中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會乳腺專家委員會

乳房不僅是哺乳器官，也是展現(xiàn)女性人體美的重要組成部分。傳統(tǒng)乳腺手術(shù)必須在乳房表面形成切口，甚至造成乳房缺失，還會有上肢水腫、肢體功能障礙等并發(fā)癥。影響形體美觀是造成患者生理缺陷和心理傷害的重要因素。1992年國外首先報道在腔鏡下行乳房內(nèi)攣縮假體取出術(shù)。1993年出現(xiàn)采用吸脂法完成腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)。2005年駱成玉等[1]在國內(nèi)發(fā)表關(guān)于腔鏡下行乳腺良性腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的較大組病例手術(shù)結(jié)果。乳腺腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：切口隱蔽且微小，同時又能完成復(fù)雜手術(shù)的操作，出血少，對機(jī)體干擾小，治療效果確切，并發(fā)癥少。最突出的特點(diǎn)是微創(chuàng)、美容和功能保留。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組先后發(fā)布2008版和2016版《乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南》[2,3]。該指南的發(fā)布在國內(nèi)外產(chǎn)生了良好的影響，促進(jìn)中國乳腺腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及和提高。為適應(yīng)乳腺外科發(fā)展的需求，近年來增加了一些新的手術(shù)方式與技術(shù)，乳腺疾病腔鏡技術(shù)更新迅速。為了適應(yīng)乳腺疾病腔鏡手術(shù)的發(fā)展，乳腺腔鏡技術(shù)的規(guī)范亟待完善，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會決定發(fā)布2021版《乳腺疾病腔鏡手術(shù)專家共識及操作指南》。

1 乳腺腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)要點(diǎn)

1.1 術(shù)前技術(shù)要求[3,4]

1.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)一般術(shù)前檢查與常規(guī)手術(shù)要求相同。

(2)伴有可能影響手術(shù)的合并癥者應(yīng)在伴隨疾病得到控制或改善后實(shí)施手術(shù)，如心肺疾病、高血壓、糖尿病等。

(3)盡量通過超聲、X線檢查精確定位病灶。

(4)術(shù)前禁食6 h以上。

1.1.2 設(shè)備要求 乳腺腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械與腹腔鏡手術(shù)可通用。

主要設(shè)備包括攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、冷光源、充氣設(shè)備、高頻電刀主機(jī)及超聲刀主機(jī)等。

主要器械包括直徑5 mm和10 mm trocar(最好帶螺紋trocar)，30°標(biāo)清或高清腔鏡鏡頭(直徑10 mm，也可配備高清3D腔鏡)，超聲刀，電凝鉤，分離鉗，剪刀，持針器，常規(guī)乳腺手術(shù)器械等。

專用吸脂設(shè)備包括負(fù)壓吸引裝置(可用中心負(fù)壓或電動負(fù)壓吸引器，負(fù)壓設(shè)在0.2～0.8 kPa為宜)，帶側(cè)孔的吸脂器(可用相同型號的刮宮器代替)。

單孔操作技術(shù)需要四通路單孔裝置。

機(jī)器人操作技術(shù)需要機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)。

1.1.3 麻醉和術(shù)中監(jiān)護(hù)要求 以氣管插管(或喉罩)全身麻醉為宜。胸腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)需要雙腔氣管插管，術(shù)中需要單肺通氣，以保證手術(shù)一側(cè)肺萎陷。應(yīng)全程監(jiān)測生命體征變化，用CO2維持操作空間時應(yīng)監(jiān)測動脈血?dú)狻?/p>

1.1.4 體位要求 采用仰臥位，患側(cè)肩背部墊高15°，必要時搖手術(shù)床使其進(jìn)一步向健側(cè)傾斜，以方便腔鏡下手術(shù)操作?；贾庹?0°，或?qū)⑸现吧?，前臂屈?0°固定在頭架上。術(shù)者及助手共2～3人，術(shù)者站在患側(cè)，第一助手站在術(shù)者旁，第二助手站在對側(cè)。

1.2 術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)

1.2.1 操作空間建立技術(shù)[4]乳腺腔鏡操作空間的建立一般采用吸脂與分離相結(jié)合的方法。

1.2.1.1 充氣法 先使用溶脂、吸脂技術(shù)形成操作空間，CO2充入手術(shù)野以形成氣腔，維持CO2壓力在6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。維持氣腔一定的氣體量對保證手術(shù)順利進(jìn)行十分重要。氣腔壓太高，可能增加出現(xiàn)胸壁皮下氣腫的機(jī)會，可能影響胸廓上部的大血管；氣腔壓過小，視野狹小，操作困難。由于腋窩部皮膚與普通trocar之間不能達(dá)到腹壁皮膚與trocar那種緊密程度，很容易漏氣，建議使用有螺紋的trocar，并將輸入氣放在快速檔，流量20 L/min以維持操作空間。

1.2.1.2 牽拉法 一般先經(jīng)皮膚小切口分離皮下組織形成一定間隙，通過特制拉鉤，或用縫線或布巾鉗懸吊皮膚，以形成足夠的操作空間。

1.2.1.3 兩者相結(jié)合的方法 在充氣法建立的空間不夠大時，輔以牽拉法以擴(kuò)大空間。

1.2.2 溶脂、吸脂技術(shù)[5]

1.2.2.1 溶脂液配制 通常使用滅菌蒸餾水200 ml+0.9%氯化鈉溶液200 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml，配成溶脂液。

1.2.2.2 注射溶脂液 溶脂液要均勻注射在手術(shù)部位的皮下脂肪層，需行乳房切除時溶脂液還應(yīng)注射到乳房后間隙。溶脂液的注射量根據(jù)手術(shù)野大小或乳房大小決定。一般腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)需注射溶脂液300～400 ml，單側(cè)乳腺切除術(shù)需注射溶脂液200～400 ml。注射溶脂液后間隔10 min開始吸脂操作，溶脂時間不足或過長均不利于充分抽吸脂肪。

1.2.2.3 吸脂操作 在術(shù)前標(biāo)記的trocar進(jìn)入部位做長約1 cm的切口，插入帶側(cè)孔的吸脂器頭，以0.2～0.8 kPa負(fù)壓在擬定的術(shù)野進(jìn)行充分吸脂。皮下吸脂時注意避免吸脂器頭側(cè)孔直接朝向皮膚，乳房后間隙吸脂時吸脂器頭側(cè)孔應(yīng)朝向腺體，腋窩吸脂時吸脂器頭側(cè)孔應(yīng)背向腋靜脈，避免暴力操作。吸脂完成后在腔鏡下檢查手術(shù)野，如吸脂不夠充分，可重復(fù)吸脂操作，直至形成滿意的操作空間。

