黃鑫，王良，張躍偉，嚴(yán)哲，王開宇，肖鳴，張琪佳，尚皓，葛夏青，宋研，項(xiàng)燦宏*

作者單位：1.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心、清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京102218；2.連云港市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇連云港222061；3.淮安市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇淮安223300

對進(jìn)展期肝門部膽管癌，多需要在圍肝門切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合肝葉切除［1］。與聯(lián)合左半肝切除相比，聯(lián)合左三區(qū)切除可以獲得更長的陰性膽管切緣和更高R0 切除率［2］，但考慮到預(yù)留肝葉體積較小且肝實(shí)質(zhì)離斷平面較難控制，此種術(shù)式被認(rèn)為是12 種定型肝切除術(shù)式中最難的一種，在文獻(xiàn)中報(bào)告較少［3，4］。近年來作者團(tuán)隊(duì)對該術(shù)式積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本文將我們的做法和技術(shù)細(xì)節(jié)報(bào)告如下。

1 手術(shù)指征、術(shù)前評估及術(shù)前預(yù)處理

主灶偏左的肝門部膽管癌如明顯侵犯右前葉膽管，預(yù)計(jì)切斷右前葉膽管不能重建，則有本手術(shù)的指征。另外，部分肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不但浸潤了門靜脈左支，也侵及門靜脈右前葉支與右后葉支的分叉部，只有合并切除門靜脈的左三區(qū)切除才是唯一根治性切除的手術(shù)方式。

術(shù)前評估需要注意：①膽道受累范圍的評估：接受此類手術(shù)的患者屬于進(jìn)展期腫瘤，多需要膽道造影確定腫瘤的進(jìn)展范圍和預(yù)切線（圖1）；②肝右后動脈的解剖：肝右后動脈一般為南繞型，如右后動脈或7段動脈為北繞型則易于受累（圖2），此時(shí)需要仔細(xì)評估腫瘤與動脈的關(guān)系并慎重考慮是否施行該手術(shù)方式；③門靜脈右后支的解剖（圖3A，B）：右后支如為工字型則右后葉占全肝的體積比較大，加上此時(shí)右后動脈均為南繞型，則適合施行左三區(qū)切除［5］。此外，如門靜脈右后支未形成主干，則解剖肝門時(shí)勿將7 段門靜脈支誤認(rèn)為粗大的尾狀葉支予以切斷（圖3C，D）；④肝右靜脈的解剖：如無粗大的右后下靜脈和優(yōu)勢型肝中靜脈，則能在肝切除后的斷面上顯露出肝右靜脈的全長（圖4A，B），反之則僅能在斷面的頭側(cè)顯露出肝右靜脈（圖4C，D）。⑤預(yù)留肝臟儲備功能的評估和術(shù)前預(yù)處理：該術(shù)式預(yù)定切除的左半肝+右前葉+尾狀葉要占全肝體積的65%～70%，因此術(shù)前應(yīng)該同時(shí)栓塞門靜脈左支和右前葉門靜脈分支。按照名古屋大學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，右后葉體積占全肝體積的比值與 ICG-K 值的乘積需要大于 0.05［6］，故ICG-K 值在0.13 以上時(shí)一般可安全施行本手術(shù)。ICG-K 值不足0.13 時(shí)，要應(yīng)用門靜脈分支栓塞等方法使右后葉充分增生（圖5A，B）。

2 手術(shù)操作流程

2.1 開腹及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢

右側(cè)上腹部反L 形切口逐層進(jìn)入腹腔，確認(rèn)有無肝轉(zhuǎn)移和腹膜種植、Rouviere 溝處是否被腫瘤浸潤，決定能否進(jìn)行該手術(shù)。

圖1 膽道造影評估肝內(nèi)膽道分支情況及膽道受累程度 注：B1l：尾狀葉左側(cè)支；B1r：尾狀葉右側(cè)支；B4a：4 段上支；B4b：4 段下支；B6：6 段支；B7：7 段支；B8d：8 段背側(cè)支；B8v：8 段腹側(cè)支；紅色箭頭：膽道預(yù)切除線

