王 珺 陳素文 張媛媛 安雅楠

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京婦幼保健院(100006)

人工流產(chǎn)后關愛(PAC)服務是一種標準化的服務流程，通過在醫(yī)院建立標準化PAC服務模式(規(guī)范化的集體宣教和一對一咨詢)，向前來接受人工流產(chǎn)手術的婦女宣傳避孕知識，及時落實有效的避孕方法，從而避免重復流產(chǎn)的傷害[1]。長效可逆避孕方法(LARC)是近年來國際上著力推薦的避孕方法, 優(yōu)點包括避孕效果好、停用后即可妊娠、不受使用者人為因素影響、一次放置長期使用、成本效益高，有效降低短期無生育要求婦女的非意愿妊娠及人工流產(chǎn)率[2]。人工流產(chǎn)后立刻落實LARC安全、可靠[3]，是PAC服務的重點內(nèi)容之一。本院在2020實行了預約就診制度，并對候診、就診的環(huán)境和醫(yī)護人員的工作進行了調(diào)整，以往標準化PAC服務流程也隨之進行適當調(diào)整。本文探討PAC服務優(yōu)化策略的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象

分別選取2019年2-4月和2020年2-4月在本院計劃生育門診因意外妊娠行人工流產(chǎn)術的婦女為研究對象，所有對象均符合門診人工流產(chǎn)指征，術前心、肺、肝、腎功能正常，除外稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠而行診斷性刮宮，以及有不宜門診行人工流產(chǎn)術高危因素的婦女，如剖宮產(chǎn)術后半年內(nèi)或足月分娩3個月內(nèi)、帶器妊娠合并IUD嵌頓或異位、可疑或確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠等情況。

1.2 方法

2019年2-4月符合納入條件的人工流產(chǎn)婦女為標準PAC組，均在門診接受標準化PAC服務流程，即候診和術前與配偶共同參加的集體宣教和由PAC?？崎T診醫(yī)生進行的一對一咨詢，完善PAC病歷登記并落實避孕措施。2020年2-4月符合納入條件人工流產(chǎn)婦女為優(yōu)化PAC組，均在門診接受優(yōu)化流程的PAC服務，即僅人工流產(chǎn)婦女參加候診和術前集體宣教；暫停了就診前先去PAC?？崎T診咨詢的環(huán)節(jié)，直接到診室就診，由首診醫(yī)生進行一對一咨詢，包括詢問避孕方式、初步分析避孕失敗原因、根據(jù)近期生育計劃給予流產(chǎn)后避孕建議并做相應記錄；復診預約手術醫(yī)生再次進行個體化的避孕咨詢，包括人工流產(chǎn)危害、術后即刻落實避孕的必要性和可行性、長效避孕方法及優(yōu)勢和額外健康獲益、避孕方法的不良反應及處理、提供合理化避孕建議等，完善PAC病歷登記并落實避孕措施。所有患者均在充分溝通并知情同意的原則下，自主選擇自身避孕方式。

1.3 觀察指標

人工流產(chǎn)高危因素及LARC即刻落實率。人工流產(chǎn)高危因素包括年齡≤19歲或≥50歲、半年內(nèi)重復人工流產(chǎn)、1年內(nèi)有≥2次人工流產(chǎn)、人工流產(chǎn)總數(shù)>3次、哺乳期、瘢痕子宮、合并內(nèi)外科疾病、子宮手術史、子宮位置傾屈、宮頸暴露困難等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2020年2-4月計劃生育門診手術量較2019年2-4月有所下降，人工流產(chǎn)手術占比分別為78.9%(709/899)、75.5%(764/1012)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。標準PAC組764例，年齡(29.2±5.9)歲(17～46歲)；優(yōu)化PAC組709例，年齡(31.4±6.0)歲(18～48歲)。優(yōu)化PAC組已婚者占比與標準化PAC組無差異(P>0.05)；高危人工流產(chǎn)占比較標準化PAC組有差異(P<0.05)，瘢痕子宮、帶器妊娠仍是其中重要的高危因素，但與標準化PAC組相比無差異(P>0.05)。優(yōu)化PAC組與標準化PAC組相比，總體LARC即刻落實率、高危人工流產(chǎn)LARC即刻落實率、特別是瘢痕子宮、帶器妊娠等LARC即刻落實率均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況和LARC即刻落實率比較(%)

3 討論

本院計劃生育科在2018年3月開設PAC?？崎T診，安排具有PAC咨詢員資質(zhì)的臨床醫(yī)生專職出診，提供個體化咨詢建議，幫助患者正確掌握避孕知識，鼓勵2年以上無生育計劃的婦女在接受人工流產(chǎn)術后即刻落實LARC，從而有效降低流產(chǎn)后非意愿妊娠和重復流產(chǎn)的發(fā)生[4]。

2020年為了適應新的就診環(huán)境要求以及門診工作調(diào)整帶來的變化，對門診人工流產(chǎn)婦女的PAC流程進行了優(yōu)化改進，強調(diào)了PAC服務中的首診醫(yī)生負責制，要求首診醫(yī)生在接診同時有針對性地進行PAC咨詢，幫助婦女在人工流產(chǎn)后即刻落實LARC，針對近期無生育要求的高危人群，特別推薦LARC，避免重復流產(chǎn)的發(fā)生[5]。為此，本院2021年組織了多次線上集體培訓并完成考核，通過一對一實景演練，強化出診醫(yī)生的避孕節(jié)育知識，督促其掌握基本咨詢步驟、熟練溝通技巧。此外，一對一咨詢的核心是充分的溝通和避孕方法自主選擇[6]，目前由于門診整體工作量的下降，為門診醫(yī)生加強一對一咨詢創(chuàng)造了有利的客觀條件。

從結果看，2020年2-4月人工流產(chǎn)手術占比無明顯變化，高危人工流產(chǎn)占比升高，其中瘢痕子宮依然是人工流產(chǎn)重要高危因素之一，有剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠有發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、胎盤植入等嚴重并發(fā)癥可能，因此是一對一咨詢落實LARC的重點人群[7-8]。一對一咨詢醫(yī)生針對這類人工流產(chǎn)婦女，充分講解瘢痕子宮再次妊娠近期及遠期并發(fā)癥，可采取的長效及短效避孕方法，根據(jù)再生育需求提供合理化建議，對于無生育要求者，于術前完成PAC優(yōu)化流程，積極落實高效長效避孕措施。

本資料結果顯示，帶器妊娠雖然在人工流產(chǎn)中的占比不高，但仍是不可忽視的高危因素[9]，需重視并給予持續(xù)的PAC服務。帶器妊娠婦女通常沒有再生育要求，一旦發(fā)生帶器妊娠，往往使其對避孕產(chǎn)生負面影響，質(zhì)疑長效避孕措施的有效性，或?qū)ψ稍冡t(yī)生產(chǎn)生抵觸情緒，優(yōu)化PAC流程要求醫(yī)生要充分分析本次帶器妊娠原因，不同LARC的有效率及帶器妊娠率，提出合理化建議，采用不同避孕機制的LARC，如含藥物的固定式IUD、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等，有助于其消除誤解、增強信心并提高長效避孕措施的續(xù)用率。

落實高效避孕措施，預防重復流產(chǎn)，需要計劃生育服務機構根據(jù)門診服務流程要求和人工流產(chǎn)者的需求，建立適合實際情況的PAC流程并持續(xù)優(yōu)化，探索并落實PAC優(yōu)化策略，堅持落實PAC工作，保證LARC即刻落實率，繼續(xù)高質(zhì)量地為育齡女性生育健康保駕護航。