夏姿詢

【摘要】 目的：探討布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外在老年下肢骨折麻醉中的價(jià)值及作用。方法：選取2020年6月-2021年6月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的128例老年下肢骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組64例。對照組實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，研究組實(shí)施布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉。觀察分析兩組麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、麻醉指標(biāo)、生命體征及VAS評分情況。結(jié)果：研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組麻醉見效時(shí)間短于對照組，麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05）。兩組麻醉后30 min MAP、HR、RR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組麻醉后30 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：老年下肢骨折患者使用布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉效果顯著，并發(fā)癥少，可有效改善其生命體征，減輕疼痛，具有較高的安全性，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 布比卡因 麻醉方式 下肢骨折 老年 并發(fā)癥

Value and Role of Bupivacaine in Subarachnoid Epidural Anesthesia for Lower Limb Fractures in Elderly/XIA Zixun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-051

[Abstract] Objective： To investigate the value and role of Bupivacaine in subarachnoid epidural anesthesia for lower limb fractures in the elderly. Method： A total of 128 elderly patients with lower limb fractures treated in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2020 to June 2021 were randomly divided into two groups according to the random number table method， 64 cases in each group. The control group was given continuous epidural anesthesia and the study group was given Bupivacaine subarachnoid epidural anesthesia. The anesthetic effect， complications， anesthetic indexes， vital signs and VAS score of two groups were observed and analyzed. Result： The excellent rate of anesthesia in the study group was higher than that in the control group， and the complication rate was lower than that in the control group （P<0.05）. The effective time of anesthesia of the study group was shorter than that of the control group， and the dosage of anesthetic drugs was less than that of the control group （P<0.05）. There were statistically significant differences in MAP， HR and RR between two groups at 30 min after anesthesia （P<0.05）， while there was no statistically significant difference in SpO2 between two groups at 30 min after anesthesia （P>0.05）. The VAS scores of the study group at the end of surgery， 6 and 24 h after surgery were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Bupivacaine subarachnoid epidural anesthesia for elderly patients with lower limb fractures has significant effect and less complications， it can effectively improve their vital signs and reduce pain， it has high safety and is worthy of application.

[Key words] Bupivacaine Anesthesia mode Lower limb fracture Elderly Complication

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.012

臨床研究表明，老年人受到身體機(jī)能衰退和骨質(zhì)疏松等的影響，其下肢骨折發(fā)生率可高達(dá)31%[1]?，F(xiàn)已成為骨科常見疾病，而這種疾病多采用手術(shù)進(jìn)行治療。但是受到老年患者自身的影響，不管采取哪種麻醉方式均會對其產(chǎn)生一定影響。老年患者實(shí)施麻醉容易造成組織循環(huán)異常，抑制呼吸功能，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)，所以也對麻醉方式的應(yīng)用提出了更高的要求。布比卡因作為臨床一種常見藥物，其麻醉效果顯著，研究發(fā)現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上采取蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有理想的麻醉效果[2]。因此本文旨在探討老年患者采取這種麻醉方式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年6月本院收治的128例老年下肢骨折患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①溝通良好;②經(jīng)影像學(xué)檢查確診;③符合相關(guān)手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱畸形;②手術(shù)耐受差;③凝血障礙;④穿刺困難;⑤藥物麻醉禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組64例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組取上側(cè)臥位，在L1～2實(shí)施穿刺，將硬膜外導(dǎo)管放置妥當(dāng)，然后注射鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）4 mL，最后根據(jù)實(shí)際情況間斷注入。研究組，患者呈上側(cè)臥位，于L2～3實(shí)施穿刺，完成后待腦脊液回流順暢，將布比卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020570，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）5 mL與注射用水2 mL混合進(jìn)行注射，然后拔出腰針，放置硬膜外導(dǎo)管，叮囑其呈向上側(cè)臥位維持8 min，然后實(shí)施手術(shù)，術(shù)后實(shí)施抗感染治療。兩組均密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)，并根據(jù)具體情況對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉效果評定：手術(shù)過程中患者沒有出現(xiàn)疼痛情況，手術(shù)進(jìn)展順利為優(yōu);手術(shù)過程中患者出現(xiàn)輕微疼痛，但能承受，手術(shù)也可順利進(jìn)行為良;患者不能忍受疼痛，手術(shù)中斷為差[3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。并發(fā)癥包括低血壓、心動過緩及寒戰(zhàn)。（2）比較兩組麻醉指標(biāo)。（3）比較兩組生命體征。呼吸頻率（RR）應(yīng)用呼吸健康測試儀檢測，心率（HR）應(yīng)用心電儀檢測，平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）則采用血?dú)夥治鰞x測定[4-5]。（4）比較兩組各時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評分法（VAS）評分。記錄麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6、24 h的VAS評分，滿分10分，0分表示無痛，10分表示重度痛疼[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男35例，女29例;年齡61～75歲，平均（68.1±2.8）歲;手術(shù)類型：人工股骨頭關(guān)節(jié)置換22例，髖關(guān)節(jié)置換23例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定19例。對照組男36例，女28例;年齡62～74歲，平均（68.2±2.7）歲;手術(shù)類型：人工股骨頭關(guān)節(jié)置換23例，髖關(guān)節(jié)置換24例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定17例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組（字2=9.137，P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=12.671，P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉指標(biāo)比較 研究組麻醉見效時(shí)間短于對照組，麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組麻醉前、麻醉后30 min生命體征比

