范 靜 李紅雨 肖成煒

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(233000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床產(chǎn)科應(yīng)用較多的一種分娩方式[1]。我國(guó)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)分娩構(gòu)成比(40%～80%)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦值(≤15%)[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室，是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層因缺損，內(nèi)膜向肌層突出形成的憩室，其會(huì)阻礙經(jīng)血引流而引發(fā)相關(guān)癥狀，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較常發(fā)生的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。子宮瘢痕憩室的早期診斷和治療，對(duì)防止再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕妊娠和兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)具有積極意義。經(jīng)陰道超聲是臨床評(píng)估子宮瘢痕愈合情況、診斷子宮瘢痕憩室的主要手段。本研究通過(guò)了解剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期子宮瘢痕愈合的超聲特征及瘢痕憩室形成影響因素，為臨床早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月-2020年1月在本院行剖宮產(chǎn)分娩的78例產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁デ覠o(wú)胎兒畸形；均對(duì)本研究知情了解，剖宮產(chǎn)術(shù)后自愿配合行陰道超聲檢查，并簽署知情同意書(shū)；臨床資料及超聲檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因剖宮產(chǎn)以外原因子宮有過(guò)外科手術(shù)史；病理性子宮瘢痕；習(xí)慣性雙胎；習(xí)慣性死胎；子宮先天性發(fā)育異常。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月子宮瘢痕愈合情況分組，瘢痕預(yù)后良好58例(良好組)，瘢痕憩室形成20例(憩室組)。

1.2 超聲檢查

儀器選用彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率4～9MHz。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，轉(zhuǎn)動(dòng)陰道探頭，依次對(duì)子宮宮腔、附件、盆腔進(jìn)行掃查，獲得子宮位置、大小、宮頸長(zhǎng)度等參數(shù)。注意觀察子宮切口愈合情況，仔細(xì)查看前壁切口區(qū)域有無(wú)不連續(xù)回聲、液性暗區(qū)，相關(guān)參數(shù)分別測(cè)量3次取均值。對(duì)有瘢痕憩室形成者進(jìn)一步觀察憩室情況并完成相關(guān)參數(shù)測(cè)量，包括憩室大小(縱切面測(cè)量寬度及深度，橫切面測(cè)量長(zhǎng)度)、憩室位置及與宮頸管內(nèi)口的距離、憩室形態(tài)(三角形、圓形、半圓形、楔形等)、憩室回聲(無(wú)回聲、低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲等)、憩室處參與肌層厚度及連續(xù)性、血流情況(無(wú)血流信號(hào)、散在血流信號(hào)、稍豐富血流信號(hào)、較豐富血流信號(hào)等)。兩組孕婦均在剖宮產(chǎn)后1、3、6月各行1次陰道超聲檢查，檢查均由同一名高年資專(zhuān)職婦產(chǎn)科B超醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。

1.3 資料收集

搜集兩組臨床資料，包括年齡、身高、體重、月經(jīng)史、生育史、剖宮產(chǎn)分娩情況(如分娩孕周、胎方位、胎兒情況、妊娠期合并癥、縫合方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)后出血量等)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組剖宮產(chǎn)后1、3、6月時(shí)超聲表現(xiàn)；對(duì)憩室組剖宮產(chǎn)術(shù)后憩室相關(guān)超聲參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析；比較兩組年齡、分娩孕周等一般資料，分析瘢痕憩室形成的相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期超聲檢查子宮情況

兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后1、3、6月時(shí)子宮長(zhǎng)度、寬度、厚度變化均不明顯，組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期超聲檢查子宮情況比較

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期子宮超聲表現(xiàn)

良好組子宮瘢痕的超聲特征主要包括：瘢痕回聲均勻，切口處子宮肌層連續(xù)、完整，未見(jiàn)明顯缺損，部分可見(jiàn)切口縫線強(qiáng)回聲(圖1，2488頁(yè))。憩室組，16例瘢痕憩室呈低回聲或無(wú)回聲，4例呈中低回聲或低回聲。術(shù)后3月和6月，所有病例瘢痕憩室均呈無(wú)回聲。瘢痕憩室均有切口處肌層變薄，肌層不連續(xù)、斷裂缺損，而漿膜層完整連續(xù)。彩超檢查顯示17例憩室周邊無(wú)血流信號(hào)，3例憩室周邊可見(jiàn)星狀或散在血流信號(hào)(圖2，2488頁(yè))。術(shù)后6月的瘢痕憩室縱切面掃查顯示13例呈三角形，4例呈楔形，2例呈半圓形，1例呈不規(guī)則形狀。

