劉占鰲 裴艷琴 吳宏輝 李永剛

西安醫(yī)學高等?？茖W校臨床醫(yī)學系，陜西西安 710309

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是我國臨床醫(yī)學生必須通過的入門考試，而外科學作為其中的一門核心科目，占比約為16%。因此，外科學不僅是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的重要科目，而且是成為臨床醫(yī)生的必修科目。外科學的本科教學與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的有效銜接是外科學教學改革的方向，這對醫(yī)學生成為合格的臨床醫(yī)生具有重要作用。筆者作為西安醫(yī)學高等?？茖W校（以下簡稱“我?！保┡R床醫(yī)學系主任，經(jīng)多年外科學教學經(jīng)驗和體會，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外科學教學方式存在諸多問題。因此，基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，提出外科學創(chuàng)新模式，旨在提高外科學的教學效果。

1 基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，外科學教學中存在的問題

1.1 教學內(nèi)容陳舊

眾所周知，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是國家層面的醫(yī)學生入門考試，考核內(nèi)容貼近臨床，準確考察了醫(yī)學生對基礎(chǔ)和臨床科目的掌握情況。其中，外科學內(nèi)容在所有科目中，操作性強、內(nèi)容抽象，傳統(tǒng)的教學內(nèi)容中，教師只是單純按本章節(jié)教材中某種疾病的內(nèi)容進行授課，沒有拓展性、系統(tǒng)性、連貫性的介紹與該疾病具有相似癥狀的其他疾病，使得學生只是死記硬背該疾病的所謂考試重點，并沒有掌握該疾病的核心內(nèi)容，待出現(xiàn)與該疾病相似的其他疾病時，學生往往不知所措，無法鑒別診斷；同時，部分教師處理教材內(nèi)容缺少靈活性，不善于更新教學知識，長年累月地重復(fù)已過時的教學內(nèi)容，讓學生感到厭煩，學習積極性不高。按臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的標準和要求，這種“應(yīng)試式”教學內(nèi)容的效果并不達標，學生的掌握情況也不理想。因此，基于這種情況，整合、優(yōu)化教學內(nèi)容勢在必行[1]。

1.2 教學方法枯燥

由于醫(yī)學生接觸外科實踐的時間較少，大部分醫(yī)學生只在實習階段進行手術(shù)觀摩或充當助手的角色，對外科學的內(nèi)容如輸血指征、麻醉用藥、搶救流程、手術(shù)指征和術(shù)式選擇等僅限于看1 遍，并沒有從機制上理解和掌握這些內(nèi)容；再加上傳統(tǒng)的教學模式，授課方式比較抽象、枯燥，只是按疾病概念、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等固定流程給醫(yī)學生進行講解，學生在課堂上記住了，但由于缺乏臨床實踐和真實的治療情景，學生沒有真正觀察到患者的臨床表現(xiàn)、病情變化及用藥或手術(shù)治療后的改善情況，在課后，教師給學生布置大量作業(yè)來鞏固知識點，但學生對疾病相關(guān)知識的掌握并不可靠，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考點的解答中也會出現(xiàn)問題，更別說提高醫(yī)學生的外科學水平，建立臨床思維和邏輯能力。長期以往，這種“填鴨式”“陳舊式”“題海式”的教學模式[2]，會造成醫(yī)學生“只知其一不知其二”、沒有獨立的臨床思維能力、達不到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的要求。因此，為了提高醫(yī)學生的臨床實踐能力、達到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，有必要改革外科學教學模式。

2 基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，改革外科學教學模式

由于前述原因，基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，改革外科學教學模式迫在眉睫。以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為目標，但并不是完全以該考試成績?yōu)槲ㄒ粶蕜t，而是借助于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，全面提高醫(yī)學生外科學能力和水平。根據(jù)我校近幾年課程創(chuàng)新的經(jīng)驗，提出以下幾個教學模式旨在提高外科學教學水平。

