●王 付

“十八反”配伍禁忌理論自提出后，一直被視作中醫(yī)治病用藥之法寶而沿傳至今，然而，該理論的合理性卻值得商榷。一來，有著“經(jīng)方之祖”美譽的張仲景在《傷寒雜病論》中所載方藥就沒有所謂的“十八反”配伍禁忌，從赤丸、甘遂半夏湯等方中烏頭配半夏、甘草配甘遂的使用可窺見一斑；二來，作為“十八反”配伍禁忌理論的提出者，王懷隱、張子和等人又在臨床中選用“十八反”配伍用藥治療疾病，明顯是自相矛盾[1]。因此，臨床當(dāng)中大可不必囿于“十八反”配伍禁忌之說。筆者在臨床中運用經(jīng)方合方辨治各科常見病、多發(fā)病、疑難病及疫病時常運用“十八反”配伍用藥，進(jìn)一步證明“十八反”配伍用藥非但未出現(xiàn)任何毒副作用，反而能取得很好的臨床療效[1-3]，于此試舉數(shù)則泌尿系疑難疾病的辨治驗案如下。

1 腎氣丸、半夏瀉心湯、附子花粉湯與膠姜湯合方辨治慢性腎衰竭案

馬某，男，67 歲，2016 年2 月19 日初診?；颊哂卸嗄曷阅I炎病史，2年前經(jīng)復(fù)查診斷為慢性腎衰竭，B超提示腎萎縮，服用中西藥均未能有效控制癥狀，遂前來診治?？淘\：全身水腫，小便短少，頭暈?zāi)垦＃ㄑ獕?65/113 mmHg），不思飲食，脘腹脹滿，惡心，嘔吐，面色蒼白，肢體沉重，手足不溫，怕冷，倦怠乏力，大便干結(jié)，口干不欲飲水，口苦，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷：水腫，辨為陰陽俱虛，痰濕水氣證。治當(dāng)滋補陰陽，利水化痰。給予腎氣丸、半夏瀉心湯、附子花粉湯與膠姜湯合方，藥用：生地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，制附子10 g，桂枝3 g，紅參10 g，生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，干姜10 g，生姜10 g，天花粉12 g，阿膠珠10 g，炙甘草10 g，大棗12枚。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2016 年2 月26 日二診：仍小便短少，以前方變澤瀉、茯苓為30 g，6劑。

2016年3月4日三診：小便短少略有改善，仍全身水腫，以前方變澤瀉為60 g，6劑。

2016 年3 月11 日四診：小便短少、全身水腫較前又有改善，仍手足不溫，以前方變桂枝為10 g，6劑。

2016年3月18日五診：手足不溫好轉(zhuǎn)，仍口苦，以前方變黃連為6 g，6劑。

2016年3月25日六診：血壓正常，仍脘腹脹滿，以前方變生半夏為15 g，6劑。

2016年4月1日七診：諸癥基本緩解，又以前方鞏固治療150 余劑，癥狀緩解，血壓正常。經(jīng)復(fù)查后進(jìn)行對比，治療前右腎84 mm、左腎84 mm，治療后右腎96 mm、左腎97 mm；治療前肌酐472 μmol/L，治療后肌酐87 μmol/L。之后，仍繼續(xù)以前方鞏固治療。隨訪4年，一切尚好。

按 根據(jù)小便短少、手足不溫辨為陽虛；再根據(jù)小便短少、舌紅少苔辨為陰虛；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因惡心嘔吐、口苦辨為濕熱；復(fù)因肢體沉重、水腫辨為痰濁水氣；更因口干不欲飲水辨為寒熱夾雜。以此辨為陰陽俱虛，痰濕水氣證。方以腎氣丸滋補陰津，溫補陽氣，滲利水濕；以半夏瀉心湯清熱燥濕，溫通降逆；以附子花粉湯溫陽化陰；以膠姜湯溫陽補血。方藥相互為用，以取其效。

