農(nóng)衛(wèi)民++李傳優(yōu)

【摘要】目的評價(jià)輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法回顧性分析采用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的47例老年患者臨床資料，記錄患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間、最大Bromage評分等；記錄患者并發(fā)癥如低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等發(fā)生情況；常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括注藥前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后30 min（T3）、注藥后60 min（T4）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

結(jié)果患者麻醉起效時(shí)間為（36.75±5.42）s，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為（6.63±2.11）min，麻醉平面固定時(shí)間為（12.37±2.59）min，最大Bromage評分為（2.03±0.45）分。麻醉后T1、T2、T3、T4各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2與麻醉前（T0）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉能減少老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，是一種安全、可靠的麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】布比卡因；輕比重；腰硬聯(lián)合麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者

中圖分類號：R614文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.013

近年來，社會(huì)老齡化趨勢日益加快，使得施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者逐漸增多，而老年人由于身體各器官功能減退，對手術(shù)麻醉耐受能力下降，加上老年人常常合并心血管及肺部疾病等，容易發(fā)生呼吸、循環(huán)等方面的并發(fā)癥，進(jìn)一步加大了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，如何選擇合適的麻醉方式以保證老年患者手術(shù)安全，成為臨床麻醉醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)[1]。腰硬聯(lián)合麻醉作為一種簡單有效、安全系數(shù)較高的麻醉方式，已廣泛應(yīng)用于老年骨科手術(shù)患者，但腰硬聯(lián)合麻醉方法很多，何種方法更為有效、安全仍無定論[2]。我院2014年1月～2015年7月對47例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組47例均為我院2014年1月～2015年7月收治并行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者，男25例，女22例；年齡61～84歲，平均（69.57±4.21）歲；身高（162.51±10.62）cm；體重指數(shù)（BMI）為（24.93±3.07）kg/m2；患者麻醉ASA分級為Ⅱ級34例，Ⅲ級13例；合并高血壓者15例，糖尿病者11例，冠心病者4例，慢性阻塞性肺疾病者5例。所有入選患者均排除嚴(yán)重肝腎功能不全、循環(huán)功能明顯異常、凝血功能障礙、畸形脊柱或者合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病未能有效控制等情況者。

1.2麻醉方法

術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲，麻醉前0.5 h預(yù)肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，合并其他內(nèi)科疾病者均用藥至術(shù)前。患者入室后常規(guī)開放靜脈通道，多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓、心率等，行橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測血壓，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，麻醉前輸入乳酸鈉林溶液擴(kuò)容。取患側(cè)在上體位，選擇L2～3或者L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25 G腰穿針，待清亮腦脊液回流通暢后，以1 ml/20 s的注藥速度注入0.5%輕比重布比卡因混合液（由2 ml 0.75%布比卡因加1 ml滅菌生理鹽水配制而成，比重為0.991）1.5～2.0 ml。注藥完成后置入硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)需要選擇相應(yīng)體位，待麻醉平面達(dá)到要求后即開始手術(shù)。如麻醉平面無法滿足手術(shù)要求適當(dāng)硬膜外推注15%利多卡因；如收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值20%時(shí)靜脈注射麻黃堿；如心率<55次/min時(shí)酌情靜脈注射阿托品。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

記錄患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間、最大Bromage評分等；記錄患者并發(fā)癥如低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等發(fā)生情況；常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括注藥前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后30 min（T3）、注藥后60 min（T4）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

本組47例患者均在理想麻醉下順利完成手術(shù)，麻醉起效時(shí)間為（36.75±5.42）s，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為（6.63±2.11）min，麻醉平面固定時(shí)間為（12.37±259）min，最大Bromage評分為（2.43±0.45）分。出現(xiàn)低血壓2例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。HR、MAP、SpO2各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化情況比較，在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP、SpO2均未發(fā)生明顯波動(dòng)（P>0.05），麻醉對患者呼吸、循環(huán)影響較小。見表1。

3討論

老年人生理機(jī)能和臟器功能均明顯減退，對血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的耐受能力下降，且常合并其他內(nèi)科疾病，尤其是合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變給麻醉醫(yī)師的圍術(shù)期麻醉提出了較大的挑戰(zhàn)，正確選擇麻醉方式對患者安全及手術(shù)成功至關(guān)重要[3]。氣管插管全麻能供氧充分，但對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，且藥物殘余作用容易引起術(shù)后蘇醒延遲，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此越來越多的麻醉醫(yī)師放棄了在老年手術(shù)患者中使用全麻[4]。腰硬聯(lián)合麻醉為硬膜囊外腔麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的結(jié)合，兼顧了硬膜外麻醉持續(xù)給藥、延長麻醉時(shí)間以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)。常用于下肢、下腹部、會(huì)陰部等手術(shù)麻醉，研究表明腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比硬膜外麻醉具有一定優(yōu)越性，起效較快、鎮(zhèn)痛完全、安全性高[5]。

根據(jù)藥物比重不同可將腰硬聯(lián)合麻醉分成輕比重、等比重及重比重三種方式，鑒于重比重麻醉方式起效快、效果好且易于控制，以往的麻醉醫(yī)師多傾向于使用該麻醉方式，但重比重麻醉需改變體位，容易引起血壓波動(dòng)，尤其是在合并心血管系統(tǒng)或心肺功能異常的老年患者影響更大。隨著近年來研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)輕比重的腰硬聯(lián)合麻醉方式在一些特定手術(shù)方面可能比重比重更具優(yōu)勢。陸雁等人[6]將在擇期行髖部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分組后，分別采用輕比重和重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示兩組患者均獲得滿意的術(shù)中麻醉效果。相比而言，輕比重組起效時(shí)間、平面固定時(shí)間較重比重組有所延長，維持時(shí)間有所縮短，但重比重組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，需要輔助使用血管活性藥物，提示輕比重組用于老年髖部手術(shù)能在獲得滿意的麻醉效果的同時(shí)更能保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，安全性更高。黃建輝等[7]比較了不同比重的布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯在高齡下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示各比重布比卡因均會(huì)使高齡患者循環(huán)系統(tǒng)不同程度受到抑制，但輕比重組阻滯范圍更小、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度更輕、血流動(dòng)力學(xué)影響更小。有研究認(rèn)為在局部麻醉藥物濃度相同的情況下，重比重液比輕比重液對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度明顯更高，而且重比重麻醉液所含有的糖分可能會(huì)增加麻醉后患者惡心嘔吐、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生概率[8]。

本研究中對47例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉時(shí)患者患側(cè)肢體向上，避免患側(cè)軀體受壓而在擺放體位或硬膜外操作時(shí)的劇痛，同時(shí)利用輕比重布比卡因的上浮作用與脊神經(jīng)根快速結(jié)合而達(dá)到快速止痛的目的。本研究結(jié)果顯示患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均低于其他同類臨床報(bào)道[9]，而最大Bromage評分與其他臨床報(bào)道[10]相近，提示該麻醉方式起效較快、阻滯效果較為完善，進(jìn)一步分析顯示在注藥后5 min、10 min、30 min、60 min各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2與注藥前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該麻醉方式有效減少了由于麻醉而造成患者術(shù)中循環(huán)、呼吸的波動(dòng)，提高了老年患者手術(shù)安全性。

綜上所述，輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉適用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其麻醉效果好、對患者呼吸循環(huán)影響小、不良反應(yīng)少，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是一種安全、可靠的麻醉方式。

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（收稿日期：2016-05-11修回日期：2016-08-16）

（編輯：梁明佩）