王婧璇 趙 晶 于婷芹

山東省德州市婦女兒童醫(yī)院(253000)

瘢痕妊娠是一種特殊部位的異位妊娠[1]，包括剖宮產(chǎn)后的瘢痕妊娠，子宮肌瘤剔除后的瘢痕妊娠，以及其他術(shù)后子宮瘢痕妊娠[2]，其中最常見的是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[3]。早期瘢痕妊娠患者臨床癥狀不顯著，診斷難度較大，易造成漏診、誤診[4]。而當(dāng)病情進(jìn)展至晚期會(huì)增加子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床多采用超聲、腹腔鏡和宮腔鏡等診斷瘢痕妊娠。腹腔鏡和宮腔鏡為有創(chuàng)檢查，會(huì)對(duì)患者造成損傷[6]，且瘢痕妊娠不存在明顯凸起或受精卵著床部位嚴(yán)重黏連均會(huì)影響診斷。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可清晰呈現(xiàn)受精卵著床位置、病灶大小、肌層受累情況、肌肉厚度以及血流分布等[7]。然而目前對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究多針對(duì)治療方式、預(yù)后評(píng)估等方面[8-9]，少有研究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)其診斷效果。因此，本研究探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲特點(diǎn)及診斷價(jià)值，為臨床提高早期瘢痕妊娠檢出率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2020年12月在本院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為瘢痕妊娠，且均經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)的患者198例。年齡(27.1±4.2)歲(22～40歲)；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(3.5±1.3)年(1～8年)；停經(jīng)(54.7±12.5)d(37～108d)；剖宮產(chǎn)1次115例，2次83例。所有患者均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者及家屬對(duì)本次研究內(nèi)容完全知情，且均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確的妊娠和剖宮產(chǎn)史，符合瘢痕妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②因停經(jīng)后陰道出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性出血就診；③依從性較好；④未有意識(shí)或精神異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他內(nèi)外科合并癥；②存在精神障礙；③臨床資料不完整；④無法完全排除外宮頸妊娠和不全流產(chǎn)。

1.3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips，IU22型號(hào))，經(jīng)陰道超聲探頭頻率6.0～8.0MHz?；颊吲趴瞻螂兹〗厥唬瑢⒊曁筋^置陰道后穹窿處，對(duì)子宮、雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行橫縱面、縱切面及斜切面系統(tǒng)全面掃查，觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位是否存在腫物或者凸起、局部是否存在血流異?；蛘哐懿珓?dòng)的現(xiàn)象，以及宮頸和子宮內(nèi)膜的情況，并重點(diǎn)檢測宮峽部回聲是否異常。在全部檢查過程中，超聲探頭頻率維持在6.0MHz。對(duì)包塊型和孕囊型早期瘢痕妊娠局部血流頻譜進(jìn)行測定，并進(jìn)行多次、多點(diǎn)位測量取平均值。若患者子宮宮頸較長，掃查子宮下段區(qū)域受限時(shí)可讓患者適當(dāng)充盈膀胱后再行經(jīng)腹部掃查。對(duì)每位確診患者跟蹤隨訪。

1.4 瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]①滋養(yǎng)層位于子宮前壁和膀胱之間；②子宮腔內(nèi)沒有胎囊；③子宮矢狀面掃視到羊膜囊、胎囊和膀胱之間子宮前壁肌層菲薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流顯像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)顯示妊娠周邊存在高速、低阻血流信號(hào)。

1.4.2瘢痕妊娠超聲分型[11]①孕囊型瘢痕妊娠：子宮剖宮產(chǎn)切口處有孕囊顯示，孕囊內(nèi)可見卵黃囊，部分孕囊中可見原始心管搏動(dòng)以及胚芽，妊娠囊周圍存在較高回聲，局部子宮壁變薄，CDFI顯示子宮下段出現(xiàn)異常增多血流；②包塊型瘢痕妊娠：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處存在不均質(zhì)回聲包塊，沒有明顯包膜，形態(tài)多樣，腫塊中心區(qū)呈低回聲或沒有回聲，腫塊周圍回聲不清楚。局部子宮肌層變薄，子宮內(nèi)膜線顯示不清，CDFI顯示病灶區(qū)血流信號(hào)較豐富。

1.5 觀察指標(biāo)

①瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像特征分析。②經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與手術(shù)診斷結(jié)果對(duì)比：以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)孕囊型和包塊型瘢痕妊娠的檢出效果。③經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像特征分析

例1，女，32歲.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示：子宮前位，包膜光滑，外形不規(guī)則，肌壁不均勻回聲。子宮底宮腔內(nèi)膜厚度約為1.3厘米，子宮下段局部外凸，子宮腔下段可見孕囊，部分附著于剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處，孕囊內(nèi)可見原始心管搏動(dòng)和約2.7cm胎芽組織，CDFI顯示孕囊邊緣血流信號(hào)呈點(diǎn)條狀，低阻型動(dòng)脈血流。超聲診斷為孕囊型瘢痕妊娠(圖1A、B，2487頁)。