2.1 引進中國大學MOOC 云課堂的外科教學模式

中國大學MOOC 云課堂簡稱“慕課”（MOOC），是近幾年很熱門的大型開放式在線課程學習平臺。MOOC 平臺發(fā)布國內(nèi)外頂尖大學的精品課程，由知名教師親自授課，讓教學資源相對落后院校的學生能夠享受和頂尖大學一樣的學習資源[3]。打開MOCC APP 軟件，在搜索框輸入“外科”，可以看到由同濟大學教師發(fā)布的國家精品課程《外科手術(shù)技能教學》、南京醫(yī)科大學教師發(fā)布的《外科學總論》等網(wǎng)絡(luò)課程。教師可以在正式授課前讓學生自行學習MOCC 的精品課程如“急性胰腺炎”，學生可以提前溫習該疾病的知識點，找出沒有聽懂的部分比如“急性胰腺炎”的發(fā)病機制及手術(shù)適應(yīng)證，在教師正式授課時可提出這些疑問，這樣會快速抓住疾病的難點和重點。在課后，學生也可以結(jié)合教師的課堂授課內(nèi)容與MOCC 精品課的視頻知識反復(fù)理解和揣摩，以到達最好的外科學學習效果[4]。同時，也讓醫(yī)學生達到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中所要求的“掌握生命各階段常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則”等標準。正如MOCC 的宣言：“好的大學，沒有圍墻”，讓所有學生能共享最好最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學教學資源，讓所有學生能站在同一起跑線。

2.2 改變傳統(tǒng)講授式教學法（LBL）的外科教學模式

傳統(tǒng)的教學模式是以教師在課堂講授知識點，學生以聽講和回答問題為主的教學方式。在LBL 這種“填鴨式”教學模式下，醫(yī)學生很難從臨床思維的角度去認識、理解某種疾病，課堂上看似學懂了，但后期無法從發(fā)病機制上理解該疾病，做不到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中所要求“具有運用循證醫(yī)學證據(jù)，合理分析和解決臨床問題的能力”的標準。因此，我校試行了創(chuàng)新的外科教學模式，包括LBL 聯(lián)合以問題為導向的教學方法（PBL）[5]或再聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學方法（CBL）[6]或翻轉(zhuǎn)課堂式教學[7]，現(xiàn)著重介紹近幾年富有新意的BOPPPS 教學模式，BOPPPS 通過完整的閉環(huán)教學模塊B-Bridge-in（導言）、O-Objective（目標）、P-Pretest（前測）、P-Participation（參與式學習）、P-Post-test（后測）、S-Summary（總結(jié)）等6 個環(huán)節(jié)來進行教學活動[8-9]。BOPPPS 教學模式以醫(yī)學生為主體，教師作為引導者引導學生學習[10]。以“腸梗阻”為例，第一步導言：教師將“腸梗阻”需要關(guān)注的問題以模擬動畫的形式引出，引起學生對腸梗阻的興趣，從視頻上學習腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)即“痛、吐、脹、?！?，這樣對疾病的認識很生動、形象。這種方式也能激發(fā)學生對腸梗阻疾病的求知欲，會去主動思考、查資料。第二步目標：學生對“腸梗阻”有形象的認識后，引導學生思考“腸梗阻”需要解決什么問題？首先是什么因素導致了“腸梗阻”，根據(jù)因素不同分為不同類型的“腸梗阻”，其臨床表現(xiàn)是什么，據(jù)此引出臨床診斷及輔助檢查要點，最后是怎么給患者治療。讓學生對本節(jié)課的知識點有全面的認識。第三步前測：正式開始授課前教師與學生進行互動，如你認為什么是“腸梗阻”，癥狀有哪些？ 如何治療等考點。第四步參與式學習：教師引導與學生之間的互動以及學生之間的互動，對腸道的解剖結(jié)構(gòu)及功能進行啟發(fā)式提問，然后讓學生以小組的形式討論這些結(jié)構(gòu)或功能受損時會出現(xiàn)什么問題？ 教師接著提問，讓學生回答什么情況下會出現(xiàn)“腸梗阻”，并引導學生將這些發(fā)病因素進行分類。最后引出“腸梗阻”的臨床表現(xiàn)、癥狀及治療等要點[11]。第五步后測：即鞏固所學知識點。對本節(jié)課的重點、難點進行提問，同時給學生留一道案例分析題，對本節(jié)課的知識體系進行考察，起到鞏固作用，既能避免學生死記硬背，又能訓練學生的臨床思維。第六步總結(jié)：教師以思維導圖的方式對“腸梗阻”進行總結(jié)，如“腸梗阻”的發(fā)病因素、臨床癥狀、診斷及治療等，做到從點到面，有條理的概括，讓學生對知識點深刻理解?？梢钥吹?，BOPPPS 教學模式可以激發(fā)醫(yī)學生對外科學的興趣和熱情，提高醫(yī)學生的參與度與積極性，使得外科學的學習不再抽象和枯燥[12]。