較 兩組麻醉前各生命體征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組麻醉后30 min MAP、HR、RR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組麻醉后30 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 兩組麻醉前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

下肢骨折多見于老年人群，尤其是老年骨折患者通常伴隨心腦血管疾病，其身體承受能力較差，所以給予及時(shí)有效的治療顯得十分重要[7]。但是在治療過程中采取何種麻醉方式對穩(wěn)定其生命體征具有一定積極意義。這是由于老年患者的機(jī)體功能明顯衰減，機(jī)體對各種麻醉藥物的消除速率明顯降低，如果出現(xiàn)阻滯不全情況，就需要實(shí)施靜脈用藥，容易對循環(huán)呼吸產(chǎn)生較大的干擾，進(jìn)而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。以往在老年患者手術(shù)過程中，多采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，其存在操作簡便、費(fèi)用低等優(yōu)勢，而且其在麻痹交感神經(jīng)的同時(shí)，還會提高血管擴(kuò)張量，明顯加快血液循環(huán)，能有效預(yù)防深靜脈血栓[10]。但是這種方式見效較慢，導(dǎo)致有些患者在手術(shù)過程中仍然存在疼痛感，使得療效不甚理想，而且大量應(yīng)用麻醉藥物術(shù)后會出現(xiàn)多種呼吸性的并發(fā)癥。臨床研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠提高局麻藥的效果，可以顯著減少藥物用量，穩(wěn)定生命體征，不會再次造成創(chuàng)傷[11]。

在選取麻醉藥物時(shí)，布比卡因效果顯著，其對老年患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，可以合理控制藥物劑量，而且見效時(shí)間也較快，經(jīng)過注射后不需要對其實(shí)施特殊處理，藥物經(jīng)過機(jī)體代謝后可以自行緩解，安全性較高[12-13]。同時(shí)在蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉下可以發(fā)揮出布比卡因的優(yōu)勢，在給藥時(shí)對老年患者產(chǎn)生的不良影響較小，顯著縮短麻醉潛伏時(shí)間。臨床研究表明，布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉不會損害機(jī)體的肌肉組織，可松弛肌肉組織，減少血液循環(huán)對老年患者產(chǎn)生的不良影響[14]。另外，這種麻醉方式操作難度也較低，經(jīng)麻醉后可以加快下床活動時(shí)間，在一定程度上緩解了老年患者的負(fù)面情緒，降低靜脈血栓發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。表明經(jīng)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉效果顯著，并發(fā)癥少。分析原因可能是布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉應(yīng)用在手術(shù)過程中全方面考慮了麻醉穿刺點(diǎn)以及藥物應(yīng)用劑量等，可以顯著減少藥物應(yīng)用劑量，有效避免對其循環(huán)功能產(chǎn)生不良影響，使藥物快速見效，老年患者也不會出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重的情況，促進(jìn)手術(shù)順利開展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉見效時(shí)間短于對照組，麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05）。表明布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉起效時(shí)間快，其藥物使用劑量也較少。這種麻醉方式具有以下優(yōu)勢：（1）不會影響呼吸功能和血流動力學(xué);（2）避免單純應(yīng)用布比卡因效果不理想的問題[17]。而且與單純使用布比卡因相比，復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉方式見效更快，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，還不受手術(shù)時(shí)間限制，利用硬膜外導(dǎo)管來增加需要使用的藥物劑量，可有效控制麻醉藥物的劑量[18]。值得注意的是布比卡因容易引起心血管毒性反應(yīng)，所以在應(yīng)用這種藥物時(shí)需要控制控制在合理濃度范圍之內(nèi)[19]。