例2，女，27歲。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示：子宮后位，子宮形狀大小無異常，子宮下段和宮頸內(nèi)口交界處可見囊實(shí)性包塊，邊界不清晰，與子宮肌層分界不清，局部子宮內(nèi)膜線顯示不清，囊性包塊部分形態(tài)不均。宮頸厚度約2.7厘米，宮頸內(nèi)無妊娠囊回聲。CDFI顯示包塊內(nèi)部及其周圍動(dòng)脈血流豐富，且呈低阻型。超聲診斷為包塊型瘢痕妊娠(圖1C、D，2487頁)。

2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與手術(shù)診斷結(jié)果對(duì)比

198例患者，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷孕囊型瘢痕妊娠67例、包塊型瘢痕妊娠127例，經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)孕囊型瘢痕妊娠67例、包塊型瘢痕妊娠131例。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲漏診4例包塊型瘢痕妊娠。

2.3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

以臨床手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的靈敏度98.0%(194/198)，特異度為100.0%，準(zhǔn)確度為98.0%。ROC曲線下面積AUC=0.915(95%CI 0.876～0.982)。

3 討論

瘢痕妊娠常導(dǎo)致陰道大量出血以及晚期子宮破裂[12]。子宮下段剖宮產(chǎn)切口處肌層組織薄弱，收縮力較差，出血難止[13]，另外有剖宮產(chǎn)瘢痕，一旦發(fā)生妊娠早期絨毛植入行人工流產(chǎn)時(shí)極易出現(xiàn)大出血[14]。瘢痕妊娠易被誤診為早孕流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠對(duì)治療產(chǎn)生影響，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，準(zhǔn)確檢出和診斷瘢痕妊娠對(duì)改善患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床價(jià)值。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像分辨率高，可清楚呈現(xiàn)子宮滋養(yǎng)層和肌層的血流信號(hào)[16]，且探頭聲束經(jīng)膀胱側(cè)方或后方進(jìn)入膀胱，可減少混響干擾[17]，有助于提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷效果。

舒芳[18]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷瘢痕子宮妊娠的診斷正確率高于經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查，其中混合包塊型經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的聲像表現(xiàn)為子宮切口部位有很多大小不同的包塊，其周圍的血流非常豐富，孕囊型聲像表現(xiàn)為血流現(xiàn)象比較明顯，周圍有比較高的回聲，但是中間無明顯回聲，無妊娠物。本研究顯示，孕囊型瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示瘢痕處肌層組織紊亂，結(jié)合處存在豐富低阻血流信號(hào)，妊娠囊內(nèi)可見原始心管搏動(dòng)和胎芽組織，CDFI顯示妊娠囊邊緣血流信號(hào)呈點(diǎn)條狀；包塊型瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示子宮下段瘢痕處肌層回聲不均，出現(xiàn)明顯中斷缺損，可見低回聲包塊，肌層正?；芈曄?，包塊處血流信號(hào)明顯增多，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)呈低阻性。表明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有顯著的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲特征，可根據(jù)孕囊或包塊大小、瘢痕處厚度、瘢痕處肌層連續(xù)性、CDFI、阻力指數(shù)進(jìn)行明確診斷，通過超聲評(píng)分分級(jí)將其程度細(xì)化，有利于臨床選擇治療方式。

王麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕妊娠的早期診斷優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。且經(jīng)陰道超聲診斷正確率為90.9%，高于常規(guī)經(jīng)腹超聲。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均98%以上，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有一定診斷價(jià)值?？赡茉谟诮?jīng)陰道彩色多普勒超聲受周邊器官干擾較小，患者不需要長時(shí)間充盈膀胱，可準(zhǔn)確判斷孕囊著床部位，顯示孕囊與周邊組織的關(guān)系，成像清楚，對(duì)彩色血流信號(hào)信息分析更加清晰，還能有效避免肥胖、腸道氣體等影響，與王麗等研究結(jié)論相似。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲漏診4例包塊型瘢痕妊娠，分析原因是由于患者子宮宮頸過長引起。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查時(shí)，宮頸過長對(duì)子宮瘢痕處顯示清晰度降低，且宮頸越長會(huì)增加超聲探頭對(duì)子宮下段掃查的部位距離，對(duì)聲像結(jié)果產(chǎn)生影響，造成漏診。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，可有效提高檢出率，可確診瘢痕妊娠類型，根據(jù)病灶大小、與周邊肌層組織關(guān)系、血流信號(hào)等變化為臨床診治提供依據(jù)。