2.3 瘢痕憩室不同時(shí)期的超聲參數(shù)比較

憩室組瘢痕憩室不同時(shí)期超聲長(zhǎng)度、寬度、深度均有差異，憩室長(zhǎng)度、寬度、深度均隨時(shí)間延長(zhǎng)而減小(P<0.05)。但不同時(shí)期殘余肌層厚度、憩室與宮頸內(nèi)口距離比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)期瘢痕憩室超聲參數(shù)比較

2.4 瘢痕憩室形成的單因素分析

兩組年齡、身高、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重、孕期增重、羊水深度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h出血量、宮頸長(zhǎng)度、擇期剖宮產(chǎn)、陰道試產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓癥、貧血、縫合方式等無(wú)差異(P>0.05)。與良好組相比，憩室組的剖宮產(chǎn)次數(shù)更多，切口與宮頸內(nèi)口距離更短，胎兒窘迫、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率更高，術(shù)者高年資占比更低，子宮后位占比更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室形成的單因素分析

指 標(biāo) 憩室組(n=20)良好組(n=58)t/χ2P陰道試產(chǎn)[例(%)] 7(35.0)17(29.3)0.226>0.05胎兒窘迫[例(%)] 4(20.0)3(5.2)8.247<0.05胎膜早破[例(%)] 3(15.0)12(20.7)0.958>0.05妊娠期高血壓癥[例(%)]3(15.0)7(12.1)1.225>0.05貧血[例(%)]2(10.0)4(6.9)1.369>0.05縫合方式[例(%)] 單層3(15.0)10(17.2)0.054>0.05 雙層17(85.0)48(82.8)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[例(%)] 高年資8(40.0)40(69.0)7.625<0.05 低年資12(60.0)18(31.0)產(chǎn)褥期感染[例(%)]7(35.0)1(1.7)16.358<0.05子宮位置[例(%)] 前位9(45.0)50(86.2)15.247<0.05 后位11(55.0)8(13.8)

2.5 瘢痕憩室形成的多因素分析

對(duì)單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行賦值(剖宮產(chǎn)次數(shù)：實(shí)際值；切口與宮頸內(nèi)口距離：實(shí)際值；胎兒窘迫：否=0，是=1；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：低年資=0；高年資=1；產(chǎn)褥期感染：否=0，是=1；子宮位置：前位=0，后位=1)，以是否發(fā)生瘢痕憩室為因變量，做logistic回歸分析。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)、切口與宮頸內(nèi)口距離、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)褥期感染、子宮位置均是瘢痕憩室形成的影響因素(P<0.05)，瘢痕憩室形成風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，產(chǎn)褥期感染、子宮后位均是瘢痕憩室形成的危險(xiǎn)因素，切口與宮頸內(nèi)口距離長(zhǎng)、術(shù)者高年資是瘢痕憩室形成的保護(hù)性因素。見(jiàn)表4。

表4 瘢痕憩室形成的多因素分析

3 討論

目前，臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良尚無(wú)明確定義，但多數(shù)學(xué)者都傾向于將瘢痕愈合不良稱(chēng)之為瘢痕憩室[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室發(fā)生率各報(bào)道差異較大，有報(bào)道顯示在7%，但也有報(bào)道達(dá)70%[5-6]?？赡芘c各研究對(duì)瘢痕憩室定義、檢查方法、篩查范圍不同有關(guān)。

