●李小燕 劉東洋 黃利興

1 “二腸同治法”定義

“二腸”在中醫(yī)藏象學(xué)中指大腸與小腸；“同治”可為“相同治法”，如“異病同治”；又可為“同時治療”，如“標本同治”，此處應(yīng)為第二種；“法”即“方法、手段”。故“二腸同治法”指大腸、小腸同時兼顧的治療方法，即在臨床中出現(xiàn)二腸同病證候，或者出現(xiàn)小腸病及大腸、大腸病及小腸，而兩者病因病機相互影響的情況下，治療時可以二者兼顧，或治大腸為主兼顧小腸，或治小腸為主兼顧大腸，或二腸同時治療的一種治病原則及方法。

該詞出現(xiàn)于《溫病條辨·中焦篇》第17條，條文注解中“……火腑不通，左尺必現(xiàn)牢堅……此二腸同治法也”為小腸熱盛、大腸實結(jié)之二腸同病之候，治以清小腸熱與通大腸實并行之法。

2 二腸生理與病理聯(lián)系

2.1 解剖結(jié)構(gòu)與生理特性從解剖形態(tài)上看，無論是《靈樞》對“小腸”“廣腸”等結(jié)構(gòu)的描述[1]，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃腸結(jié)構(gòu)的認識，都肯定了二者相互貫通的特點。從生理特點上看，中醫(yī)認為小腸主受盛化物、泌別清濁，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“小腸內(nèi)消化”和“小腸內(nèi)吸收”環(huán)節(jié)；大腸主傳化糟粕，即大腸吸收水、無機鹽等物質(zhì)，同時將殘渣化成糞便排出體外[2]。飲食入胃，經(jīng)脾胃腐熟、吸收、輸布后，剩余則進入小腸分清泌濁，清者通過脾氣散精，為機體所用，濁者分水液與糟粕，“水液滲于前，糟粕歸于后”[3]，水液氣化下輸膀胱為溲，糟粕化物下傳大腸為便。故《諸病源候論》載“小便之水源于小腸”，王汝新[4]亦有大腸傳導(dǎo)延續(xù)小腸別清濁一說。

2.2 大腸主津與小腸主液津液為生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞》認為“津”多清稀，起滋潤作用；“液”多濃稠，起濡養(yǎng)作用?！按竽c主津”指傳化糟粕時，通過“燥金”特性，從小腸分泌后的殘渣中再回收多余水液，而保留少許津液，使大便質(zhì)軟成型；“小腸主液”即吸收谷精及大量水液。又據(jù)現(xiàn)代醫(yī)理，小腸每日吸收的體內(nèi)液體總量可達8 L，而大便排出的水僅0.15 L[2]。從上可知，小腸吸收水液，質(zhì)重有形，流動性大；大腸吸收津液，質(zhì)輕宣發(fā)，流動性小。二者共同參與機體水液代謝功能，且大腸傳導(dǎo)的前提為腸道需保持一定潤滑度，這正是“津”所以“滋潤”之體現(xiàn)。

2.3 二腸主司二便大便的生成與排出，受脾胃納運等多臟腑影響，而大腸是其主要場所，當(dāng)臟腑功能失調(diào)影響大腸傳導(dǎo)，如肺失通降、肝失疏泄，亦可出現(xiàn)大便異常。“小腸主水道”[5]，主司小便，小便形成源于小腸之泌別。故當(dāng)大小腸生理功能異常，或其它臟腑病變影響大小腸司職，常出現(xiàn)的癥狀為大小便異常。如大腸實熱，蒸騰水分，致陽明燥結(jié)；大腸虛寒，水液聚集，而腸鳴腹瀉。又如小腸泌別失司，可引起濁氣在上之腹脹、便秘，清氣在下之便溏、泄瀉。

3 治法運用與延伸

3.1 利小便以實大便即通過分利小便而使便溏得實。如《傷寒論》中下利不止“當(dāng)利其小便”之赤石脂禹余糧湯；又如張景岳“治瀉不利小水非其治”之論[6]。其“水瀉”一證，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“分泌性腹瀉”。脾虛濕蘊，水濕內(nèi)停，以致小腸水液不泌，分走大腸，而非大腸失職，治療上當(dāng)分利小便，以恢復(fù)小腸泌別，達到“實大便”之效。

3.2 利小便以通大便即通過分利小便而使便秘得通。治水瀉需利小便，而大便秘者亦可“利小便”。濕阻便秘者，通過利濕濁由小便出而大便得通。如《溫病條辨》宣清導(dǎo)濁湯證，濕濁阻于腸腑，大腸氣痹，傳導(dǎo)失司，則大便不通；彌漫三焦，水道失運，而小便不利。全方使水濕利下，濁邪歸清，清濁回歸“正道”，還大腸傳導(dǎo)，藥無通下而開大便之“虛閉”。

3.3 通大便以利小便即小便不利者可以佐通大便。如下焦實熱之淋證，小腸熱蘊，泌濁、氣化失司而小便不利，小腹脹急，其余熱易傳大腸，灼津液而成腑實。治療上，若只清利小便，腑熱不去，易致小腸熱復(fù)燃，因此在清熱利濕同時，佐以通腑瀉熱之品，使實熱分利而無復(fù)燃之慮。八正散方加大黃通腑，石韋散中配冬葵潤腸，均是其例。故云“大便動則小便自通”[7]。