1.2.3 腔鏡操作技術(shù)[4]乳腺腔鏡操作應(yīng)在監(jiān)視器觀察下進(jìn)行。一般部位的脂肪和纖維組織分離可用電鉤、電剪操作；重要神經(jīng)、血管旁操作應(yīng)使用超聲刀進(jìn)行，避免意外損傷。必要時需先用生物夾夾閉血管后再行切斷。切斷乳頭下方大乳管時，應(yīng)注意保護(hù)乳頭區(qū)血供。

1.2.4 標(biāo)本取出技術(shù)[4]乳腺良性病灶切除后，為保護(hù)手術(shù)切口，可將標(biāo)本切小后經(jīng)穿刺孔取出。惡性腫瘤手術(shù)標(biāo)本必須保持完整，取出時切口應(yīng)妥善保護(hù)，避免標(biāo)本直接接觸切口，以防切口處發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。已經(jīng)切除的男子乳腺發(fā)育的腺體從腋下10 mm trocar孔先以血管鉗拉出少許，至拉不出時，用細(xì)長組織剪切斷外周緊貼trocar孔的部分腺體組織，使之變成一個長條，這樣可以很方便地完全取出。

1.2.5 手術(shù)結(jié)束前沖洗和檢查[3]手術(shù)結(jié)束前應(yīng)沖洗整個術(shù)野腔隙。惡性腫瘤手術(shù)切除后術(shù)野應(yīng)用滅菌蒸餾水沖洗。再次仔細(xì)檢查經(jīng)充分沖洗后的術(shù)野，并徹底止血。

1.2.6 引流和傷口包扎[3]腔鏡乳腺切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后應(yīng)于腔隙中放置引流管。引流管可利用trocar孔引出或另做切口引出，并行持續(xù)負(fù)壓吸引。應(yīng)妥善固定引流管，并保證引流通暢、有效。使用“面包圈”包扎法保護(hù)乳頭，傷口換藥時注意觀察乳頭乳暈變化。同期假體植入整形者，須在假體周圍適當(dāng)加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后注意要點(diǎn)[3]

1.3.1 術(shù)后一般觀察和處理 ①密切觀察生命體征；②觀察乳頭乳暈變化；③觀察引流液的性質(zhì)和引流量；④注意觀察和治療合并癥；⑤根據(jù)病情需要，術(shù)前有感染灶者圍手術(shù)期給予抗生素治療；⑥對于惡性腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)乳腺癌治療原則進(jìn)行輔助治療。

1.3.2 常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1.3.2.1 皮下氣腫 當(dāng)采用CO2充氣方式建立操作空間時，氣腔壓力過大可能造成手術(shù)區(qū)以外的皮下氣腫，嚴(yán)重時皮下氣腫可發(fā)展到頸部，甚至發(fā)生縱隔氣腫壓迫縱隔內(nèi)的靜脈。手術(shù)時應(yīng)隨時注意充氣壓力不能超過10 mm Hg安全閾值。

1.3.2.2 高碳酸血癥 乳腺腔鏡手術(shù)分離創(chuàng)面較大，理論上在開放組織間長時間保持一定壓力的CO2充氣可能使創(chuàng)面吸收的CO2增多。但良好的正壓通氣可保證體內(nèi)過多CO2的排出而不至于發(fā)生高碳酸血癥。術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)患者具體情況結(jié)合血?dú)夥治鰜眍A(yù)防和處理高碳酸血癥。

1.3.2.3 出血性并發(fā)癥 術(shù)中意外出血是影響手術(shù)操作并導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因。術(shù)后出血多因腔鏡手術(shù)中止血不徹底所致。因此，手術(shù)完成后應(yīng)再次仔細(xì)檢查整個術(shù)野，認(rèn)真止血。術(shù)后如果每日出血量超過400 ml，應(yīng)果斷行開放手術(shù)止血。如果換藥時發(fā)現(xiàn)有血腫，可通過原切口盡量清除，并再次加壓包扎。

1.3.2.4 皮瓣和乳頭、乳暈壞死 皮瓣壞死可因用懸吊法建立操作空間時拉鉤過度牽拉損傷，或電凝燒灼損傷所致，手術(shù)時需特別注意游離皮瓣的厚度和電凝操作時間。皮下全乳腺切除術(shù)后發(fā)生乳頭、乳暈壞死常因血運(yùn)障礙引起，術(shù)中要特別注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，切斷乳管時應(yīng)避免用超聲刀或電刀長時間操作。直接用超聲刀切斷乳管束，可因局部過熱導(dǎo)致細(xì)小血管熱損傷，從而引起術(shù)后乳頭壞死，應(yīng)注意避免。

1.3.2.5 重要血管、神經(jīng)損傷 術(shù)者對腔鏡下解剖特點(diǎn)不熟悉，對重要結(jié)構(gòu)特征不了解，可能發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷。因此，術(shù)者必須經(jīng)過專門學(xué)習(xí)訓(xùn)練，才能開展相應(yīng)的乳腺腔鏡手術(shù)。

2 乳腺疾病的常用腔鏡技術(shù)

近年來，乳腺外科開展比較成熟的腔鏡手術(shù)方式包括皮下部分或全部乳房切除術(shù)，腋窩淋巴結(jié)切取或清掃術(shù)，內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈切除術(shù)，一期假體或自體材料乳房重建術(shù)，腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治術(shù)等。在設(shè)備上，除了已經(jīng)成熟的常規(guī)腔鏡設(shè)備外，后來出現(xiàn)的單孔手術(shù)設(shè)備和機(jī)器人手術(shù)設(shè)備應(yīng)用愈發(fā)廣泛[6,7]。

2.1 腔鏡輔助乳腺癌相關(guān)淋巴結(jié)手術(shù)

2.1.1 腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[5,8～10]

2.1.1.1 手術(shù)適應(yīng)證 乳腺癌患者具有常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃指征，且同時具備下列條件：①無腋窩手術(shù)史；②臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結(jié)分級均≤N2；③腫大的淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無明顯粘連。

2.1.1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 ①標(biāo)記腋窩trocar入口：3個trocar分別位于乳房下皺襞上方1～2 cm腋前線、腋后線及腋窩最下方，呈三角形分布，以方便手術(shù)操作。②配置溶脂液。③采用氣管插管(或喉罩)全身麻醉。④患者取仰臥位，上肢外展90°將上肢固定于頭架上，調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。⑤顯示器放置于患者頭側(cè)上方。