2 小柴胡湯、大黃附子湯、防己黃芪湯、甘草海藻湯與藜蘆人參湯合方辨治腎病綜合征案

錢某，男，38歲，2017年4月8日初診。患者有多年腎病綜合征病史，近3 年來病情加重，服用中西藥均未能有效控制癥狀，遂前來診治?？淘\：眼瞼水腫，小便不利，頭暈?zāi)垦＃ㄑ獕?70/121 mmHg），時時發(fā)熱，時時怕冷，手足不溫，心煩，情緒低落，倦怠乏力，汗出較多，面色不榮，大便干結(jié)，口苦，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫，辨為氣郁陽虛，痰水夾熱證。治當(dāng)調(diào)氣溫陽，利水化痰，清熱降瀉。給予小柴胡湯、大黃附子湯、防己黃芪湯、甘草海藻湯與藜蘆人參湯合方，藥用：生半夏12 g，柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，制附子15 g，大黃10 g，白術(shù)30 g，黃芪10 g，防己3 g，細(xì)辛6 g，海藻24 g，藜蘆1.5 g，生姜20 g，炙甘草10 g，大棗12枚。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2017年4月15日二診：大便通暢，仍小便不利，以前方加茯苓30 g，6劑。

2017 年4 月22 日三診：大便正常，手足不溫較前緩解，仍眼瞼水腫，以前方加澤瀉50 g，6劑。

2017 年4 月29 日四診：水腫較前明顯消退，小便基本通利，仍口苦，以前方變黃芩為20 g，6劑。

2017年5月6日五診：水腫進(jìn)一步消退，血壓基本正常，手足轉(zhuǎn)溫，仍頭暈?zāi)垦?，以前方變紅參為12 g，變藜蘆為3 g，6劑。

2017 年5 月13 日六診：眼瞼水腫消退，小便基本正常，以前方6劑繼服。

2017 年4 月20 日七診：諸癥基本緩解，又以前方鞏固治療150 余劑，經(jīng)復(fù)查，腎功能各項指標(biāo)基本正常，繼續(xù)以前方鞏固治療。隨訪2年，一切尚好。

按 根據(jù)小便不利、心煩、口苦辨為郁熱；再根據(jù)眼瞼水腫、汗出、頭暈?zāi)垦１鏋轱L(fēng)水夾虛；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因情緒低落辨為氣郁；復(fù)因手足不溫、大便干結(jié)辨為寒結(jié)。以此辨為氣郁陽虛，痰水夾熱證[4]。方以小柴胡湯清熱調(diào)氣，溫通降逆；以大黃附子湯溫陽通瀉；以防己黃芪湯益氣發(fā)汗，利水消腫；以甘草海藻湯益氣軟堅，利水消腫；以藜蘆人參湯益氣熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

3 小柴胡湯、四逆散、桂枝茯苓丸、蒲灰散與附子花粉湯合方辨治IgA 腎病案

蔣某，男，52 歲，2017 年12 月31 日初診。患者有多年IgA腎病病史，服用中西藥均未能有效控制癥狀，遂前來診治?？淘\：下肢水腫，小便不暢，腰部酸痛，腹部脹痛，自覺身體發(fā)熱（體溫37.2 ℃左右），手足心熱，情緒低落，心煩意亂，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃诳?，口膩，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔白厚膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：水腫，辨為郁熱夾虛，水氣夾瘀證。治當(dāng)清解郁熱，行氣化瘀，利水消腫。給予小柴胡湯、四逆散、桂枝茯苓丸、蒲灰散與附子花粉湯合方，藥用：柴胡24 g，紅參10 g，黃芩10 g，生半夏12 g，枳實15 g，白芍15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，桃仁15 g，滑石10 g，蒲黃20 g，制附子10 g，天花粉12 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年1月7日二診：情緒低落略有好轉(zhuǎn)，仍腰部酸痛，以前方變制附子、天花粉為15 g，6劑。

