喻遠霞 余桂枝 王宇紅 張 穩(wěn) 范建民△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

王行寬教授為主任醫(yī)師，博士研究生導師，國家級名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承第2、3、4、5、6批指導老師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，享受國務院特殊津貼。王老臨證五十余載，學術淵博，醫(yī)術精湛，尤其在治療心系疾病方面形成了自己獨到的學術體系，名噪瀟湘。王老推崇《名醫(yī)雜著》“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟，腎者心之鬼也，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說，倡導“肝心同治”心系疾病，效果甚驗。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其經驗介紹如下。

1 理論基礎——肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏

肝木、心火二者為母子臟腑，息息相關，相輔相成。在經絡循行上，足厥陰肝（少陽膽）經與手少陰心（厥陰心包）經及其絡脈、經別、經筋在諸多部位有交互貫通，使得心與肝的關系愈加密切［1］。王師認為，對防治心系疾病來說，肝心同治法的理論基石主要有以下兩方面。

1.1 心、肝共主血脈 王師認為，心、肝共主血脈，兩者協調則肝有所藏，心血充盈?！端貑枴ゐ粽摗份d“心主身之血脈”，心氣推動和調節(jié)血液循行于脈中，流注全身以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百??；《素問·調經論》云“肝藏血”，王師指出其意有二，一則如《讀醫(yī)隨筆》所謂“肝藏血，非肝之體能藏血也，以其性斂故也”，肝木柔韌酸斂之性有藏血之功；一則如《素問·六節(jié)臟象論》載“肝者，罷極之本，以生血氣”，肝稟春木升發(fā)之氣有生血之能。故肝主藏血亦能生血。誠如王冰注《素問·五臟生成》云“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏。何者？肝主血海故也”。血藏于肝，布行于心肺，經血脈運行全身。故心賴肝血之滋養(yǎng)，若肝不生血，肝無所藏，則心無所主?！盎鸱悄静簧?，必循木以繼之”（清·王孟英《歸硯錄》）即寓意于此。

此外，王師提出，肝木疏泄助心行血，兩者互用則氣血沖和，生化有序?！蹲x醫(yī)隨筆》云“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”。肝體陰而用陽，以血為本，以氣為用，為氣機升降之樞紐?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗芬嘣啤八臼栊拐吒我病?。肝主疏泄有度，氣機調暢，氣行則血行，血行暢達，心脈通利，氣血沖和，即《血證論·臟腑病機論》云“以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢”；若肝主疏泄失司，氣機郁滯，一則氣不行血，血行瘀滯，加重心行血的負荷，可導致心氣虧虛無力推動血液運行而形成氣虛血滯，瘀血日久，津化成痰，痰瘀互結，痹阻心絡，脈絡不通，氣血不榮，發(fā)為胸痹心痛、心悸；一則氣郁化火，肝火上擾，心神失寧，發(fā)為心悸、不寐?！蹲x醫(yī)隨筆》所謂“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結，邪無所客矣”是其意也。

1.2 神、魂共主七情 王師認為，心、肝各司神魂，共主七情，以行情志?！端貑枴ぬ煸o大論》中說，“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”，七情由五臟所化生，其中最主要的是與心、肝兩臟密切相關。“心藏脈，脈舍神”（《靈樞·本神》），心為君主之官，主神志，主司精神、意識、思維和情志等心理活動，如《類經》云“心為五臟六腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志。故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心使也”“肝藏血，血舍魂”（《靈樞·本神》），肝為將軍之官，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，如“氣血安和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”；“七情之病，必由肝起”（《柳州醫(yī)話》）。王師認為，肝藏之血與心主之血是神志活動的物質基礎，由于心、肝兩臟共主血脈，因此在神志方面，心藏之“神”和肝藏之“魂”也息息相通，相互依存，共同主宰情志活動。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的重大轉變，對心身疾病的研究越來越受到重視，精神心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后及轉歸方面有著特殊的作用。而大部分心系疾病包括胸痹心痛、心悸、不寐等系集軀體疾病、心理、社會因素“三維”一體的典型的心身疾病。肝通過司疏泄調暢氣機，協助心調節(jié)情志活動，七情內傷多通過肝傷及于心。故王老提出診治心系疾病，毋忘疏肝解郁更具現實臨床意義。

2 臨證經驗——補益氣營、疏肝解郁為基本大法

王行寬教授熟諳“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”之醫(yī)訓，同時遵從“損其心者，調其營衛(wèi)”之說，提倡“肝心同治”心系疾病，確定了補益氣營、疏肝解郁的基本治療大法，并針對不同疾病的病機特點，分別佐以豁痰化瘀、清熱化痰、安神定悸等法治之，方藥可鑒。