如果在硬膜外麻醉中使用麻醉藥物較多就會滯留于蛛網(wǎng)膜下腔，影響循環(huán)功能的同時(shí)，還可抑制呼吸，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因老年患者的肺功能逐漸衰竭，所以在治療中不能應(yīng)用全麻，防止影響其術(shù)后康復(fù)[20]。現(xiàn)階段，臨床應(yīng)用布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉方式在使用中可以更好地控制劑量，快速發(fā)揮麻醉作用。同時(shí)這種方式可以有效抑制不良刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)對老年患者產(chǎn)生的不良影響，有利于穩(wěn)定其生命體征。研究表明，布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉可以促進(jìn)老年患者術(shù)后肢體功能康復(fù)，幾乎不會干擾機(jī)體血流循環(huán)，通過控制麻醉劑量可以避免血流動力學(xué)出現(xiàn)波動，穩(wěn)定生命體征[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉后30 min MAP、HR、RR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組麻醉后30 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，抑制脊髓傷害性刺激，而且還可以抑制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后[22]。這種方式利用硬膜外導(dǎo)管可以控制麻醉藥物劑量，能夠?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效避免麻醉時(shí)間較短造成手術(shù)中斷情況，確保手術(shù)順利開展。布比卡因作為一種長效酰胺類局部麻醉藥物，其多應(yīng)用于外周神經(jīng)和硬脊膜外阻滯中，這種藥物的心臟毒性比較低[23]。同時(shí)麻醉體位也可以對麻醉效果產(chǎn)生影響，患者呈向上側(cè)臥位可以顯著減輕體位擺動對其產(chǎn)生的疼痛。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。表示該麻醉方式可以減輕患者疼痛。

值得注意的是，由于老年患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的概率較高，所以在手術(shù)過程中麻醉方式會對其產(chǎn)生一定影響，需要密切監(jiān)測老年患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，且在麻醉時(shí)還需監(jiān)測其呼吸情況，以確保手術(shù)的順利開展，一旦發(fā)生不良事件及時(shí)解決。

綜上所述，老年下肢骨折患者使用布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉效果顯著，并發(fā)癥少，可有效改善其生命體征，減輕疼痛，具有較高的安全性，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]白冰，張?jiān)絺悾茙?，?區(qū)域麻醉和全身麻醉用于老年下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（3）：216-219.

[2]陳玉芬，李俊清.探討全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)效果的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（1）：138-140.

[3]李金寶，張建海.老年髖部骨折手術(shù)的精準(zhǔn)麻醉[J].上海醫(yī)學(xué)，2019，42（9）：16-19.

[4]王麗萍，季中華，任莉.老年下肢骨折患者全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（6）：18-21.

[5]楊雪剛，陳小紅，程遠(yuǎn).硬膜外麻醉對老年下肢骨折患者手術(shù)療效和康復(fù)效果的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（3）：618-619.

[6]馮文廣，姜偉，宋國軍.腰硬聯(lián)合麻醉和神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果及安全性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（9）：100-103，107.

[7]劉濤.比較兩種不同麻醉方式對老年下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及血流動力學(xué)指標(biāo)的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2020，26（1）：128-129.

[8]孫召軍.區(qū)域麻醉和全身麻醉用于老年下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)的比較[J].反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：97-98.

[9]苗紅玲，劉鐘珊，閆小強(qiáng)，等.椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者預(yù)后的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2020，43（5）：62-63，67.

[10]孟婕妤，時(shí)炳江.麻醉方式對老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成患者的影響[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2020，6（4）：331-334.

[11]陳棟，曾朝陽.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2020，5（4）：49-51.

[12]何凱.老年下肢骨折患者應(yīng)用右美托咪定輔助全身麻醉的意義研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2020，28（5）：34-35.

[13]張朝慶.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2020，28（16）：44-45.

[14]張得璽，張得娟，黃麗麗，等.聯(lián)用小劑量的鹽酸羅哌卡因和枸櫞酸芬太尼對接受手術(shù)的老年下肢骨折患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（4）：88-89.

[15]劉春華.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2020，26（3）：147-148.

[16]郭輝.椎管內(nèi)麻醉對老年下肢骨折患者麻醉效果術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（10）：1214-1217.

[17]魯娟，賈曼，金文姬，等.下肢骨折術(shù)后留置尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2019，36（4）：288-290.

[18]彭春潮，吳婧文，光文輝，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨近端骨折患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（22）：73-76.

[19]馬晶晶，武淑晶，鄧立琴，等.老年患者髖部骨折手術(shù)麻醉的優(yōu)化策略：髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合單側(cè)腰麻[J].中華麻醉學(xué)雜志，2020，40（9）：1109-1112.

[20]袁昊龍，王志剛，賈龍，等.下肢骨折軸向牽引器輔助微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（11）：959-965.

[21]陳哲，林紅，王芳，等.血清纖維蛋白單體在下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用效能[J].山東醫(yī)藥，2020，60（6）：80-82.

[22]孫光梅，劉姚珍.地佐辛預(yù)處理對老年下肢遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后痛覺過敏及血流動力學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（16）：3448-3451.

[23]寧賢友，張浩宇，郭文，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折患者麻醉效果觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2019，29（2）：25-27.

（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：程旭然）