如能進(jìn)行該手術(shù)，做Kocher 切口，在左腎靜脈足側(cè)活檢位于主動脈和下腔靜脈之間的No.16b1 組淋巴結(jié)（圖6A，B）。若No.16b1組淋巴結(jié)陽性，則根據(jù)根治手術(shù)的難易程度和患者的獲益情況決定是否繼續(xù)手術(shù)。與此同時(shí)，沿此平面向頭側(cè)切開至膈肌腳，作為肝總動脈背側(cè)淋巴結(jié)廓清的邊界。

圖2 肝右后動脈的解剖 注：RPHA：肝右后動脈；A6：6 段肝動脈；A7：7 段肝動脈

圖3 門靜脈解剖 3A：門靜脈整體示意圖；3B：兩支型右后門靜脈；3C：術(shù)中解剖圖；3D：模式圖 注：RAPV：門靜脈右前支；LPV：門靜脈左支；P6：6 段門靜脈；P7：7 段門靜脈

圖4 肝右靜脈的解剖 4A：肝右靜脈斷面模式圖；4B：術(shù)中肝右靜脈顯露；4C：肝斷面及肝靜脈模式圖；4D：術(shù)中肝斷面及肝靜脈顯露 注：RHV：肝右靜脈；LHV：肝左靜脈；MHV：肝中靜脈；RPHA：肝右后動脈；LPV：門靜脈左支；B6：6 段膽道支；B7：7段膽道支；RAPV：門靜脈右前支

圖5 門靜脈栓塞 5A：栓塞前；5B：栓塞后 注：RAPV：門靜脈右前支；LPV：門靜脈左支

2.2 肝十二指腸韌帶足側(cè)的處理

①廓清胰頭后方的No.13a組淋巴結(jié)（圖7A，B），此時(shí)注意勿切入胰腺實(shí)質(zhì)組織內(nèi)，以避免術(shù)后的胰瘺，此時(shí)可顯露膽總管的右側(cè)緣。

圖6 16b1 淋巴結(jié)顯露 6A：術(shù)中解剖圖；6B：模式圖注：IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈

圖7 13a 淋巴結(jié)顯露 7A：術(shù)中解剖圖；7B：模式圖注：IVC：下腔靜脈；pancreas：胰腺

②在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶與十二指腸間的漿膜組織，結(jié)扎切斷其間的細(xì)小血管及胃右血管。此時(shí)第一助手向足側(cè)適度牽拉十二指腸，胃十二指腸動脈（GDA）則易于分辨，懸吊后順次分離出肝固有動脈（PHA）和肝總動脈（CHA），此時(shí)可確認(rèn)胃右動脈的根部，予以再次結(jié)扎切斷。

③分離懸吊膽總管，切斷后取十二指腸側(cè)送快速病理檢查。提起懸吊的GDA，顯露位于其與膽總管背側(cè)的門靜脈主干并予以懸吊，在其左側(cè)切斷冠狀靜脈根部，但需要在廓清腹腔干右側(cè)時(shí)再次結(jié)扎冠狀靜脈的末梢側(cè)。

④在GDA 右側(cè)確認(rèn)No.8a 淋巴結(jié)。在胰腺上緣切開腹膜，提起懸吊的肝固有動脈和肝總動脈匯合部，在肝總動脈腹側(cè)沿其長軸切開血管鞘至腹腔干動脈右側(cè)緣。

⑤提起懸吊的胃十二指腸動脈和門靜脈，從右向左沿十二指腸上緣在血管的腹側(cè)及背側(cè)切斷相應(yīng)的淋巴結(jié)及纖維組織。廓清第No.8p 組淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者的左手可伸入血管后方將胰腺上緣向腹側(cè)上抬，離斷面變淺后則后面的操作則易于進(jìn)行。