2.1.1.3 手術(shù)流程

溶脂和吸脂：將溶脂液200～400 ml注射至腋窩脂肪組織層內(nèi)，注意注射至腋頂部和胸大肌下方時應(yīng)避免將溶脂液注入血管內(nèi)。對于腋窩有副乳房者，應(yīng)注意在皮下及深層逐層均勻注入溶脂液。吸脂入口可選用術(shù)前標(biāo)記的trocar入口，用帶側(cè)孔的金屬吸引管插入腋窩脂肪層中充分吸脂。吸脂過程中避免側(cè)孔朝向腋靜脈、胸側(cè)壁以及背闊肌前緣，以免引起神經(jīng)和血管損傷。

探查和補(bǔ)充吸脂：充入CO2氣體，氣腔壓力維持在8 mm Hg左右。在腔鏡下觀察腋腔內(nèi)纖維結(jié)締組織、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管和少量脂肪組織，橫行走行的肋間臂神經(jīng)也清晰可見。如有吸脂不充分處，可在腔鏡引導(dǎo)下補(bǔ)充吸脂。

手術(shù)程序：剪斷腋窩部分纖維結(jié)締組織，盡量保留肋間臂神經(jīng)。使用“六步法”淋巴結(jié)清掃手術(shù)流程：①肋間臂神經(jīng)；②腋靜脈；③肩胛下血管和胸背神經(jīng)血管；④胸長神經(jīng)；⑤胸外側(cè)動脈和腋靜脈胸小肌后段；⑥胸大、小肌間隙Rotter淋巴結(jié)。這樣一來，即使在處理胸外側(cè)血管時有小量出血，出血流到腋窩底部，而此時腋窩底部已經(jīng)處理完畢，對后續(xù)手術(shù)已沒有任何影響，隨后的手術(shù)是在腋窩底部水平面以上的部位(第⑤步的后半程即腋靜脈胸小肌后段和第⑥步)操作。此方法符合從第Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)清掃到第Ⅱ水平腋窩淋巴結(jié)的清掃順序。如第Ⅱ水平有腫大淋巴結(jié)，則繼續(xù)清除第Ⅲ水平淋巴結(jié)。第Ⅲ水平淋巴結(jié)入路有2種，可以從胸小肌下方繼續(xù)深入，也可以由胸小肌上方Rotter間隙深入探查清掃。

標(biāo)本取出：清掃的淋巴組織可直接從10 mm trocar切口取出，或待乳房手術(shù)完成后經(jīng)乳房切口取出。

沖洗和引流：用滅菌蒸餾水徹底沖洗手術(shù)野。腋窩常規(guī)放置引流管接負(fù)壓裝置，從背闊肌前緣的trocar切口引出并固定。

標(biāo)本處理和送檢：腔鏡手術(shù)完畢后，吸脂液用雙層紗布過濾，尋找淋巴結(jié)。將清掃的腋窩淋巴結(jié)從纖維脂肪組織中分離出來，計數(shù)并全部送病理檢查。

2.1.2 腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[3,4,11]

2.1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 符合常規(guī)開放手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢的乳腺癌患者。

2.1.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑可采用同位素锝硫膠體與亞甲藍(lán)或納米炭聯(lián)合、吲哚菁綠與亞甲藍(lán)聯(lián)合或單獨(dú)用亞甲藍(lán)示蹤。示蹤劑的注射時間和部位與開放手術(shù)相同。采用氣管插管(或喉罩)全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，上肢外展90°，將上肢固定于頭架上，調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。標(biāo)記腋窩范圍以及trocar入口同腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.1.2.3 手術(shù)流程

溶脂和吸脂：方法同腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃，但注射溶脂液的范圍主要是在前哨淋巴結(jié)分布區(qū)域，注射量也相應(yīng)減少。

手術(shù)程序：前哨淋巴結(jié)解剖位置的體表投影需在溶脂、吸脂前經(jīng)同位素或熒光前哨淋巴結(jié)探測儀確定，并在腋窩處皮膚相應(yīng)位置做標(biāo)記。在腔鏡下切斷觀察孔與操作孔前方的纖維組織后，將腔鏡與操作器械行進(jìn)至前哨淋巴結(jié)的解剖位置或其附近，通過探查或稍作分離，多數(shù)情況下腔鏡可直接觀察到藍(lán)染的淋巴結(jié)。切斷其周圍的纖維組織，將藍(lán)染淋巴結(jié)及其周圍的腫大淋巴結(jié)一并切除，并通過腋窩小切口或乳房切口取出。如冰凍切片病理為陽性，則按“六步法”流程進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

沖洗和引流：用滅菌蒸餾水徹底沖洗手術(shù)野。腋窩常規(guī)放置引流管接負(fù)壓裝置，從背闊肌前緣的trocar切口引出并固定。

標(biāo)本處理和送檢：前哨淋巴結(jié)取出后，進(jìn)行分離計數(shù)并送冰凍切片病理檢查。

2.1.3 腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈切除術(shù)[3,12]

2.1.3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或已有證據(jù)表明內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大的可手術(shù)乳腺癌患者；②術(shù)前核素顯像或前哨淋巴結(jié)探測顯示內(nèi)乳區(qū)有核素濃集。

禁忌證：不能耐受單肺通氣或有胸膜粘連。

2.1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采用雙腔氣管插管全身麻醉。呼吸模式調(diào)整為單肺通氣，使患側(cè)肺萎陷?；颊呷⊙雠P位，上肢外展90°，將上肢固定于頭架上，調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。

2.1.3.3 手術(shù)流程

手術(shù)入路：乳腺癌改良根治術(shù)后，用熱蒸餾水沖洗浸泡手術(shù)創(chuàng)面10 min。經(jīng)腋中線第2、4、6肋間或第3、5、7肋間放置trocar?？捎谝父C創(chuàng)面直接經(jīng)肋間插入trocar，保乳手術(shù)可經(jīng)皮膚小切口放置trocar。

胸腔探查：經(jīng)觀察孔放置30°腔鏡，斜向胸骨方向即可觀察到胸廓內(nèi)血管。左側(cè)胸腔受心臟的影響，顯露稍有難度，可在監(jiān)護(hù)下充入CO2氣體，使心臟稍下壓，便于顯露胸廓內(nèi)血管及其周圍的內(nèi)乳淋巴結(jié)。調(diào)整手術(shù)床，使患側(cè)抬高15°以上，以方便手術(shù)操作。放入腔鏡的trocar位置以能夠觀察第1～5肋間胸廓內(nèi)血管為宜。探查胸腔情況，包括有無胸膜腔粘連、胸水和癌種植轉(zhuǎn)移，胸廓內(nèi)血管和內(nèi)乳淋巴結(jié)情況等。