2.3 基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核要求，強化“一對一”式和“標準化病人”臨床帶教模式

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中，要求醫(yī)學生“具有正確選擇并熟練運用常規(guī)診療基本操作技術(shù)的能力”。在歷年醫(yī)學生的醫(yī)師技能考試中，發(fā)現(xiàn)部分學生的操作技能得分不高，說明在外科學教學中，對臨床技能實踐的重視程度及教學方式存在問題[13]。因此，有必要強化“一對一”式臨床實習帶教的模式，提高醫(yī)學生的臨床操作技能，以達到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的要求[14]。在外科學教學前，從外科教研室教師人才庫中，給每名醫(yī)學生配備“一對一”的輔導教師。在實踐技能操作課上，由“一對一”的教師進行指導操作，如先由教師在患者身上進行“胸腔穿刺術(shù)”操作演示及講解患者體位-穿刺定位點-麻醉-穿刺方法-注意事項等要點，學生認真觀摩，并在臨床技能模擬培訓中心進行反復(fù)操作并考核，由“一對一”教師根據(jù)評分細則給出分數(shù)，指出操作錯誤的地方，并進行針對性的練習直至達到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱的要求。

同時，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中要求醫(yī)學生“具有識別并進行常見急危重癥患者的基本救治能力”，因此有必要模擬突發(fā)情況來檢驗外科學學習效果。以往在模擬人身上進行手術(shù)操作時較好，而在模擬真實環(huán)境時，則有所欠缺。因此，近幾年來，標準化病人的概念應(yīng)運而生，標準化病人是指經(jīng)過培訓，能逼真反應(yīng)患者臨床情況的正常人或患者[15]。醫(yī)學院校可以通過讓醫(yī)學生自己互相扮演標準化病人[16]，一是學生可以對體格檢查及常見外科急性疾病如“急性闌尾炎”的轉(zhuǎn)移性右下腹痛進行理解并演示，加深學生對“急性闌尾炎”的認識；二是被考核學生也能被標準化病人形象生動的演示而加深對疾病的理解。讓醫(yī)學生成為一名合格的標準化病人，需要“一對一”教師對學生進行指導，包括提前給出扮演疾病癥狀和體征的劇本，同時加入疾病相對應(yīng)的表情和情緒，為了更加真實，可以讓標準化病人扮演者深入病區(qū)和門診，觀察真實患者的反應(yīng)；同時，標準化病人扮演者也要查閱疾病資料，理解疾病發(fā)病機制和臨床癥狀、體征等。其實，醫(yī)學生成為一名合格標準化病人的過程，也是逐漸學習疾病和認識疾病的過程，但比常規(guī)的學習更能激發(fā)學習興趣和熱情[17]。

