姚金科，郭艷青，譚碩果

十二指腸乳頭旁憩室對膽胰疾病的發(fā)生和診治有一定的影響，尤其是在進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）中［1-3］。近年來ERCP 發(fā)展迅速，基層醫(yī)院也得到了很大的推廣。筆者醫(yī)院在開展ERCP 的過程中，對處理十二指腸乳頭旁憩室積累了一些經(jīng)驗(yàn)。故此，筆者回顧了近來在其醫(yī)院就診的患者的臨床資料，分析了就診人群的十二指腸乳頭憩室的發(fā)生率及其與肝外膽管結(jié)石膽管擴(kuò)張、胰腺炎的關(guān)系、以及對ERCP 手術(shù)的影響；根據(jù)十二指腸憩室的不同特點(diǎn)采用恰當(dāng)?shù)募记?，可提高療效、減少并發(fā)癥。總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

回顧性分析廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院2020年7月1日至2020年10月1日全院各科室包括門急診、住院部曾經(jīng)進(jìn)行了腹部CT 的所有患者，共1203 人，女性 475 人，男性 728 人。年齡：4 歲～105 歲。因膽總管結(jié)石膽管炎、或膽源性胰腺炎行ERCP 手術(shù)的患者23 例。

1.2 材料與方法

全部患者采用西門子64 排128CT 機(jī)（Siemens Definition AS）掃描、十二腸鏡（奧林巴斯，型號TJF260）、十二腸鏡主機(jī)系統(tǒng)（奧林巴斯，型號：CV-290、CLV290SL）、ERCP 材料均為波士頓科學(xué)公司產(chǎn)品（導(dǎo)絲：M00556581，一次性使用括約肌切開刀：M00545170，導(dǎo)絲導(dǎo)引球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：M00558390，取石球囊導(dǎo)管：M00547010），內(nèi)鏡用電設(shè)備工作站：愛爾博ERBE 高頻電刀（VIO 300S）。

十二指腸憩室的影像學(xué)診斷：邀請副主任醫(yī)師級別的影像科醫(yī)生共同查閱所入選患者的腹部CT 片。影像診斷依據(jù)：十二指腸周與十二指腸相延續(xù)的異常囊狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)多可見積氣、或腸內(nèi)容物，則考慮診斷十二指腸憩室［1］。分析記錄十二指腸憩室部位（降部、憩室在十二指腸乳頭相對部位、水平部等），膽總管下段的走向、是否有膽總管結(jié)結(jié)石、膽總管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張、胰腺炎等情況。

1.3 ERCP 操作要點(diǎn)

經(jīng)口氣管插管全身麻醉后，戴口圈，予患者左側(cè)俯臥位。術(shù)者、十二指腸鏡系統(tǒng)在患者右側(cè)，X 射線C 臂系統(tǒng)位于患者左側(cè)。檢查調(diào)并調(diào)試好X 射線系統(tǒng)、十二指腸鏡系統(tǒng)后，十二指腸鏡循腔進(jìn)鏡，過程注意觀察食道、賁門、胃、幽門、十二指腸；進(jìn)入十二指腸，拉直鏡身（部分患者需要推鏡法），找到并確認(rèn)主乳頭后，調(diào)整鏡身及鏡頭，使主乳頭位于視野中央偏右上方；結(jié)合是否有十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭與憩室位置的關(guān)系、十二指腸乳頭的形態(tài)、術(shù)前CT 或MRI膽總管下段的走向、術(shù)中鏡像中十二指腸乳頭壺腹部的可能走向（軸向），調(diào)整鏡頭、大小旋扭、抬鉗器進(jìn)行插管；插管方式根實(shí)際情況調(diào)整：直接插管、雙導(dǎo)絲插管、十二指腸乳頭預(yù)切開插管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次觀察分析的數(shù)據(jù)運(yùn)用軟件SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)n及（%）表示，使用卡方（χ2）檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時，表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 十二指腸憩室發(fā)生的基本情況

觀察的1203例患者中，經(jīng)CT診斷為十二指腸憩室的有124 例，十二指腸憩室發(fā)生率約為10.31%；男性患者728 例，伴有十二指腸憩室的有63 例，發(fā)生率約為10.31%；女性475 例，伴有十二指腸憩室的有61 例，發(fā)生率約為12.84%，χ2=5.454，P＜0.05，男女兩組的發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。39 歲及39 歲以前，伴有十二指腸憩室的有0 例；而40 歲以上，伴有十二指腸憩室發(fā)生率較高，F(xiàn)isher 的精確檢驗(yàn)值χ2=111.39，P＜0.01，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。憩室主要發(fā)生于十二指腸的降部和水平部，降部更多見，χ2=140.839，P＜0.01見表2。圖1示憩室位于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)，圖2 示憩室位于十二指腸降部內(nèi)前側(cè)。

表1 各年齡段伴有十二指腸憩室的情況

表2 十二指腸憩室在各部位的比例

圖1 示憩室位于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)

圖2 示憩室位于十二指腸降部內(nèi)前側(cè)