2.1 胸痹心痛治法——補益氣營，疏肝解郁，豁痰化瘀 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┬慕g痛，中醫(yī)稱為“胸痹”“心痛”。傳統(tǒng)中醫(yī)認為其病因多為風寒濕等外邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷和年邁體虛，治療多從痰、瘀、熱、虛等方面著手［2］。王師總結多年臨證經驗，提出本病基本病機為肝失疏泄，心氣虧乏，肝心失調，血行瘀阻，痰瘀互結，心絡痹阻［3］。王師臨床發(fā)現胸痹心痛之疾多見于性情急躁之人，認為長期的情志不暢，尤其是郁怒失節(jié)，即肝失疏泄、條達失司在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著極其重要的作用。郁怒傷肝，肝氣郁閉，疏泄失司，令肝氣不得疏泄于心，引起心氣虧乏，無力推動血液運行而致血脈不暢；再者肝氣郁結，疏泄失司，氣郁而血行不暢，日久瘀血乃成，津液外滲，化生痰濁，痰瘀互結，心絡痹阻，不通則痛。臨床癥見胸中悶痛、脅肋脹滿、善太息、郁郁寡歡或急躁易怒、脈弦等，且其病情每隨情緒波動而變化。綜上，王師認為，本病病位在心絡，與肝密切相關。肝失疏泄、肝心失調是胸痹心痛發(fā)病及病情轉機的關鍵。

《石室秘錄·雙治法》云“雙治者，一經有疾，單治一經不足，而雙治兩經，始能奏效，故曰雙治，如人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝……病心致痛，理宜治心，而今不治心者，何也？蓋心氣之傷，由于肝木之不足，補其肝而心君安其位矣”?；谝陨厢t(yī)論及來源于實踐中的認識，王師認為，心痛治心，乃辨證之常，心痛治肝，乃治法之變，即言心痛不唯獨治心，必須兼以治肝［4］。

據此，王師自創(chuàng)心痛靈系列（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號方）肝心同治，以補益氣營，疏肝解郁，豁痰化瘀為法用治胸痹心痛。心痛靈Ⅲ號方以Ⅱ號原方合小陷胸湯而成，藥物組成包括白參、柴胡、郁金、川芎、丹參、白芥子、九香蟲、川連、瓜蔞皮、法半夏。方中郁金、柴胡疏肝行氣解郁，使肝氣通則心氣和；丹參活血通心絡，配伍柴胡疏解肝木，一以治肝，一以治心；一疏透和解，一入營理血，相輔相成，而能協理肝心失調之機。新添之小陷胸湯乃仲景經方，寒溫并用，苦降辛通，既起清熱豁痰之功，又具疏肝解郁之效。全方通補兼施，標本兼顧，在臨床與實驗研究中均已被證實有較好的療效［5］。此外，王師臨證發(fā)現胸痹心痛之疾常伴頸項不適，指出此多由督脈病變所致，與肝心失調密切相關［6］?！鹅`樞·經脈》載督脈與肝脈“會于巔”，得肝氣以為用；《素問·骨空論》又言其脈“上貫心入喉”，與心氣相通。若肝氣僨郁，疏泄失度和（或）心絡瘀阻，脈氣虧乏，必致督脈經氣不利，故循“實則瀉其子”之旨，立疏通督脈之法，每用葛根除項頸脹痛，兼佐治肝心。

2.2 心悸治法——補益氣營，疏肝利膽，佐以安神定悸 王師認為，心悸病位在心，責之于肝膽。肝膽同司疏泄，有助于心行血正常。肝為心之母，怒氣傷肝，肝失疏泄，一則導致心血運行不暢，心神失養(yǎng)；一則氣郁化火，上擾心神；膽氣內通于心，驚氣入膽，膽氣不寧，心氣為之不足，故心無所主，神明不安而怔忡驚悸之證發(fā)生。誠如虞摶所謂“夫驚悸怔忡之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足，又或遇事煩冗，思想無窮，則心君亦為之不安。故神明不安，而怔忡驚悸之證作矣”。心之氣營虧虛，肝膽失疏，膽氣虛怯為心悸發(fā)生的重要病機。這類患者發(fā)病往往由情志因素引起，西醫(yī)檢查多無器質性病變，以圍絕經期婦女多見，臨床可見心悸不安，善驚易恐，夜寐多夢易驚醒等。

據此，王師創(chuàng)制寧心定悸湯以補益氣營，疏肝利膽，寧心定悸。方由生脈散和柴芩溫膽湯化裁而成，藥物組成包括白參、麥冬、五味子、柴胡、黃芩、枳實、竹茹、茯苓、法半夏、瓜蔞、丹參、郁金、炙遠志、紫石英、炙甘草。王老遵循《難經·十四難》“損其心者，調其營衛(wèi)”之訓并結合自身多年臨證經驗，在治療心系疾病氣營不足證時多用生脈散，取其大補心氣，兼滋心營之效。和柴芩溫膽湯既可化痰清膽和胃，又可疏肝寧心，有肝膽并治，一舉兩得之功。其中妙在一味瓜蔞，誠如《重慶堂隨筆》曰“瓜蔞實，潤燥開結，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨擅也”。王老視瓜蔞為肝心同治的首選藥物，祛痰之外更含從肝治心之意［7］。臨證按此加減，肝氣郁結甚者，加強疏肝解郁以行氣血，治之以剛；心肝陰虛甚者，柔肝養(yǎng)心以養(yǎng)陰血，治之以柔。以此從肝治心，從膽治悸，至肝獲疏泄，膽得通降，剛柔相濟，氣血調和，方能心氣漸復，心神漸守，心悸得止。此外，王師在診治過程中亦重視對患者精神情志的調適，積極與患者進行溝通，尊重患者的主觀感受，傾聽患者的苦悶，開導患者以放松心情。如此身心同調，才能更快地幫助患者改善癥狀，趨向健康。