2.3 肝十二指腸韌帶頭側(cè)的處理

①游離膽囊，與膽總管斷端一起向頭側(cè)牽引。分離懸吊肝左及肝中動脈。

②向Rouviere 溝方向切開肝十二指腸韌帶的腹膜，分離懸吊肝右動脈并向末梢側(cè)分別懸吊肝右前、右后動脈（圖8）。

圖8 分離肝右動脈 注：RAHA：肝右前動脈；RPHA：肝右后動脈；RHA：肝右動脈；GBA：膽囊動脈；A1r：右側(cè)尾狀葉動脈支

③向肝門方向分離門靜脈，確認(rèn)左右支后切斷左支，將斷端向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切斷其背側(cè)的尾狀葉支，分離懸吊門靜脈右前及右后支，如分離右前支困難，可待離斷肝實(shí)質(zhì)過程中進(jìn)一步加以確認(rèn)后處理。

若腫瘤浸潤了門靜脈需合并切除重建門靜脈右支時(shí)，該操作比從右側(cè)切肝、合并切除重建門靜脈左支難度大，通常是待肝切除結(jié)束時(shí)、切斷右側(cè)膽管之后再進(jìn)行該操作。

2.4 肝臟的游離

一般從左側(cè)向右側(cè)游離肝臟至下腔靜脈右側(cè)緣。如果患者Spiegel 葉較大，可以采用Belghiti懸吊法置入吊帶，作為其后的止血及方向控制的導(dǎo)引［7］，離斷肝實(shí)質(zhì)后再進(jìn)行肝短靜脈的離斷。Belghiti 懸吊法在頭側(cè)的操作如下：一助左手將肝臟牽向足側(cè)，右手向左側(cè)牽拉肝中靜脈；術(shù)者左手向右側(cè)牽拉肝右靜脈，右手使用胸科鉗在肝右靜脈和肝中靜脈之間沿下腔靜脈表面向足側(cè)進(jìn)行分離（圖9）。在足側(cè)的操作是一助左手將下腔靜脈向足側(cè)牽拉，二助使用壓腸板將尾狀突向腹側(cè)及頭側(cè)牽拉，術(shù)者先盡可能結(jié)扎切斷肝后下腔靜脈與肝臟間的肝短靜脈。而后使用鉗頭為弱彎的肺葉鉗在下腔靜脈11 點(diǎn)的位置朝向先前分離的位置緩慢分離，成功后引導(dǎo)8Fr 的紅尿管留置于肝后隧道。

圖9 Belghiti 懸吊法

2.5 肝實(shí)質(zhì)的離斷

①切肝線的設(shè)定

部分患者在PTBD 和PVE 后在右前葉及右后葉間可以見到明確的分界線，如果患者有黃疸，可以在超聲引導(dǎo)下向門靜脈右前支或右后支內(nèi)注入0.0125 mg/mL 吲哚菁綠溶液10 mL（瑞度，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司）（圖10）或8 μL/mL Sonozoid 溶液 0.6～0.7 mL（示卓安，GE HEALTHCARE AS）（圖11）幫助確認(rèn)肝表面的分界線和輔助引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)離斷的方向。