手術(shù)程序：用電凝鉤于胸廓內(nèi)血管起始部側(cè)下方2 cm處(第1肋間)切開胸膜，分別游離胸廓內(nèi)動靜脈，以生物可吸收夾夾閉或直接用超聲刀凝閉后切斷胸廓內(nèi)動靜脈。用同樣方法在第4～5肋間水平處理胸廓內(nèi)血管的遠(yuǎn)端。沿胸廓內(nèi)血管兩側(cè)各1～1.5 cm處縱行切開壁層胸膜，用電凝鉤或超聲刀游離胸廓內(nèi)血管兩旁的脂肪組織，將淋巴鏈與胸廓內(nèi)血管一并完整切除。

標(biāo)本取出：將切除的內(nèi)乳淋巴鏈裝標(biāo)本袋后經(jīng)trocar切口取出。

沖洗和引流：用蒸餾水沖洗胸腔，吸盡沖洗液。經(jīng)下方trocar孔置入引流管行胸腔閉式引流?；謴?fù)術(shù)側(cè)肺通氣，待肺膨脹后，縫合關(guān)閉trocar切口。

標(biāo)本處理和送檢：切除的內(nèi)乳淋巴結(jié)精確計數(shù)后常規(guī)送病理學(xué)檢查。

術(shù)后處理：監(jiān)測生命體征變化至穩(wěn)定。記錄胸腔閉式引流的量和顏色，待顏色變?yōu)榈S，每日引流量少于30 ml后拔除胸腔閉式引流管。拔管時囑患者深吸氣后暫時閉氣，拔管后壓迫引流口5～10 min。

2.2 腔鏡輔助乳房切除術(shù)

2.2.1 男子乳腺發(fā)育的腔鏡下皮下腺體切除術(shù)[13～15]

2.2.1.1 手術(shù)5S目標(biāo) ①乳腺組織盡可能全部去除(sweep)；②隱蔽的切口瘢痕(scarless)；③兩側(cè)對稱(symmetry)；④正常男性胸廓形態(tài)(shape)；⑤術(shù)后皮膚外觀平整(smoothing)。

2.2.1.2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①Simon Ⅱb級及以上；②持續(xù)24個月不消退；③有癥狀；④有惡變危險；⑤影響身心健康；⑥強(qiáng)烈要求手術(shù)。

絕對禁忌證：①合并嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病，凝血功能障礙等不適宜麻醉、手術(shù)；②合并其他疾病，如睪丸腫瘤、先天性睪丸發(fā)育不全綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝硬化、原發(fā)性性腺功能低下等可導(dǎo)致男子乳腺發(fā)育；③對手術(shù)效果不信任且手術(shù)愿望不強(qiáng)烈者。

相對禁忌證：①有乳腺腫瘤病史或乳腺手術(shù)史；②<14周歲。

2.2.1.3 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前標(biāo)記：患者站立位，雙手于兩側(cè)髂前上棘水平叉腰，抬頭挺胸，目視正前方，雙腳與肩同寬，標(biāo)記腺體四周邊界及需要吸脂的范圍。

麻醉：全身靜脈吸入復(fù)合麻醉(可以喉罩通氣)。

體位：仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，雙上肢上抬至鼻頭水平懸吊于頭架。過度上抬會繃緊胸部皮膚，影響手術(shù)操作空間。讓前臂被繃帶各自束縛于頭架上，不至于垂下。充分暴露腋窩。操作右側(cè)乳腺手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，操作左側(cè)乳腺手術(shù)床向右側(cè)傾斜30°。

顯示器擺放：顯示器放置于患者頭側(cè)上方。

配制溶脂液：400～500 ml，根據(jù)乳房的大小適量增減。

2.2.1.4 手術(shù)流程

注射溶脂液：使用50 ml注射器，長針(50 ml注射器針頭或腰穿針)便于溶脂液能夠注射到達(dá)遠(yuǎn)處。注水孔位置在腋窩腋毛區(qū)皺褶處、腋中線平乳頭處和腋中線乳房下緣交界處，所對應(yīng)點(diǎn)在吸脂后使用11號尖刀片分別切開8、4、4 mm備用。溶脂液注射順序是，從乳腺后方即胸大肌筋膜前方開始，這樣可以抓起乳腺，方便將注射針置入乳腺后方(如果先注射乳腺前方即皮下，皮下注射后，整個乳房比較飽滿，不易抓起乳腺，增加乳腺后方注射的困難)，然后均勻注射皮下脂肪深方腺體淺部達(dá)到一定張力。

抽吸脂肪：注射溶脂液10 min后，抽吸乳房區(qū)域及其周圍皮下、乳房深層，保留適量脂肪。吸脂器頭插入角度不能過大，盡量沿胸壁平行，以免進(jìn)入胸大肌或胸腔。估計抽吸完善后，橫掃或左右小幅度擺動吸脂針，探查皮下及乳房后方，確認(rèn)皮下及乳房后間隙層次已經(jīng)抽吸出。

腔隙建立：置入腔鏡前，用3號加長刀柄帶10號圓刀伸入腋窩處切口，沿腺體淺面平行劃斷皮下Cooper韌帶達(dá)到乳頭附近，創(chuàng)建外上皮下空間，以便讓操作剪刀和分離鉗進(jìn)入與腔鏡的同一空間，節(jié)約操作時間。

trocar位置：抽吸脂肪孔為腔鏡孔。腔鏡孔trocar(10 mm)位于腋毛區(qū)皺褶處，2個操作孔trocar(5 mm)分別位于腋中線平乳頭處和腋中線乳房下緣交界處。trocar均為帶螺紋塑料穿刺鞘，防止術(shù)中滑脫及熱傳導(dǎo)。

氣腔壓控制：適當(dāng)調(diào)高氣腹機(jī)儀表上的氣壓上限至10 mm Hg(實(shí)際氣腔壓即儀表上的讀數(shù)不可能達(dá)到，通常維持在8、9 mm Hg)，流量20 L/min，以維持操作空間。