2.3 失眠治法——安神，靜魂，定魄 王師認為，人之睡眠由神、魂、魄之三維體系所筑?；隇楦沃兀嗡刂潜ＷC肝魂內藏的物質基礎。不寐的發(fā)生雖為神之主，亦與肝所藏之魂和肺所藏之魄密切相關。周聲溢曰“肝主睡，主眠”。因肝為魂之所，居血之藏，主知覺，主升，能除穢。晝則腦神統(tǒng)魂，以行知覺之功；夜臥則血歸于肝。“人之魂，藏于夜”，知覺功能內收，故肝主睡眠。入寐艱難，寐不深沉且伴噩夢紛紜，輾轉易醒，此為肝魂浮游在外之變也。誠如《血證論》云“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。臨床癥見夜寐艱難，輾轉反側，心煩易躁，坐臥不寧，口干口苦等。

因此，王師認為不寐本肝、心、肺三臟之病，神、魂、魄三維失調，提出應多臟調燮，綜合治理本病，著重從心、肝、肺三臟入手，一以安神，一以靜魂，一以定魄，以百合安神湯主之［8］。百合安神湯乃王老治療不寐之驗方，方由百合地黃湯、柴芩溫膽湯、酸棗仁湯增減而成，以益氣陰，養(yǎng)心肺，疏肝膽，清痰熱，安定神魂。王老用藥講究藥物配伍，柴芩溫膽湯中柴胡、黃芩相配，疏清同用，其中柴胡味苦性寒，輕清升散，疏肝解郁，解表和里且善升舉陽氣；黃芩善清肝膽氣分之熱，又可燥濕瀉火解毒。兩藥同用，一升清陽，一降濁陰；一疏透和解，一清解而降，從而升不助熱，降不郁遏，相輔相成，而能調肝膽之樞機，理肝膽之陰陽。肝為乙木，內寄陽魂，肝木得疏，法中肯綮，陽魂潛降，得以安眠。

3 驗案舉隅

患某，女性，63歲，2019年8月8日初診。陣發(fā)性心前區(qū)憋悶2年，加重半年余。心前區(qū)憋悶不定時發(fā)作，勞累時癥狀明顯加重，動則氣短。頭暈昏沉，目眩，無耳鳴，頸脹痛，夜寐尚謐，納食一般，口干稍苦，大便日解1次，成形，小便可。舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦細。冠脈造影（2018年5月24日，外院）：冠狀動脈多處嚴重狹窄。BP 162/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心電圖：T波多導聯地平、倒置。西醫(yī)診斷：1）冠心病；2）原發(fā)性高血壓病。中醫(yī)診斷：胸痹，風眩；肝膽失疏，肝陽上亢，肝心失調，心氣營不足，心絡不暢，痰瘀膠著。治以平肝利膽、益氣養(yǎng)營、豁痰化瘀、肝心并治。處方：心痛靈Ⅲ號加減。具體藥物：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，法半夏10 g，川黃連5 g，瓜蔞皮10 g，丹參10 g，天麻10 g，鉤藤5 g，蒺藜10 g，石決明 20 g，姜黃10 g，葛根20 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。囑調暢情志，作息規(guī)律，適度運動。二診（2019年8月22日）。訴前方藥后癥狀均獲改善。舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦細。BP 142/86 mmHg。心絡獲通暢之勢，肝陽已獲平潛，原法既中肯綮，不必更弦易轍，守方加減肝心同治。處方：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，當歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，川黃連5 g，瓜蔞皮10 g，丹參10 g，天麻10 g，郁金10 g，葛根20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。藥后胸悶氣短均明顯改善。

按語：患者為老年婦女，陣發(fā)性心前區(qū)憋悶2年，加重半年余。冠脈造影示冠狀動脈多處嚴重狹窄。西醫(yī)明確診斷為冠心病，歸屬中醫(yī)學“胸痹”范疇。心主行血有賴于肝的正常疏泄，肝失疏泄，氣機郁滯，致使血瘀、津停、痰濁內生；肝氣橫逆犯脾，致使脾失健運，可聚濕生痰；肝氣郁滯化火，煎熬津液，亦可灼津成痰。心氣虧虛，肝失疏泄，心絡瘀阻發(fā)為本??；肝腎陰虧，肝陽上亢故見風眩之證。針對病機，處以心痛靈Ⅲ號加減補益氣營，疏肝解郁，豁痰化瘀，加減滋生青陽湯滋陰平肝潛陽。二診時，肝陽已獲潛降，故去鉤藤、石決明等。依此治療后患者胸悶大減，生活質量明顯改善。