，補(bǔ)氣以固表的作用［21］。

2.2.3 補(bǔ)益心脾 胸痹虛者出現(xiàn)胸滿，應(yīng)當(dāng)安正氣，補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣之虛，用人參湯治療心脾陽(yáng)虛。仲景治療胸滿用藥最多便是一味人參來(lái)甘溫補(bǔ)虛，足以體現(xiàn)其補(bǔ)虛扶正在胸滿中之重要性，正氣充足，外邪才不會(huì)致病。干姜、白術(shù)溫寒健脾益氣。對(duì)于COPD穩(wěn)定期及支氣管哮喘緩解期的脾胃虛寒患者，需要用人參湯健脾溫陽(yáng)，治療胸滿病證。余飛等［22］發(fā)現(xiàn)，人參補(bǔ)肺湯加減治療COPD穩(wěn)定期，增強(qiáng)患者各項(xiàng)評(píng)分，提高生活質(zhì)量。

2.2.4 溫通陽(yáng)氣 枳實(shí)薤白桂枝湯藥簡(jiǎn)效宏，治療胸痹屬于實(shí)者。薤白散陰寒，通胸陽(yáng)。枳實(shí)破氣消痞，苦溫之厚樸下氣平喘，兩藥行氣之力很強(qiáng)，辛甘溫之桂枝溫通心陽(yáng)，瓜蔞實(shí)寬胸散結(jié)。若濕病誤下，內(nèi)陷阻礙胸陽(yáng)，清代醫(yī)家主張可以用桂枝附子湯或甘草附子湯治療心腎陽(yáng)不足之胸滿，散濕溫陽(yáng)，保護(hù)在表之衛(wèi)陽(yáng)。臨床中，對(duì)于COPD的陽(yáng)虛水泛證及支氣管哮喘肺脾氣虛證的患者，臨床中經(jīng)常加桂枝、附子以溫腎通陽(yáng)，治療呼多吸少、心悸、浮腫、惡寒。

2.2.5 溫肝散寒 在嘔吐病中提到吳茱萸湯可以治療肝胃虛寒之胸滿，肝性喜條達(dá)，但不宜太過(guò)。吳茱萸溫胃止嘔降逆，方中還有健脾氣，補(bǔ)元?dú)庵藚?，全方共奏溫里散寒、補(bǔ)虛降逆之效［23］。宗耀華等［24］認(rèn)為厥陰肝氣不舒，但在午后因?yàn)殛?yáng)氣逐漸變盛，胸滿癥狀會(huì)減輕。對(duì)于嘔吐病與COPD及支氣管哮喘的聯(lián)系，需要現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究。

3 病案舉例

患某，女性，62歲，2019年9月28日初診?；颊呋加蠧OPD病史5年余，近期感冒后誘發(fā)咳嗽、喘息?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，喘息氣短，憋氣胸悶，痰多色黃，口干，大便干，精神不佳，乏力，爪甲紫紺，舌質(zhì)淡，苔白，脈滑細(xì)。西醫(yī)診斷：COPD急性加重。中醫(yī)診斷：胸滿病，辨證為痰熱郁肺證，治法：清肺化痰、降氣平喘，兼以補(bǔ)虛活血。處方：野菊花10 g，金銀花15 g，蒲公英30 g，敗醬草 30 g，金蕎麥 30 g，浙貝母 10 g，知母 10 g，枇杷葉10 g，桑白皮15 g，魚(yú)腥草30 g，陳皮15 g，清半夏10 g，茯苓15 g，紫蘇子15 g，葶藶子10 g，蘆根30 g，桃仁10 g，冬瓜仁 15 g，天花粉 15 g，白術(shù) 30 g，黃芪 30 g，黃精30 g。7劑，水煎服，每日1劑。2019年10月4日復(fù)診：服上方咳嗽減輕，痰量減少，加麥冬15 g，丹參10 g。繼服10劑。

按語(yǔ)：患者COPD病史較長(zhǎng)，根據(jù)患者的癥狀、體征，從臟腑辨證運(yùn)用四妙勇安湯、二母丸、二陳湯、千金葦莖湯加減治療。方證相合是合方的使用原則，患者病情較重，宜用大劑清熱化痰藥物，配伍養(yǎng)陰活血藥物治療瘀血癥狀，補(bǔ)虛藥物治療乏力癥狀，合方治療，達(dá)到較好效果。

4 討 論

《金匱要略》中提到胸滿的根本病機(jī)為氣機(jī)失宣，病性為虛實(shí)夾雜，與現(xiàn)代臨床中的COPD及支氣管哮喘類似。胸滿的病因是肺熱壅盛，肺氣郁滯，水飲停肺；陽(yáng)明熱盛，胃絡(luò)血瘀；脾虛濕盛水停；心肺氣不足之風(fēng)寒乘襲；肝胃虛寒。胸滿實(shí)證的治療原則為清熱解毒，蕩滌腸胃，清熱化濕，活血化瘀，胸滿虛證的治療原則為溫肺化飲，健脾行水，補(bǔ)益心脾，溫通陽(yáng)氣，溫肝散寒。臨床治療上應(yīng)當(dāng)借鑒經(jīng)典，重視臟腑辨證，使理法相合，方證相應(yīng)，進(jìn)一步加深對(duì)COPD及支氣管哮喘的理解與應(yīng)用。