2018 年1 月14 日三診：情緒低落較前又有好轉(zhuǎn)，仍下肢水腫，以前方變茯苓、滑石為30 g，6劑。

2018 年1 月21 日四診：下肢水腫明顯消退，仍口苦，以前方變黃芩為20 g，6劑。

2018 年1 月28 日五診：身體發(fā)熱、手足心熱基本緩解，腹部稍脹痛，以前方變枳實、白芍為30 g，6劑。

2018年2月4日六診：小便基本正常，未再出現(xiàn)水腫，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年2 月11 日七診：諸癥明顯緩解，經(jīng)復(fù)查尿蛋白由原來（+++）轉(zhuǎn)變?yōu)椋?+），尿隱血由原來（+++）轉(zhuǎn)為陰性；又以前方鞏固治療80余劑，復(fù)查腎功能示各項指標(biāo)基本正常，繼續(xù)以前方鞏固治療。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)小便不暢、情緒低落辨為氣郁；再根據(jù)小便不暢、舌質(zhì)夾瘀紫辨為瘀；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因口苦、苔膩辨為痰熱；復(fù)因下肢水腫辨為水氣。以此辨為郁熱夾虛，水氣夾瘀證[5]。方以小柴胡湯清解郁熱，益氣通陽；以四逆散疏利氣機；以桂枝茯苓丸活血化瘀消腫；以蒲灰散活血利水消腫；以附子花粉湯溫陽散結(jié)，化陰利水。方藥相互為用，以取其效。

4 小柴胡湯、膠艾湯、蒲灰散與附子花粉湯合方辨治過敏性紫癜性腎炎案

馬某，女，19 歲，河南人，2018 年2 月25 日初診。患者有過敏性紫癜性腎炎病史4年，服用中西藥均未能有效控制癥狀，遂前來診治?？淘\：尿血鮮紅，下肢及下腹部多處皮疹，時時多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)疼痛，時時臍周疼痛如針刺，情緒低落，急躁易怒，倦怠乏力，面色蒼白，身熱，口苦，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄黃白夾雜，脈沉弱。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)（+++）、隱血（++）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：血證，辨為郁熱血虛夾瘀證。治當(dāng)清解郁熱，益氣補血，行氣化瘀。給予小柴胡湯、膠艾湯、蒲灰散與附子花粉湯合方，藥用：柴胡24 g，紅參10 g，黃芩10 g，川芎6 g，生半夏12 g，阿膠珠6 g，艾葉10 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，滑石10 g，制附子10 g，天花粉12 g，蒲黃20 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月4 日二診：仍口苦，以前方變黃芩為15 g，6劑。

2018 年3 月11 日三診：口苦減輕，仍口干不欲飲水，以前方變天花粉為24 g，6劑。

2018年3月18日四診：倦怠乏力好轉(zhuǎn)，仍有皮疹，以前方變生地黃為30 g，6劑。

2018年3月25日五診：皮疹減少，仍關(guān)節(jié)疼痛，以前方變制附子為12 g，變白芍為24 g，6劑。

2018年4月1日六診：小便正常，臍周腹痛未再發(fā)作，情緒明顯好轉(zhuǎn)，仍有輕微倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年4月8日七診：諸癥基本緩解，復(fù)查尿常規(guī)示蛋白質(zhì)（-）、隱血（+），又以前方鞏固治療120余劑，復(fù)查腎功能示各項指標(biāo)基本正常。隨訪1 年，一切尚好。

按根據(jù)尿血鮮紅、身熱、口苦辨為熱；因倦怠乏力、面色蒼白、舌質(zhì)淡、脈沉弱辨為氣血虛；又因情緒低落辨為郁；復(fù)因疼痛如針刺辨為瘀；更因口干不欲飲水辨為熱傷陰夾寒，以此辨為郁熱血虛夾瘀證。方以小柴胡湯清解郁熱，益氣通陽；以膠艾湯補血止血，益氣活血；以蒲灰散活血利水；以附子花粉湯溫陽散結(jié)，化陰利水。方藥相互為用，以取其效。

5 小柴胡湯、豬苓湯、附子花粉湯、藜蘆人參湯與甘草海藻湯合方辨治腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移案

朱某，男，68 歲，2018 年3 月3 日初診。患者于1年前行腎癌手術(shù)，半年后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移，服用中西藥均未能有效控制病情發(fā)展及癥狀，遂前來診治?？淘\：腰痛，小便不暢，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，形體消瘦，時時發(fā)熱，時時怕冷，肌肉抽動，關(guān)節(jié)疼痛，情緒低落，心煩急躁，手足不溫，怕冷，口干，口苦，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)（+++），隱血（++）。西醫(yī)診斷：腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：腰痛，辨為寒熱郁虛夾痰證。治當(dāng)溫陽散寒，清熱利濕，行氣化痰。給予小柴胡湯、豬苓湯、附子花粉湯、藜蘆人參湯與甘草海藻湯合方，藥用：柴胡24 g，生半夏12 g，紅參10 g，黃芩10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，阿膠珠10 g，滑石10 g，制附子10 g，天花粉12 g，藜蘆1.5 g，海藻24 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年3月10日二診：腰痛略有減輕，仍口苦，以前方變黃芩為15 g，6劑。