研究顯示，子宮切口在剖宮產(chǎn)術(shù)后幾小時(shí)即可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，肉芽組織開(kāi)始形成，切口處平滑肌細(xì)胞、血管、淋巴管在術(shù)后72h開(kāi)始再生，子宮膜腺體在術(shù)后7d內(nèi)形成，黏膜也逐步修復(fù)，子宮形態(tài)逐步恢復(fù)正常。在術(shù)后2周至12個(gè)月內(nèi)，瘢痕處組織逐步肌化，肉芽組織、纖維結(jié)締組織、淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等成為了瘢痕的主要組成成分[7]。本次研究顯示，在剖宮產(chǎn)后1年內(nèi)，子宮瘢痕愈合良好的超聲圖像特征主要為瘢痕處肌層連續(xù)，回聲均勻，無(wú)缺損，部分可見(jiàn)手術(shù)縫線強(qiáng)回聲。子宮瘢痕憩室的主要超聲表現(xiàn)則為切口處殘余肌層明顯變薄，肌層有斷裂缺損，憩室多呈三角形或楔形。切口處肌層缺損較為嚴(yán)重時(shí)可能累及漿膜層，但漿膜層的完整性通常較好。由于瘢痕處血供較小，所以憩室周?chē)酂o(wú)血流信號(hào)，僅有少數(shù)可見(jiàn)星點(diǎn)或散在血流信號(hào)。肌層缺損多與子宮宮腔相同，呈低回聲或無(wú)回聲，產(chǎn)后1個(gè)月可能因缺損處有積血或積液而表現(xiàn)為中低回聲或中等回聲。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室的長(zhǎng)度、寬度、深度均隨術(shù)后時(shí)間的推移而逐漸減小，但殘余肌層厚度未見(jiàn)明顯變化。國(guó)外有研究認(rèn)為殘余肌層厚度與子宮切口缺陷程度的比值是判定瘢痕子宮再次妊娠后子宮瘢痕裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)[8]。由于本次研究?jī)H分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月子宮切口缺陷情況，未隨訪再次妊娠情況，故無(wú)法對(duì)二者關(guān)系予以驗(yàn)證。

目前普遍認(rèn)為子宮切口血供障礙可通過(guò)干擾子宮瘢痕肌化過(guò)程來(lái)促使憩室形成。孕產(chǎn)過(guò)程、切口縫合方式、生理代謝、產(chǎn)婦自身因素等均是子宮瘢痕憩室形成的影響因素[9]。本研究分析顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、產(chǎn)褥期感染、子宮后位均是瘢痕憩室形成的危險(xiǎn)因素，切口與宮頸內(nèi)口距離長(zhǎng)、術(shù)者高年資是瘢痕憩室形成的保護(hù)性因素。多次剖宮產(chǎn)，會(huì)對(duì)子宮前壁下段肌層造成多次損傷，由于子宮瘢痕組織的膠原纖維束較多而肌纖維束較少，子宮前壁下段肌層的多次損傷會(huì)造成局部血流灌注減少和氧合作用不足，從而影響切口的正常愈合，增加憩室形成風(fēng)險(xiǎn)。女性生殖道結(jié)構(gòu)特殊，產(chǎn)褥期感染的發(fā)生會(huì)使產(chǎn)婦活動(dòng)量減少，從而增加子宮與膀胱后壁的粘連風(fēng)險(xiǎn)，從而更易發(fā)生切口愈合不良[10-11]。有研究指出[12]，子宮切口與宮頸內(nèi)口越接近，更易形成瘢痕憩室。這與本研究結(jié)果一致，表明切口位置過(guò)低會(huì)對(duì)切口愈合產(chǎn)生不利影響。這可能是因?yàn)樵谇锌谳^低情況下，子宮動(dòng)脈部分下行分支可能受到損傷，從而影響切口局部血供，增加切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外，切口靠近宮頸內(nèi)口時(shí)，肌層更易發(fā)生撕裂，而由于此處的平滑肌纖維較少，切口愈合更為緩慢，更易愈合不良。本研究還顯示，高年資施術(shù)者發(fā)生瘢痕憩室形成風(fēng)險(xiǎn)更低。與相關(guān)報(bào)道[14]相符。說(shuō)明剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)越豐富，越有助于降低瘢痕憩室形成風(fēng)險(xiǎn)。豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者技術(shù)水平、縫合手法純熟，有助于降低子宮切口缺陷形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究還顯示子宮后位是瘢痕憩室形成的危險(xiǎn)因素，這與蔣環(huán)裕[15]報(bào)道結(jié)論相符?？赡苁且?yàn)橄啾茸訉m前位，子宮持續(xù)保持后位會(huì)使前壁肌層保持較大的張力，同時(shí)增加宮腔內(nèi)血流逆重力流出阻力，使得血液滯留而增加缺損肌層處壓力，影響切口愈合。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室超聲特征主要為子宮前壁切口處肌層變薄，漿膜層完整，肌層缺損低回聲或無(wú)回聲，周?chē)鸁o(wú)明顯血流信號(hào)，陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室有較高診斷準(zhǔn)確率。瘢痕憩室形成主要受剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)褥期感染、子宮后位等因素影響，臨床應(yīng)對(duì)這類(lèi)孕產(chǎn)婦加強(qiáng)觀察，及時(shí)采取干預(yù)措施，降低瘢痕憩室形成風(fēng)險(xiǎn)。