手術(shù)方法：腋下切口作為觀察孔置入30°腹腔鏡，在良好照明和放大作用下用電鉤或電剪刀操作，遵循乳腔鏡操作流程“九步法”：①離斷乳房腺體的外側(cè)；②離斷前方即Cooper韌帶，也就是皮下；③離斷腺體外上邊界；④離斷腺體后方與胸肌筋膜的聯(lián)系；⑤離斷內(nèi)上邊界，該區(qū)域有時會遇到胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支，需要辨認(rèn)后電凝后切斷，以防出血；⑥離斷外下邊界；⑦離斷內(nèi)下邊界；⑧離斷乳頭正下方腺體(如果在前面步驟提前切斷乳頭下方腺體，乳房將失去固定支持功能，不方便對乳房周圍的分離操作，另外，乳頭下方腺體保留厚度至少5 mm，正好與剪刀頭部直徑5 mm相當(dāng)，過短會出現(xiàn)術(shù)后乳頭凹陷，過長造成乳頭凸起，二者都會大大抵消本手術(shù)美觀的期望)；⑨離斷內(nèi)側(cè)邊界。至此，乳房腺體已經(jīng)完全游離。

取出已經(jīng)切除的乳房腺體：從腋下10 mm trocar孔先以血管鉗拉出少許腺體組織，至拉不出時，用細(xì)長組織剪切斷外周緊貼trocar孔的部分腺體組織，使之變成一個長條，這樣可以很方便徹底地完全取出。

平坦化“前胸壁”：為達(dá)到雙側(cè)對稱平坦，需要再對原先乳房位置周圍進(jìn)行吸脂“找平”。乳房過大、皮膚較多者，宜將皮膚平均分布在胸前，避免術(shù)后皮膚折疊貼合。

檢查出血：腺體取出后，重新置入10 mm trocar，充氣后腔鏡下徹底止血，并生理鹽水沖洗創(chuàng)面后吸出。

引流、包扎：從腋毛區(qū)trocar孔放置引流管接負(fù)壓裝置，4-0線縫合各trocar切口，術(shù)后彈力繃帶包扎至少3天以上。

2.2.2 乳腺癌保留乳頭乳暈復(fù)合體或僅保留皮膚的乳房切除術(shù)[3,4,16]

保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)(nipple-sparing mastectomies，NSM)或保留皮膚的乳房切除術(shù)(skin-sparing mastectomies，SSM)，近年來在腫瘤學(xué)上被證實(shí)是安全可行的。

2.2.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 ①較早期乳腺癌，腫瘤未侵及乳頭乳暈及皮下組織，但患者不愿行保乳手術(shù)，或因多中心病灶不宜接受保乳手術(shù)；②較大范圍的乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)需行全乳切除術(shù)；③因乳腺癌易感基因陽性或高危乳腺癌家族史有乳腺癌前病變需行預(yù)防性乳房切除；④導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病有不典型增生；⑤乳腺增生有較大范圍的小鈣化且活檢證實(shí)有不典型增生。

2.2.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

標(biāo)記腫瘤位置。

麻醉：全身靜脈吸入復(fù)合麻醉(可以喉罩通氣)。

體位：仰臥位，上肢外展90°。將上肢固定于頭架上，調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°。

顯示器擺放：顯示器放置于患者頭側(cè)上方。

配制脂肪溶解液：400 ml，根據(jù)乳房的大小適量增減。

2.2.2.3 手術(shù)流程

注射溶脂液及切口：在乳房外上邊緣外側(cè)的腋橫紋處，腋中線后方的乳房邊緣外側(cè)，以及乳房下緣的外下側(cè)，分別做0.5 cm切口。用粗長穿刺針在乳房皮下及乳房后間隙均勻注入溶脂液。

吸脂和放置trocar建立空間：溶脂10 min后用帶側(cè)孔的吸引管插入乳房皮下及乳房后間隙充分吸脂。吸脂時注意避免吸引器的側(cè)孔朝向皮膚或胸肌筋膜，以保留皮膚的血供，并保留胸肌的完整性。經(jīng)前述切口分別置入trocar并充入CO2氣體，維持充氣壓力在6～10 mm Hg。

手術(shù)方法：充分吸脂后真皮下血管網(wǎng)可保持完整，遵循乳腔鏡操作“九步法”，腋下切口作為觀察孔置入30°腔鏡，在良好照明和放大作用下，通過電鉤或電剪刀完全游離乳房腺體。切斷乳頭后腺體及大導(dǎo)管時應(yīng)避免破壞乳暈皮下的血管網(wǎng)。完整切除腺體，遇有較大血管時應(yīng)用超聲刀止血。

標(biāo)本取出：延長腋窩切口至3～5 cm，將切除的乳腺組織完整取出，同時保護(hù)切口不受污染。

沖洗和引流：徹底沖洗并再次檢查、止血。乳房殘腔內(nèi)置引流管接負(fù)壓裝置，一般經(jīng)外下方trocar切口引出并固定?？p合其他2處切口。

術(shù)后處理：乳房較大者因皮膚較松弛易導(dǎo)致乳頭偏移，故應(yīng)適當(dāng)調(diào)整使兩側(cè)對稱。乳房表面適當(dāng)包扎以避免乳頭移位，并暴露乳頭乳暈以利于術(shù)后觀察乳頭血供情況。引流管低負(fù)壓吸引，引流量每日少于10 ml后拔除引流管。

2.2.3 腔鏡輔助乳腺癌保乳手術(shù)[4,17]

2.2.3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①TNM分期Ⅰ、Ⅱ期浸潤性導(dǎo)管癌；②通過MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為單側(cè)病灶；③病灶距乳頭位置>3 cm；④有充足的腺體容量，確保術(shù)后能夠維持一定乳房外形；⑤無嚴(yán)重的內(nèi)科合并疾病。

禁忌證：①轉(zhuǎn)移性乳腺癌或腋窩可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)融合；②彌漫簇狀鈣化灶或多中心病變；③不能耐受CO2充氣；④妊娠或哺乳期婦女；⑤無法完成術(shù)后放療。

2.2.3.2 前哨淋巴結(jié)活檢 在乳暈邊緣行納米炭皮內(nèi)注射，以便于示蹤前哨淋巴結(jié)。15 min 后，經(jīng)腋窩長2.5 cm的小切口完成前哨淋巴結(jié)活檢。如前哨淋巴結(jié)冰凍病理提示陽性，關(guān)閉切口行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.2.3.3 標(biāo)記切除范圍 腫塊局部擴(kuò)大切除術(shù)根據(jù)術(shù)前乳腺超聲或MRI檢查結(jié)果標(biāo)記腫瘤范圍，手術(shù)開始前于腫塊外緣約1.0 cm環(huán)周注射亞甲藍(lán)染料標(biāo)記預(yù)切除范圍，以便術(shù)中精確依照預(yù)定范圍切除病變。注射間距1.0 cm，注射層次深達(dá)乳腺后間隙，淺及皮下組織。