3.4 通大便以固小便即以通大便而固縮小便[8]。二便分消，可有小腸失泌，水走大腸之“水泄”，亦可水走太過而大腸津虧之便結(jié)。如《傷寒論》麻子仁丸證，其“小便數(shù)”一癥，脾為其熱所束而難以輸布津液，水液直下小腸至膀胱。故以火麻仁潤脾燥，芍藥安脾陰，使脾復(fù)其位，而二腸回歸津液所司，則大便潤下，溲數(shù)自止。

4 驗案舉例

在歷代醫(yī)家臨證案例中，除導(dǎo)赤承氣湯證外，臨證醫(yī)案亦有不少體現(xiàn)此法的記載。

如《醫(yī)話醫(yī)論薈要》中，國醫(yī)大師路志正治功能性巨結(jié)腸癥一案[9]：王某，女，20 歲，便秘5 年，長期服雙醋酚酊，初服有效，后大劑量亦無通便之功，曾于某醫(yī)院住院，診斷為功能性巨結(jié)腸癥，中西藥物合并治療無果，仍以灌腸維持。后求于路老，癥見脘悶腹脹，稍飲水漿即全身腫脹難忍，故不敢飲水，尿量甚少，大便秘結(jié)，納谷呆滯，體重下降，肢倦神疲，面色晦而不澤，脈濡弱，苔薄白而干。路老起初慮其久服攻伐，傷及脾肺，治以益氣培中，養(yǎng)血增液之參、芪、歸等物，方進10劑，仍無效果，后追問得知，曾灌腸解出的大便多為水樣便，少有干結(jié)糞塊，且腹中腸鳴漉漉，路老頓時豁然，遂仿吳鞠通宣清導(dǎo)濁法，擬：茯苓30 g，厚樸12 g，杏仁10 g（后下），藿香10 g，荷梗10 g，蠶砂15 g（布包煎），炙皂角子4 g（為末沖服），炒萊菔子12 g。藥后小便明顯增多，大便可自行排出，食欲轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤。此案初期一派虛羸之象，毫無陽明熱結(jié)之候，又久服攻伐傷脾，故易混淆。此雖久伐傷正，但實邪久留，屬虛實夾雜，乃濕邪久蘊下焦，阻于大腸，氣機窒塞，故灌腸所出非干結(jié)糞塊而是水樣便，口渴而稍飲水即全身腫脹。仿宣清導(dǎo)濁法，泄?jié)崂麣馔ū?，濕濁以化，腑氣得通，以利小便而通大便，乃“二腸同治”之妙用。

又如喻昌《寓意草》記載，截瘧成脹，二便不通一案[10]，初以大黃推蕩泄糞，仍不出，后以五苓通膀胱之氣，以不治大便，而大便自至是其例。國醫(yī)大師郭子光[11]運用“腑氣結(jié)滯先通下”機理，治療石淋而大便燥結(jié)不通，先擬承氣攻下通腑，令腑氣暢利以泄小腸邪熱，繼以清利，則利濕通淋方才取效。朱進忠《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》錄有淋證一案[12]，以八正散去大黃治之而久不見效，后加土大黃通腑始奏效，也是其例。

除了醫(yī)家案例外，現(xiàn)列舉臨床案例1則如下。

邱某，男，50歲，2020年8月16日初診。主訴：突發(fā)右側(cè)腰脅腹部疼痛2天?，F(xiàn)病史：患者于昨日凌晨3點突發(fā)右側(cè)腰脅下腹部疼痛，以脹痛為主，時陣發(fā)絞痛，伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，吐后全身乏力，雖急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B 超檢查，但未見明顯異常，予以雙氯芬酸鈉塞肛，疼痛稍有減輕，但仍陣發(fā)性疼痛。次日來院行腹部CT示右側(cè)輸尿管發(fā)現(xiàn)4 mm×4 mm結(jié)石?？滔拢河覀?cè)腰脅連及下腹部痛，以脹痛為主，偶有陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，腹部脹滿，欲矢氣不得，大便不通，小便短赤。查體：體形偏胖，痛苦病容，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦；腎區(qū)叩擊痛。。處方：酒大黃16 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，滑石10 g，車前子15 g，焦梔子10 g，燈盞花10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，續(xù)斷15 g，烏藥10 g，甘草6 g。7劑。一周后電話回訪，患者自訴服3 劑后大便數(shù)次，而腰脅、少腹疼痛隨即緩解。盡劑后即排出米粒結(jié)石，去醫(yī)院行X 線檢查，結(jié)果示腎、輸尿管、膀胱均正常。

按此案病屬“石淋”。石淋患者臨床上常有大便不通現(xiàn)象。“六腑以通為用”，對于石淋伴大便燥結(jié)不通患者的治療，當(dāng)在通淋排石的基礎(chǔ)上加大黃攻下通腑，令腑氣暢利以泄小腸邪熱，繼以清利，則利濕通淋奏效，即為通大便以利小便也。

5 結(jié)語

“二便為一身之門戶”，臨證中觀察其二便的癥狀尤為重要，而在辨證過程中，多數(shù)僅考慮大小腸與各臟腑之間的影響，往往容易忽略二腸之間的內(nèi)在聯(lián)系。“二腸同治法”既是一種辨治方法，更是一種辨證思維。學(xué)會科學(xué)思考、系統(tǒng)性思考，既要有主次之分，又要有整體與部分之別，從而形成系統(tǒng)化的整體認識。