因此，強化“一對一”式和“標準化病人”臨床帶教模式讓學生輕松愉快的記住難以理解的醫(yī)學知識，對外科學的教學效果有著很大的提高。

2.4 促進“以醫(yī)學生為中心”的外科學教學理念

傳統(tǒng)的高校教學理念是“以教師為中心”，而學生則是“聽眾”，在醫(yī)科院校，這種情況更甚[18]。由于外科學內(nèi)容更為抽象、難以理解。課堂上，教師一股腦的把知識點講給作為“聽眾”的學生，學生只是枯燥地、機械地聽，學習效率很低，并未真正地從本質(zhì)上理解疾病，并未養(yǎng)成科學的臨床思維。強調(diào)“以學生為中心”并不是否定教師在教學活動中的主導性和重要性，而是激發(fā)學生在外科學教學中的積極性和熱情[19]。“以醫(yī)學生為中心”的外科學教學理念要讓學生充分地想、說和做，包括讓醫(yī)學生組織疾病研討會討論外科學疾病如“頸椎間盤突出癥”，來討論教師給出的問題如其發(fā)病機制、癥狀及手術(shù)方式的選擇依據(jù)，教師引導學生解答以上問題，從而快速抓住該疾病的重點及難點；教師可以挑選外科學中的若干疾病種類如“肛裂、肛瘺、痔瘡”等，由學生通過課本、網(wǎng)絡(luò)、詢問教師等途徑來自學知識，然后做幻燈片，給同學們講解這些疾病發(fā)生的病因，以及“肛裂”與“肛瘺”的區(qū)別，“內(nèi)痔”與“外痔”的區(qū)別等，通過查資料搞清楚疾病的鑒別對理解疾病有著重要的作用；定期舉辦外科學知識大賽，分為理論知識和實踐技能，理論知識的考點可以參考歷年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的真題來出題，達到標準統(tǒng)一，而實踐技能考試可以把比賽現(xiàn)場搬到病區(qū)，醫(yī)學生對接真實的患者情況來參加考核，如給患者進行體格檢查、穿刺術(shù)等，賽后根據(jù)學生的表現(xiàn)來進行點評，找出錯誤的理論知識點和操作點，最后依學生的成績評選出各獎項，對學生進行適當獎勵；定期在教師授課后，由學生自己給教師進行授課后的教學滿意度打分并提出意見和建議，教師據(jù)此做出相應(yīng)的教學方式的改變，以此來提高課堂效果及學習效率；在大查房和門診時，教師引導學生給患者進行查體及查閱目前的輔助檢查后，進行提問：如結(jié)合目前的臨床資料，該患者的診斷考慮什么？為了鑒別診斷，還應(yīng)進行哪些輔助檢查？ 后續(xù)如何進行治療？ 什么情況下進行手術(shù)等臨床問題？ 通過大查房提問來找出問題，彌補不足，長期的查房和門診的提問對培養(yǎng)學生的臨床思維有著關(guān)鍵作用[20-21]；“以醫(yī)學生為中心”也要重視培養(yǎng)醫(yī)學生的仁愛之心，善待患者、替患者著想、關(guān)心患者等，做到“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”[22]，在這方面培養(yǎng)學生向前輩們學習，學習他們“健康所系，性命相托”的崇高精神，學習他們“獻身醫(yī)學”“執(zhí)著追求”的職業(yè)精神，學習他們“維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽”的偉大精神[23]。

通過“以醫(yī)學生為中心”的外科學教學理念，勢必促進醫(yī)學生學習外科學的興趣和效率，對培養(yǎng)臨床思維和邏輯能力有很大的幫助。

3 結(jié)語

作為醫(yī)學生，要扎實打好醫(yī)學基礎(chǔ)，尤其是外科學的學習較為枯燥和不易，更需要醫(yī)學生付出努力。而以往的外科學教學都是教師課堂上講，學生只是單純地去聽、去記憶，課后當然也無法理解，更無法建立正確的臨床思維，這對醫(yī)學生外科學水平的提高是很大的阻礙[24]。因此，對外科學教學模式的改革迫在眉睫，本文基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，對外科學教學模式進行創(chuàng)新，通過引進MOOC 的外科教學模式、BOPPPS 教學模式，強化“一對一”式和“標準化病人”臨床帶教模式和促進“以醫(yī)學生為中心”的外科學教學理念提高了外科學教學效果，對醫(yī)學生成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師打下了堅實的基礎(chǔ)，真正做到“為天地立心，為生民立命，為往圣繼絕學，為萬世開太平”[25]。