2.2 十二指腸憩室與膽胰疾病發(fā)生的關(guān)系

本次觀察數(shù)據(jù)（表3）顯示：有十二指腸憩室同時伴有膽囊結(jié)石膽囊炎為8.87%、不伴十二指腸憩室的膽囊結(jié)石膽囊炎約5.84%，膽囊結(jié)石膽囊炎伴有十二指腸憩室的約占14.86%、無膽囊結(jié)石膽囊炎卻有十二指腸憩室的約占10.01%，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有十二指腸憩室同時伴有肝外膽管結(jié)石或和膽管擴(kuò)張的約9.68%、無十二指腸憩室卻有肝外膽管結(jié)石或和膽管擴(kuò)張的約1.39%，肝外膽管結(jié)石、擴(kuò)張伴有十二指腸憩室的約占44.44%、無肝外膽管結(jié)石膽管擴(kuò)張卻伴有十二指腸憩室的約占9.52%，P＜0.05，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有十二指腸憩室同時伴有胰腺炎的約8.06%、無十二指腸憩室卻有胰腺炎的約1.67%，胰腺炎伴有十二指腸憩室的約占35.71%、無胰腺炎而有十二指腸憩室的約9.70%，P＜0.05，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 十二指腸憩室與膽胰疾病發(fā)生的關(guān)系

2.3 十二指腸憩室對ERCP 操作的影響

在23 例進(jìn)行了ERCP 的病例中（見表4），可見8 例伴有十二指腸憩室，約占34.78%，失敗2 例，總成功率約91.3%，伴十二指腸憩室的成功率為75%，無十二指腸的ERCP 成功率為100%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴有十二指腸憩室的病例中，1 例是十二指腸乳頭位于十二腸憩室內(nèi)、ERCP 插管失敗，另外7 例十二指腸乳頭位于十二指腸憩室下緣、成功率為87.5%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭位于憩室下緣后側(cè)較多見、乳頭膽總管軸向后上方（圖3），1 例十二指腸乳頭位于憩室下緣前側(cè)（圖4）。

圖3 十二指腸乳頭位于憩室下緣后側(cè)

圖4 十二指腸乳頭位于憩室下緣前側(cè)

3 討 論

十二指腸憩室是指十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出。在膽胰疾病的診療當(dāng)中，常會發(fā)現(xiàn)合并有十二指腸憩室，特別是十二指腸乳頭旁憩室［1，2，5］。十二指腸乳頭憩室與膽胰疾病的發(fā)生有一定的關(guān)系、對診治亦有一定的影響［6-8］。重視十二指腸乳頭憩室的研究對臨床上了解某些膽道、胰腺的疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方式的選擇、手術(shù)技巧的運(yùn)用、風(fēng)險的預(yù)估和預(yù)防均有較重要的作用。眾所周知，ERCP 的診治過程中，十二指腸乳頭的插管成功與否非常關(guān)鍵，十二指腸乳頭旁憩室是影響 ERCP 主要困難因素之一［2，9］。本組觀察數(shù)據(jù)顯示：十二指腸憩室女性出現(xiàn)的機(jī)會較男性高；中老年患者發(fā)生率高，39 歲以前患者CT 檢查未發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。到底是年齡較小時十二指腸憩太小并且無癥狀不容易被發(fā)現(xiàn)、隨著年齡增大而逐漸增大，還是年齡增大后患者十二指腸受炎癥、機(jī)械、疤痕、退化等多種因素影響而出現(xiàn)十二指腸憩室？有待進(jìn)一步研究。本組觀察仍發(fā)現(xiàn)：十二指腸憩室的患者伴肝外膽管結(jié)石膽管炎、胰腺炎出現(xiàn)情況較與無十二指腸憩室伴膽胰病變的情況多，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)意義；而且有肝外膽管結(jié)石膽管炎、胰腺炎的病例中十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)率出較高，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)意義；在進(jìn)行了ERCP 的23 例的膽胰病例中，有8例伴有十二指腸乳頭旁憩室，達(dá)34.78%，P＜0.05，這表明十二指腸憩室與膽胰病變之間有一定的聯(lián)系，符合文獻(xiàn)報(bào)告［11］。無論在CT 檢查中，還是在ERCP 手術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)：十二指腸憩室主要發(fā)生于十二指腸降部內(nèi)側(cè)，且多見于十二指腸乳頭旁；部分十二指腸乳頭位于十二指腸憩室下緣后方，部分十二指腸乳頭位于十二指腸憩室下緣前方，亦有十二指腸乳頭位于十二指腸憩室的上緣，甚至位于十二指腸憩室內(nèi)。這給ERCP 插管操作帶來一定的困難，無伴有憩室的成功率為100%，有憩室的成功率為75%，其中憩室旁乳頭插管成功率約85.7%，憩內(nèi)乳頭發(fā)生率低、插管成功率更低，P＜0.05。本組的ERCP 手術(shù)病例中，雖然十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)現(xiàn)率較高，術(shù)者通過仔細(xì)觀察患者術(shù)前的CT 圖片，分析理清膽總管特別是膽總管下段、十二指腸乳頭、胰頭、胰管、十二指腸、十二指憩室的三維立體關(guān)系，并且構(gòu)建上述組織結(jié)構(gòu)的三維模擬圖，以及構(gòu)想在ERCP 操作中切開刀、導(dǎo)絲的操作行走的方向；術(shù)中則結(jié)合十二指腸乳頭與憩室位置的實(shí)際關(guān)系、十二指腸乳頭的形態(tài)、術(shù)前CT 或MRI 膽總管下段的走向、術(shù)中鏡像中十二指腸乳頭壺腹部的可能走向（軸向），適當(dāng)調(diào)整鏡頭、大小旋扭、抬鉗器調(diào)整切開刀、導(dǎo)絲方向提高十二指腸乳頭插管的成功率；腦、眼、手的靈活配合以及助手的默契配合提高了十二指腸乳頭插管成功率、乃至ERCP 操作的整體成功率。總的來說，重視并了解十二指腸乳頭旁憩室、術(shù)前影像學(xué)的評估、掌握ERCP 相關(guān)技巧往往有助于提高伴有十二指腸乳頭旁憩室的插管成功率。

表4 8 例ERCP 手術(shù)病例中伴有十二指腸憩室的情況