2.2.3.4 乳房手術(shù)步驟

2.2.3.4.1 環(huán)乳暈切口腔鏡輔助法

(1)根據(jù)不同象限腫瘤位置，選擇乳暈旁弧形切口3 cm，懸吊法牽開切口。

(2)腔鏡輔助下超聲刀、剪刀交替分離組織，完成皮瓣與淺筋膜淺層之間的游離，腫塊淺層皮膚予以保留，并將皮瓣與腫塊之間的脂肪組織送快速冰凍病理檢查，以確保腫塊淺層皮瓣無癌細(xì)胞殘留。沿術(shù)前亞甲藍(lán)標(biāo)記的預(yù)切除范圍，完成腫塊局部擴(kuò)大切除術(shù)。

(3)腫塊四周亞甲藍(lán)的藍(lán)染切緣以及腫塊基底組織送術(shù)中冰凍檢查，如存在癌殘留則行局部擴(kuò)大切除，直至病理提示切緣為陰性。

(4)于切除后的殘腔留置鈦夾，以便術(shù)后放療定位瘤床。

(5)用滅菌蒸餾水沖洗術(shù)野，在殘腔放置引流管接負(fù)壓裝置，逐層縫合切口。

2.2.3.4.2 腋下單孔腔鏡法

(1)采用此前行前哨淋巴結(jié)活檢的腋窩切口，置入切口撐開裝置將切口撐開，切口撐開裝置與單孔裝置連接。

(2)單孔裝置上連接CO2進(jìn)氣，維持壓力在8 mm Hg，設(shè)置CO2流量為8 L/min。

(3)單孔裝置有4個通路，可以置入腔鏡和分離鉗、電鉤等手術(shù)器械。利用這一裝置在腔鏡下以腔鏡組織剪完成皮瓣與淺筋膜淺層之間的游離，腫塊淺層皮膚予以保留，并將皮瓣與腫塊之間的脂肪組織送快速冰凍病理檢查，以確保腫塊淺層皮瓣無癌細(xì)胞殘留。沿術(shù)前亞甲藍(lán)標(biāo)記的預(yù)切除范圍，以電鉤在腔鏡下完成腫塊局部擴(kuò)大切除術(shù)。為準(zhǔn)確判斷各切緣方向，在標(biāo)本的外切緣、下切緣和皮側(cè)切緣分別以Hem-o-lok夾標(biāo)記。以電鉤剝離胸大肌筋膜，完整切除腫塊，并經(jīng)切口撐開裝置取出標(biāo)本。

(4)腫塊四周亞甲藍(lán)的藍(lán)染切緣以及腫塊基底組織送術(shù)中冰凍檢查，如存在癌殘留則行局部擴(kuò)大切除，直至病理提示切緣為陰性。

(5)腔鏡下于切除后的殘腔留置鈦夾，以便術(shù)后放療定位瘤床。

(6)腔鏡下以倒刺縫線連續(xù)對攏縫合殘腔，避免皮瓣與胸大肌粘連以及隨后形成永久性凹陷。

(7)用滅菌蒸餾水沖洗術(shù)野，在殘腔放置引流管接負(fù)壓裝置，逐層縫合切口。

2.3 腔鏡下乳腺癌NSM+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻乳房重建手術(shù)

2.3.1 腔鏡輔助假體植入(或擴(kuò)張器植入)乳房重建術(shù)[18～20]

2.3.1.1 手術(shù)適應(yīng)證：①穿刺活檢明確診斷為乳腺癌。②DCIS腫瘤大小無明確限制；浸潤性癌腫塊直徑<3 cm，或經(jīng)新輔助化療后腫塊直徑<3 cm，距腺體表面最近處>0.2 cm，與胸壁無固定，無明顯酒窩征，無新近出現(xiàn)的乳頭內(nèi)陷或偏斜。③患者有較高的美容需求且心理上能接受假體重建。④乳房體積<500 ml，無明顯下垂。⑤乳腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉和體位：采用氣管插管全身復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，腋窩淋巴結(jié)清掃時患側(cè)上肢外展90°，乳房皮下腺體切除時將患側(cè)上肢外展并屈曲90°固定于頭架上，調(diào)整體位使患側(cè)抬高15°。

標(biāo)記手術(shù)范圍以及trocar入口：術(shù)前或消毒鋪巾后標(biāo)記腋窩范圍和乳房邊緣。trocar入口位置分別為腋窩近乳房外上緣處(A)，乳暈上緣(B)，乳頭水平線與腋后線交叉點(diǎn)旁開1 cm(C)，乳房下皺襞外緣旁開2 cm(D)。切口長1～2 cm。行腋窩手術(shù)時采用B、C、D切口，行乳房手術(shù)時采用A、C、D切口。

2.3.1.3 手術(shù)流程

溶脂和吸脂：按標(biāo)記的手術(shù)范圍充分注射溶脂液，包括乳房和腋窩，乳房區(qū)域除皮下間隙外尚需注入乳房后間隙。溶脂液用量約600 ml。吸脂技術(shù)同前。

手術(shù)步驟：采用B、C、D切口進(jìn)行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃，其中D切口為觀察孔，其他切口為操作孔。進(jìn)入腋窩前先切斷鏡頭前方以及3個trocar間的Cooper韌帶，逐步進(jìn)入腋窩，具體方法同腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)2021版《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》及術(shù)前檢查確定的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)而定。腋窩淋巴結(jié)清掃結(jié)束后關(guān)閉乳暈上緣切口，采用A、C、D切口進(jìn)行乳房手術(shù)，仍以D切口為觀察孔。手術(shù)方法同腔鏡下保留乳頭乳暈復(fù)合體的皮下乳房切除術(shù)。術(shù)中注意保留胸大肌筋膜以及皮下一定量的脂肪組織，尤其是遠(yuǎn)離腫瘤部分應(yīng)盡量保留全層皮瓣以及后間隙的筋膜或脂肪組織。

標(biāo)本取出：延長平乳暈的腋下橫切口(C)至4～5 cm(此處被胸衣、上肢遮擋，隱蔽)，將清掃的腋窩淋巴組織以及切除的腺體組織直接取出(4～5 cm切口足夠大)。

術(shù)野沖洗：用滅菌蒸餾水徹底沖洗手術(shù)野，注意取出術(shù)野內(nèi)殘留的脂肪或組織顆粒。

腔鏡輔助下游離胸大肌后間隙：直視下經(jīng)腋窩沿胸大肌外緣與胸小肌間找到胸大肌后間隙入口，縱行切開約5 cm，用胸大肌剝離器經(jīng)胸大肌后間隙充分游離胸大肌內(nèi)下以及下方在肋骨表面的附著處，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，下界超過乳房下皺襞約2 cm。用拉鉤牽開胸大肌后間隙，置入腔鏡。對于鈍性分離無法游離的胸大肌附著處，在腔鏡下用電凝鉤或超聲刀直接切斷。在腔鏡下檢查術(shù)野并徹底止血。