②肝實(shí)質(zhì)的離斷

圖10 吲哚菁綠熒光染色標(biāo)記肝段（反染法向右前葉門靜脈內(nèi)注射濃度為0.0125 mg/mL 的吲哚菁綠溶液10 mL）

圖11 術(shù)中超聲造影明確肝臟離斷平面（正染法向右后葉門靜脈內(nèi)靜脈注射濃度為8 μL/mL 的Sonozoid 溶液0.6～0.7 mL）

離斷方向的設(shè)定如下：在足側(cè)從缺血線切向Rouviere 溝的腹側(cè)，在頭側(cè)從缺血線切向肝右靜脈腹側(cè)，而后沿著肝右靜脈展開平面。肝實(shí)質(zhì)分離到一定程度后，在足側(cè)可以見到右后膽管與右前膽管的匯合部，提起Glisson 組織可以顯露先前從肝外未能顯露的門靜脈右前支（圖12），予以鉗夾切斷。進(jìn)一步沿著門靜脈右后支表面游離右后肝管，予以剪斷，此時(shí)的操作要注意保護(hù)好肝右后動脈。此時(shí)可以上提先前預(yù)置的懸吊帶，在下腔靜脈右側(cè)緣水平切開尾狀突與右后葉間的肝被膜，朝向右后肝管斷端位置離斷肝實(shí)質(zhì)；越過該位置后繼續(xù)向頭側(cè)繼續(xù)離斷，與先前從缺血線切向肝右靜脈的平面相匯合，交替向肝右靜脈根部展開離斷面，其間切斷從右前葉匯入肝右靜脈的分支。完成肝實(shí)質(zhì)的離斷后，使用切割閉合器離斷肝左靜脈及肝中靜脈的根部，進(jìn)一步離斷肝短靜脈后移走標(biāo)本。觀察圖4 可以發(fā)現(xiàn)，從缺血線至肝右靜脈再至下腔靜脈右側(cè)緣的離斷面整體上為一折面，但是在頭側(cè)從缺血線切向肝右靜脈的離斷面為一凹面，這是由于門靜脈右前支的外側(cè)支（P8c）大多會跨過缺血線與肝右靜脈的連線凸入肝右靜脈的背側(cè)。

圖12 斷肝后顯露門靜脈右前支

2.6 膽腸吻合

①空腸袢的準(zhǔn)備

距離Treitz 韌帶20 厘米切斷空腸，犧牲其遠(yuǎn)端15 厘米的空腸。緊貼胰腺表面切開結(jié)腸系膜根部，遠(yuǎn)端腸管閉合后經(jīng)結(jié)腸后胃后上提。在對應(yīng)膽管開口的位置切開空腸，使用6-0 的縫線間斷縫合漿膜層和粘膜層備膽腸吻合（圖13）。

圖13 腸管準(zhǔn)備間斷縫合漿膜層和粘膜層示意圖

②膽腸吻合

左三區(qū)切除術(shù)后膽管易于在斷面顯現(xiàn)，故一般而言吻合難度不大。有時(shí)7 段膽管位置較深，則在使用5-0 雙針PDS-Ⅱ縫線間斷懸吊7 段膽管前壁后，間斷縫合空腸后壁及7 段膽管后壁并作結(jié)，而后使用先前懸吊膽管前壁的縫線順次縫合空腸前壁并作結(jié)。6 段膽管位置較淺，可使用5-0 PDS-Ⅱ縫線連續(xù)縫合。

③腸腸吻合及空腸造瘺

距離膽腸吻合口50 厘米行腸腸吻合。距離該吻合口20 厘米處使用10Fr 的紅尿管行空腸造瘺并經(jīng)左側(cè)腹壁引出。

2.7 引流管放置及關(guān)腹

仔細(xì)檢查斷面有無出血及膽漏，涂抹生物蛋白膠于裸露的肝右靜脈表面。在膽腸吻合口前后留置Pratt Jackson 引流管，頭端位于肝斷面。沖洗腹腔，逐層關(guān)閉腹腔。此步操作可交代給助手，術(shù)者應(yīng)及時(shí)處理標(biāo)本，準(zhǔn)確標(biāo)記各個(gè)切緣及脈管（圖14），便于術(shù)后病理標(biāo)本的處理。

圖14 病理標(biāo)本縫合標(biāo)記脈管及切緣

3 小 結(jié)

本文介紹了作者團(tuán)隊(duì)針對肝門部膽管癌的圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)切除初步的經(jīng)驗(yàn)。較之于圍肝門切除聯(lián)合左半肝切除，前者可提高根治切除的比例，但適于本術(shù)式患者的腫瘤多需合并血管重建、需要切除的肝實(shí)質(zhì)較多、且切肝平面不易把握，目前圍手術(shù)期死亡率還比較高，故應(yīng)慎重進(jìn)行。