黃霞 李琴 夏立

摘要：目的 ?探討品管圈活動在提高血液透析患者內(nèi)瘺使用繩梯穿刺法落實率的應(yīng)用效果。方法 ?根據(jù)“護瘺”自愿原則，以提高護士對血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實率為主題，于2017年9月成立品質(zhì)管理圈小組，由10名器官移植科血透室護士組成。采用“動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺落實現(xiàn)況調(diào)查表”對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺進行調(diào)查，將結(jié)果匯總再設(shè)定目標(biāo)值、原因分析、制定對策及實施，最后評估實施效果。結(jié)果 ?品管圈活動開展后，內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實率由實施前的24.32%提高到40.32%，各位圈成員的責(zé)任心、自信心、積極性、品管手法、和諧度、解決問題能力等評分都有提高，團隊凝聚力與溝通協(xié)調(diào)能力兩方面提高最明顯。結(jié)論 ?品管圈活動能有效提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺的落實率，減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生、延長了動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，還提高了護士的團隊合作意識和主動性。

關(guān)鍵詞：品管圈;血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;繩梯穿刺;落實率

中圖分類號：R473.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.062

文章編號：1006-1959（2020）05-0180-03

Abstract：Objective ?To explore the effect of quality control circle activities in improving the implementation rate of rope ladder puncture for internal fistula in hemodialysis patients.Methods ?According to the voluntary principle of "protecting the fistula"， with the theme of improving the implementation rate of nurses using internal fistula ladders for hemodialysis patients， a quality management circle group was established in September 2017， composed of 10 hemodialysis nurses in the organ transplant department. The questionnaire on the implementation status of arteriovenous fistula ladder puncture and fall was used to investigate the puncture of arteriovenous fistula ladder in hemodialysis patients， and the results were summarized and then set to target values， cause analysis， countermeasures and implementation， and finally the implementation effect was evaluated.Results ?After the quality control circle activities were carried out， the implementation rate of the internal fistula rope ladder puncture method increased from 24.32% to 40.32% before implementation. Members of the circle have responsibility， self-confidence， enthusiasm， quality control methods， harmony， and problem solving capabilities The scores have improved， and team cohesion and communication and coordination skills have improved most significantly.Conclusion ?The quality control circle can effectively improve the implementation rate of arteriovenous fistula ladder puncture in hemodialysis patients， reduce the occurrence of arteriovenous fistula complications， prolong the service life of arteriovenous fistula， and improve the teamwork awareness of nurses and initiative.

Key words：Quality control circle;Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Rope ladder puncture; Implementation rate

自體動靜脈內(nèi)瘺（arterovenous graft，AVF）是尿毒癥患者規(guī)律血液透析治療中應(yīng)用最廣泛、最安全、最方便的血管通路之一，是血液透析患者維持生存的生命線。隨著病情的發(fā)展，如果臨床穿刺等操作處理不當(dāng)會導(dǎo)致患者內(nèi)瘺側(cè)手臂穿刺點局部出現(xiàn)隆起，繼而出現(xiàn)內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞和血栓形成等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量[1]。繩梯穿刺法是臨床動靜脈內(nèi)瘺常用的穿刺方法之一，其具體的操作是在動靜脈內(nèi)瘺血管的縱軸上均勻地輪換穿刺點，兩個穿刺點相距≥1 cm，呈繩梯狀更換。賴碧紅等[2]研究表明，繩梯穿刺與其它常用的穿刺法相比較，可減少血管瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者內(nèi)瘺使用質(zhì)量，使內(nèi)瘺壽命延長。品管圈（QCC）是指工作場所中工作性質(zhì)相同、相似或相關(guān)的人，自動自發(fā)形成的團體，通過團體中各成員相互合作，運用品質(zhì)管理的具體手段，解決工作中存在的問題，以達到提高護理質(zhì)量、改善患者預(yù)后的目的[3]。為提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺的落實率，我院血透室于2017年9月～2018年2月開展了以“生命延續(xù)圈”為圈名，實施以“提高護士對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實率”為主題的品管圈活動，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1成立品管圈活動小組 ?2017年9月成立QCC小組，由10名護士組成，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士3名，平均年齡31.5歲，通過無記名投票選出圈長1名，負責(zé)QCC活動組織及實施;護理部主任是輔導(dǎo)員，主要負責(zé)對品管圈活動進行指導(dǎo)、支持與監(jiān)督;圈成員負責(zé)任務(wù)的落實與執(zhí)行。