2018 年3 月17 日三診：腰痛較前又有減輕，仍肌肉抽動，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

2018 年3 月24 日四診：腰痛較前又有減輕，時時發(fā)熱、時時怕冷未再出現(xiàn)，仍關(guān)節(jié)疼痛，以前方變制附子為12 g，6劑。

2018 年3 月31 日五診：腰痛基本緩解，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年4月7日六診：情緒低落、心煩急躁基本緩解，仍口干，以前方變天花粉為20 g，6劑。

2018 年4 月14 日七診：腰痛未再發(fā)作，尿蛋白（+），尿隱血仍（++），以前方變阿膠珠為15 g，6劑。

2018 年4 月21 日八診：諸癥基本緩解，又以前方治療150 余劑，諸癥基本消除，復(fù)查CT 示“與原片對比，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶較前減小”，繼續(xù)以前方鞏固治療。隨訪2年，一切尚好。

按根據(jù)腰痛、手足不溫辨為寒；再根據(jù)口苦辨為熱；因倦怠乏力、形體消瘦辨為氣虛；又因情緒低落辨為郁；復(fù)因苔膩辨為痰；更因肌肉抽動辨為風(fēng)。以此辨為寒熱郁虛夾痰證[6]。方以小柴胡湯清熱溫通，行氣散結(jié)，益氣補虛；以豬苓湯清熱利水，補血止血；以附子花粉湯溫陽消癥，益陰散結(jié)；以藜蘆人參湯益氣化痰；以甘草海藻湯益氣軟堅散結(jié)。方藥相互為用，以取其效。

6 桂枝茯苓丸、蒲灰散、附子花粉湯、附子半夏湯與甘草海藻湯合方辨治腎結(jié)石案

劉某，男，32歲，河南人，2018年7月1日初診。4年前經(jīng)檢查診斷為腎結(jié)石，碎石后復(fù)發(fā)（多發(fā)，大者約3 mm×4 mm，小者約1 mm×1.5 mm），服用中西藥均未能有效控制病情發(fā)展及癥狀，遂前來診治。刻診：小便不利，尿頻，尿急，尿血，腰腹疼痛如針刺，倦怠乏力，手足不溫，怕冷，口干欲飲熱水，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔白厚膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：腎結(jié)石。中醫(yī)診斷：石淋，辨為瘀結(jié)痰阻水氣證。治當(dāng)活血化瘀，燥濕化痰，利水消癥。給予桂枝茯苓丸、蒲灰散、附子花粉湯、附子半夏湯與甘草海藻湯合方，藥用：制附子10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，丹皮15 g，白芍15 g，滑石10 g，天花粉12 g，生半夏12 g，蒲黃20 g，海藻24 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年7 月8 日二診：腰痛減輕，仍小便不利，以前方變茯苓、滑石為30 g，6劑。

2018 年7 月15 日三診：腰痛較前減輕，小便較前略通暢，仍口干，以前方變天花粉為24 g，6劑。

2018年7月22日四診：尿頻、尿急基本緩解，仍有腰痛，以前方變桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、白芍為20 g，6劑。

2018年7月29日五診：腰痛基本消除，手足轉(zhuǎn)溫，仍倦怠乏力，以前方加紅參為10 g，6劑。

2018年8月5日六診：諸癥基本消除，又以前方治療100余劑，復(fù)查B超示腎結(jié)石消失。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)腰痛如針刺辨為瘀；再根據(jù)腰痛、手足不溫辨為陽虛；因倦怠乏力辨為虛；又因口干欲飲熱水辨為陰傷；復(fù)因尿頻、尿急辨為水氣。以此辨為瘀結(jié)痰阻水氣證。方以桂枝茯苓丸活血化瘀消癥；以蒲灰散活血利水排石；以附子花粉湯溫陽消癥，益陰散結(jié)；以附子半夏湯溫陽消癥，燥濕化痰；以甘草海藻湯益氣軟堅，利水散結(jié)［7］。方藥相互為用，以取其效。