放置假體：根據(jù)切除腺體組織的體積或重量選擇合適的假體，假體與腺體的重量相差不超過20 g為宜。經(jīng)腋窩牽開胸大肌后間隙入口，將假體植入胸大肌后間隙，調(diào)整假體位置，使乳頭位于乳房的中央位置或與對側(cè)乳房位置對稱。用可吸收縫線關(guān)閉胸大肌間隙外上入口，避免假體直接位于切口下方[21]。

放置補(bǔ)片：如需要放置人工補(bǔ)片材料[如鈦涂層聚丙烯網(wǎng)(TiLOOP Bra)，乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片或異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)]，則經(jīng)平乳暈的腋下橫切口(C)，腔鏡、拉鉤懸吊輔助下，縫合補(bǔ)片到下皺襞所在的三角集束韌帶上。

放置擴(kuò)張器：同放置假體步驟。

引流和包扎：于乳房外下trocar切口(D)置入引流管1根，沿乳房皮下外緣放至腋窩。縫合皮膚切口并固定引流管，接負(fù)壓吸引裝置。敷料覆蓋切口，用特制胸帶或彈力繃帶在假體上緣及腋窩加壓包扎。

2.3.1.4 標(biāo)本處理和送檢：腔鏡手術(shù)完畢后，將吸脂液用雙層紗布過濾，尋找淋巴結(jié)；將清掃的腋窩淋巴結(jié)從纖維脂肪組織中分離出來，計數(shù)并全部送病理學(xué)檢查。原發(fā)腫瘤病灶及腺體組織直接送病理學(xué)檢查。

2.3.2 腔鏡輔助大網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù)[18,22]

2.3.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 同前。

2.3.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 同前。

2.3.2.3 手術(shù)流程

建立孔道：臍下緣橫行切口長約10 mm，置入氣腹針，氣腹壓力為12 mm Hg，氣體流量為10 L/min，置入10 mm trocar(A)作為觀察孔，置鏡觀察腹腔內(nèi)情況，包括大網(wǎng)膜的形態(tài)、體積和范圍，與周圍臟器是否粘連，以及胃網(wǎng)膜血管和吻合弓情況。反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、A孔右側(cè)約10 cm處各做5 mm切口，分別置入5 mm trocar作為操作孔(B)和輔助操作孔(C)。對于分離困難者，可于右上腹增加5 mm切口(D)作為輔助，主要用于牽拉網(wǎng)膜，充分暴露視野。對于準(zhǔn)備行乳房下皺襞切口者，可取乳房下皺襞切口分離皮下至上腹部，置入10 mm trocar作為輔助操作通道，此通道也可用作建立腹腔通往乳房區(qū)域的皮下隧道。

分離裁剪大網(wǎng)膜：橫結(jié)腸中點(diǎn)偏左、距橫結(jié)腸1 cm處作為分離大網(wǎng)膜的起點(diǎn)，用超聲刀向左分離。離斷脾胃韌帶期間，注意尋找胃網(wǎng)膜左動靜脈，以超聲刀直接凝閉。胃網(wǎng)膜左血管處理完成后，自胃大彎處向右分離大網(wǎng)膜，緊貼胃壁將大網(wǎng)膜自胃大彎離斷，這時注意將大網(wǎng)膜的血管弓完整保留給大網(wǎng)膜，以保證大網(wǎng)膜的血供。向右分離越過幽門環(huán)時，確認(rèn)胃網(wǎng)膜右血管充分安全后，再回到大網(wǎng)膜分離的起點(diǎn)，自起點(diǎn)向右分離至結(jié)腸肝曲。在小網(wǎng)膜囊內(nèi)間隙向右側(cè)分離為正確的分離層次，到達(dá)小網(wǎng)膜囊最右側(cè)為止。大網(wǎng)膜分離完成后，修剪至寬度為3 cm左右，檢查大網(wǎng)膜蒂部有無扭曲，確認(rèn)大網(wǎng)膜蒂部有無張力，在氣腹存在、腹部膨隆時，鏡下確認(rèn)腹腔段大網(wǎng)膜蒂部無扭曲，無張力。

皮下隧道建立：大網(wǎng)膜分離完成后，將帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至乳房區(qū)域需要建立一個通道，即皮下隧道。皮下隧道的建立可自內(nèi)外兩邊共同完成。腹腔內(nèi)部選擇劍突下患側(cè)腹直肌深部為隧道內(nèi)入口，用超聲刀在腹腔鏡直視下分開腹膜、腹直肌后鞘和前鞘，根據(jù)大網(wǎng)膜蒂的直徑設(shè)計切開的長度，最寬不宜超過3 cm。自乳房下皺襞切口分離皮下組織直至腹直肌前鞘，打通隧道，隧道寬度約3 cm。適當(dāng)去除隧道皮下脂肪組織，為大網(wǎng)膜蒂創(chuàng)造更多空間，并減輕術(shù)后隧道處體表膨隆。在腹腔鏡直視下，用腸鉗自乳房下皺襞切口將大網(wǎng)膜提拉至體外，檢查大網(wǎng)膜的體積、血管蒂及血管弓情況。

大網(wǎng)膜用于乳房重建的術(shù)式：

(1)大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)：乳房皮下腺體切除術(shù)可以通過三孔或單孔腔鏡技術(shù)完成，也可以采用機(jī)器人技術(shù)完成。此重建術(shù)式適用于乳房體積<150 ml者，此時大網(wǎng)膜的容量通?？梢詽M足填充整個乳房的需求，使雙側(cè)乳房對稱一致。

(2)大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移加假體植入乳房重建術(shù)：此術(shù)式用于乳房體積>150 ml者。對于乳房體積正?；蜉^大者，通常大網(wǎng)膜的量不足以填充整個乳房缺損，轉(zhuǎn)移至胸壁的帶蒂大網(wǎng)膜與離斷后上移的胸大肌下緣斷端縫合，將假體放置于胸大肌、大網(wǎng)膜后的間隙內(nèi)，再將大網(wǎng)膜與前鋸肌筋膜、乳房下皺襞處的胸壁縫合固定，使大網(wǎng)膜、胸大肌、前鋸肌構(gòu)成一個完整“囊袋”，以便容納并托住假體。在這一術(shù)式中，大網(wǎng)膜不僅僅是乳房填充物，更是一種良好的假體覆蓋物，代替在以往手術(shù)中所使用的人工補(bǔ)片材料。