1.2選定主題 ?所有圈員羅列出日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題，提出的主題由全體成員再進行評分，從主題的圈能力、迫切性、重要性、政策性要求4個方面進行“5、3、1”等級評分[4]。評分判定后，選定此次活動主題為“提高護士對血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實率”，召開圈會確定圈名和圈徽，圈名為“生命延續(xù)圈”，寓意為用心呵護患者的腎臟，提高動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，讓患者的生命得以延續(xù)。

1.3擬定計劃 ?活動擬定時間為2017年9月～2018年2月，共26周。第1周：確定主題;第2周：制定活動計劃;第3～11周：現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問題分析、對策制定;第12～19周：對策實施;第20～24 周：效果確認、標(biāo)準化;第25～26周：審查和持續(xù)改進。

1.4現(xiàn)狀把握 ?根據(jù)我科血液透析患者內(nèi)瘺穿刺需求，自行設(shè)計查檢表，檢查目前護士對血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法的落實情況。2017年10月2日～2017年10月16日實施前通過跟班得出目前科室護士對血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實調(diào)查人數(shù)：共249 人/次，其中內(nèi)瘺繩梯穿刺法不合格率為84.74%，有效執(zhí)行率24.32%。根據(jù)二八定律得出：①護士選擇區(qū)域穿刺53.41%;②患者配合程度不高31.33%，累計百分比84.74%。此結(jié)果為這次活動的改善重點。

1.5目標(biāo)設(shè)定 ?根據(jù)現(xiàn)狀把握收集數(shù)據(jù)和80/20原則得出改善重點為84.74%;圈能力為72%，根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=24.32+（24.32×84.74%×72%）=24.32+14.84=39.16%，故通過本次品管圈活動需將護士落實繩梯穿刺法的落實率提高至39.16%。

1.6原因分析 ?結(jié)合實際工作狀況，圈成員通過頭腦風(fēng)暴法繪制“魚骨圖”進行原因分析。魚骨圖詳見圖1。找出護士對血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實執(zhí)行率低的原因：①缺乏培訓(xùn);②與患者溝通不足;③無監(jiān)督機制;④空間狹窄;⑤內(nèi)瘺針不銳利;⑥人手不足。2017年11月1日～11月10日繩梯穿刺落實的情況檢查得出，共162例，不合格136例，通過定律得出三大真因為：缺乏培訓(xùn)、無監(jiān)督機制及與患者溝通不足。

1.7對策擬定及實施 ?針對導(dǎo)致科室護士內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實執(zhí)行率低的原因，品管圈團隊成員依據(jù)“5W1H”原則制定了相應(yīng)的對策，并對各對策的能力、可行性和經(jīng)濟性進行了評價。每個對策按照“5、3、1”三個等級進行評分，總分135分，根據(jù)80/20法則108分以上為可實施的對策。最終篩選出3項對策供實施。

1.7.1對護士進行相關(guān)知識和操作的培訓(xùn) ?制訂繩梯穿刺法實施方案流程，成立醫(yī)護聯(lián)合繩梯穿刺小組。①開展健康教育講座，由本院血透中心醫(yī)生講解動靜脈背景、目的、意義、優(yōu)缺點;手術(shù)醫(yī)生進行講解動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式、術(shù)后觀察要點以及并發(fā)癥的預(yù)防及處理等內(nèi)容;主管護師講授繩梯穿刺法相關(guān)理論知識并考核，為操作打下堅實的理論基礎(chǔ);②完善并修訂繩梯穿刺法的標(biāo)準操作流程，?？谱o士進行繩梯穿刺法規(guī)范操作及考核，強調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實;③繪制內(nèi)瘺血管圖譜，標(biāo)記動靜脈穿刺點，科學(xué)規(guī)范內(nèi)瘺穿刺，提高內(nèi)瘺穿刺率及繩梯穿刺落實率。

1.7.2完善抽查監(jiān)督制度 ?①每天根據(jù)患者數(shù)量及病情動態(tài)調(diào)整上班人員，組長負責(zé)監(jiān)督當(dāng)班護士落實情況;②實行組長每天抽查的監(jiān)督機制，加強人員合理調(diào)配、互相監(jiān)督;③護士長每周隨機督查1次;④每月月底由護士長組織召開寫質(zhì)量分析會，進行本月問題統(tǒng)計分析，提出整改措施，對本月討論并進行制定整改措施的問題，下月再進行效果追蹤，逐漸使雷同問題不再發(fā)生。