引流和包扎：同前。

2.3.3 腔鏡輔助背闊肌瓣乳房重建術(shù)[23]

乳房切除或部分切除及淋巴結(jié)手術(shù)步驟同前。

如果為保乳手術(shù)，此術(shù)式適合于切除部分為外象限者。

腔鏡輔助一期背闊肌瓣乳房重建的手術(shù)步驟：

(1)體位及體積估算：患者取側(cè)臥位，于體表根據(jù)背闊肌形態(tài)以及切除標(biāo)本的體積進(jìn)行初步標(biāo)記，包括組織量和切除的范圍。

(2)獲取背闊肌瓣：從原腋中線側(cè)皺襞切口用單孔腔鏡設(shè)備(或三孔設(shè)備)向背后區(qū)域手術(shù)，輕輕牽引背闊肌，在皮膚和背闊肌之間進(jìn)行筋膜上剝離，然后進(jìn)行肌下剝離，保留一定的皮下脂肪，深部用超聲刀進(jìn)行切割和止血，仔細(xì)解剖游離胸背動靜脈，根據(jù)切除標(biāo)本的體積(前面切取標(biāo)本時已經(jīng)進(jìn)行體積測定)，以及對側(cè)乳房大小，切取足夠體積的背闊肌瓣，如果組織量不夠，可以考慮切取盡可能多的皮下脂肪，以及側(cè)邊的前鋸肌瓣。背闊肌瓣切取后注意適時保護(hù)，用濕鹽水紗布保護(hù)好切取的組織，特別注意對胸背動靜脈的保護(hù)，避免拉扯引起血管痙攣和離體。因?yàn)樾g(shù)后可能有部分肌肉萎縮、脂肪液化壞死，以及術(shù)后放療等因素影響，故實(shí)際切取的組織量比切除區(qū)段體積多1/4，才能使患側(cè)乳房與健側(cè)乳房對稱。

(3)乳房重建與塑形：背闊肌采集完成后，患者取平臥位，常規(guī)消毒后進(jìn)行塑形重建，根據(jù)對側(cè)乳房的形態(tài)及大小，將切取的背闊肌瓣填塞入乳房皮下空間處，調(diào)整位置及形態(tài)后，用4-0可吸收線進(jìn)行固定塑形，完成乳房充填重建。重建塑形過程中注意保護(hù)肌瓣的供血血管，盡量避免血管扭曲、環(huán)繞，保證肌瓣組織血供良好。重建乳房塑形完成后，于腋窩及填充區(qū)域各留置高負(fù)壓引流管一根。

2.3.4 機(jī)器人技術(shù)在乳腺癌術(shù)后一期乳房重建中的應(yīng)用

由于機(jī)器人具有人手震顫過濾、穩(wěn)定性高和手術(shù)視野清晰的特點(diǎn)，所有操作在3D視野下完成，適合應(yīng)用于乳腺手術(shù)中[24～26]。尤其是在乳房重建、皮瓣移植、乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫等治療領(lǐng)域，機(jī)器人發(fā)揮了重要的作用[24]。在乳房重建中，為了保留乳房內(nèi)正常脂肪組織，可以術(shù)前不注射腎上腺素或溶脂液。在乳房下皺襞重建及假體聯(lián)合補(bǔ)片重建手術(shù)中，機(jī)器人輔助補(bǔ)片縫合更快，在獲得術(shù)后良好對稱性的同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

機(jī)器人輔助保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)聯(lián)合假體植入術(shù)：術(shù)前根據(jù)病情、乳房形態(tài)、乳房大小來決定切口入路。常使用的有三孔入路、雙孔入路或單孔入路[27]。

機(jī)器人輔助乳腺癌NSM或乳腺外象限部分切除聯(lián)合背闊肌瓣乳房重建術(shù)：在創(chuàng)造工作空間后，置入單孔裝置，CO2充氣條件下行乳房象限切除，通過單孔裝置和2個trocar孔切取背闊肌瓣[25]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并非完美，如缺乏觸覺反饋或力反饋，機(jī)械臂粗大占據(jù)手術(shù)臺空間，手術(shù)費(fèi)用較高等，仍有改進(jìn)空間[28]。

共識編寫組組長：駱成玉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

共識編寫組成員(按漢語拼音排序)：白俊文(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)；白雪(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)；蔡振剛(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；陳宏繰(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；陳莉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；陳魏威(福建省南平市第一醫(yī)院)；崔猛勝(山西省長治和平醫(yī)院)；鄧榮(江蘇省腫瘤醫(yī)院)；丁波泥(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)；丁錦輝(新疆克拉瑪依人民醫(yī)院)；范培芝(湖南省人民醫(yī)院)；高偉(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連中心醫(yī)院)；耿翠芝(河北省腫瘤醫(yī)院)；郭文斌(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連中心醫(yī)院)；韓寶三(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院)；韓勇(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)；何貴金(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；賀青卿(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)；姜大慶(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；姜軍(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；康驊(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；孔令禹(山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院)；李靖若(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；李明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院)；梁棟(河南省人民醫(yī)院)；梁俊青(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)；劉寶胤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)；劉彩剛(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；羅靜(四川省婦幼保健院)；駱成玉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；呂鵬威(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；呂青(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；馬立(安徽省安慶市立醫(yī)院)；牛釗峰(山西省運(yùn)城中心醫(yī)院)；齊立強(qiáng)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)；豈懷華(河北省唐山市人民醫(yī)院)；屈翔(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)；任敏(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；孫湄楊(吉林省腫瘤醫(yī)院)；孫小亮(中日友好醫(yī)院)；唐金海(南京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)；田興松(山東省立醫(yī)院)；涂巍(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)；汪成(上海市第九人民醫(yī)院)；王海波(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；王靖(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)；王頎(廣東省婦幼保健院)；王水(江蘇省人民醫(yī)院)；王文勝(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；王子函(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)；魏常勝(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；吳高春(內(nèi)蒙古婦幼保健院)；徐紅(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心)；薛立新(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)；楊紅健(浙江省腫瘤醫(yī)院)；楊其峰(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；楊新華(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)；張春(北京大學(xué)國際醫(yī)院)；張輝(福建省立醫(yī)院)；張瑾(天津市腫瘤醫(yī)院)；張洛(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)；張強(qiáng)(遼寧省腫瘤醫(yī)院)；張樹琦(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；趙海東(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；趙文和(浙江醫(yī)科大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院)；周毅(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；左文述(山東省腫瘤醫(yī)院)

共識編寫秘書：駱成玉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；張樹琦(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；王靖(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)；姜軍(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；康驊(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；屈翔(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。