1.7.3提高患者對相關(guān)知識的理解和重視程度 ?①開展繩梯穿刺主題講座，向患者講解動靜脈內(nèi)瘺的基本知識，繩梯穿刺法的優(yōu)缺點及重要性等內(nèi)容;②發(fā)放繩梯穿刺法宣傳資料、走廊張貼相關(guān)宣傳海報;③每月底的最后一周周五下午，進行優(yōu)秀個案展示;④對依從性差的患者進行一對一示范等形式，介紹繩梯穿刺個案，鼓勵患者和家屬積極參與。

2結(jié)果

2.1有形成果 ?對2018年1月22日～2月4日對血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺情況進行為期14 d的檢查，共計收集檢查表253例，合格102例，合格率為40.32%較預(yù)期目標(biāo)值39.16%更高，目標(biāo)達成率107.82%，進步率65.79%。

2.2無形成果 ?從8個方面對QCC活動前后各圈員進行評價，活動后圈員責(zé)任心、溝通與協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度、解決問題能力均較活動前提升，見圖2。

3討論

3.1提高血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺的執(zhí)行率 ?動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能不全尿毒癥期患者行規(guī)律血液透析極其重要的血管通路，具有安全、便捷、易于操作等優(yōu)點[5，6]。在實際的臨床護理工作中，由于種種原因?qū)е禄颊呒凹覍俳】到逃獣月氏鄬^低，依從性低，從而使有效的治療手段落實率低。通過發(fā)放宣傳資料（宣傳圖片+海報）、繩梯穿刺主題講座、一對一示范、個案展示等形式，向患者介紹動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識和繩梯穿刺的優(yōu)缺點等內(nèi)容，提高了患者對繩梯穿刺目的、方法以及配合方式等內(nèi)容的認識，使遵醫(yī)行為逐步加強，可減少血管狹窄、血管瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長內(nèi)瘺壽命，護士通過系統(tǒng)的繩梯穿刺法相關(guān)理論知識及操作培訓(xùn)考核，能夠熟練掌握繩梯穿刺的相關(guān)理論與操作，提高其實施繩梯穿刺法的自覺性。使科室血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺落實率由24.32%提高至40.32%。說明品管圈管理應(yīng)用于提高血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺的方法可行，效果明顯。

3.2減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生 ?在臨床工作中，選用傳統(tǒng)的區(qū)域穿刺法，在透析時受到長期的血流量沖擊，加上1周內(nèi)血管壁反復(fù)穿刺2～3次，局部極易形成“血管瘤”。血管瘤進一步發(fā)展使患者管腔狹窄、內(nèi)瘺血栓形成，從而導(dǎo)致穿刺點近心段內(nèi)瘺血管發(fā)生閉塞。通過對護士進行相關(guān)知識和操作的培訓(xùn)、完善抽查監(jiān)督制度，提高了護士的專科水平，有效地解決了實際工作中存在的問題，繩梯穿刺法對于同一穿刺點，本次穿刺后的1～2周方可穿刺，這時原有的穿刺點基本上已愈合，從而延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，使內(nèi)瘺血管使用機會均等，妥善修復(fù)穿刺組織和血管壁，此方法使內(nèi)瘺血管得以均勻擴張，減少了血管狹窄、血管瘤、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3提高護士的團隊合作意識和主動性 ?品管圈活動是一次再學(xué)習(xí)與能力培養(yǎng)的過程[7]，針對問題，在輕松、愉悅的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)，充分發(fā)揮團隊中每個人的作用。討論決策后，根據(jù)每個人的特長分工，實施監(jiān)督檢查，既給予圈員充分展示自我的機會，又體現(xiàn)了每位圈員必須對團隊負責(zé)，由原來的“要我做”到現(xiàn)在的“我要做”，提高了對管理措施的執(zhí)行力和依從性，提高了團隊合作意識。對參加活動的圈員而言，通過開展此次品管圈活動，圈員們學(xué)會運用品質(zhì)管理解決臨床工作中的問題，提高了護士的臨床思維能力和組織協(xié)調(diào)能力、提高了運用新技術(shù)的積極性，更好為患者提供優(yōu)質(zhì)、?？频募毠?jié)護理。

參考文獻：

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收稿日期：2019-10-18;修回日期：2019-11-05

編輯/肖婷婷