董志杰 孫輝 李文毅 鄭學(xué)洪 邢棟 李昌任

（河北省人民醫(yī)院骨科，石家莊 050055）

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌及其肌腱組成，是執(zhí)行肩關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)。肩袖損傷可導(dǎo)致肩部活動(dòng)受限，力量減弱并伴有疼痛[1]。凍結(jié)肩是原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，發(fā)病機(jī)制尚在研究中，而由上肢外傷、肩關(guān)節(jié)長期制動(dòng)、肩關(guān)節(jié)感染等明確繼發(fā)性因素引起的肩關(guān)節(jié)粘連則稱為繼發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎[2,3]。大多數(shù)肩袖損傷患者無明確的外傷史，肩袖損傷與凍結(jié)肩可合并發(fā)生，在肩袖損傷患者中，27%～34%合并凍結(jié)肩[4,5]。目前對(duì)于合并凍結(jié)肩的肩袖損傷手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)仍有一定的爭議[6]。本試驗(yàn)通過前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比25例凍結(jié)肩功能康復(fù)訓(xùn)練后行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)患者與26例一期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，以外旋受限為主，體側(cè)外旋≤35°，前屈≤90°，外展≤90°者；②MRI顯示存在肩袖損傷或撕裂；③了解本研究的情況，依從性好，能按照規(guī)定方案治療及隨訪；④已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史的肩袖損傷者；②范圍＞5 cm的巨大肩袖撕裂者；③肩袖肌腱止點(diǎn)處骨折、關(guān)節(jié)盂骨折者；④合并肩關(guān)節(jié)腫瘤、骨壞死、結(jié)核、感染者；⑤有肩關(guān)節(jié)脫位或手術(shù)史者；⑥中途退出既定治療方案或更改治療方案者。本次前瞻性研究方案經(jīng)過河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批同意，術(shù)前詳細(xì)和患者及家屬交代治療方案，取得患者同意和配合并簽署知情同意書。

1.2 一般資料

選取2016年6月至2019年6月我院收治的合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者51例作為研究對(duì)象，其中男18例，女33例，年齡46～75歲，平均年齡（54.3±6.3）歲，右肩37例，左肩14例。將患者隨機(jī)分為術(shù)前康復(fù)組和一期手術(shù)組。術(shù)前康復(fù)組25例，男9例，女16例，平均年齡（54.9±6.7）歲，右肩17例，左肩8例，合并糖尿病7例；一期手術(shù)組26例，男9例，女17例，平均年齡（55.4±6.1）歲，右肩18例，左肩8例，合并糖尿病8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者首診時(shí)的一般情況

1.3 治療方法

術(shù)前康復(fù)組先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練6周，然后再行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)。肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練方法：在醫(yī)師指導(dǎo)及監(jiān)督下行被動(dòng)拉伸盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，患肢被動(dòng)前屈、外展、外旋運(yùn)動(dòng)以及雙上肢環(huán)抱鐘擺畫圈運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次訓(xùn)練結(jié)束后用冰水混合物冰敷20 min。由于患者在訓(xùn)練過程中疼痛明顯，因此在功能訓(xùn)練過程中同時(shí)口服塞來昔布200 mg，每日2次，持續(xù)用藥6周，輔助功能訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練結(jié)束后行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)，全身麻醉下氣管插管，患者取沙灘椅位，通過肩關(guān)節(jié)后方入路探查盂肱關(guān)節(jié)，了解關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶的粘連情況，通過前側(cè)入路用刨刀清理增生的滑膜，用射頻電極松解粘連的結(jié)構(gòu)，可能包括的部位有盂肱上韌帶、喙肱韌帶、盂肱中韌帶和盂肱下韌帶前束等，然后從前方入路置入關(guān)節(jié)鏡，在后方入路操作松解后方關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶后束等。通過外側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙清理增生的滑膜，如存在Ⅱ型或Ⅲ型肩峰可行肩峰成形術(shù)。最后修整撕裂肩袖的邊緣和處理足印區(qū)使骨面新鮮化，根據(jù)撕裂口的大小選擇一定數(shù)量的帶線鉚釘縫合撕裂的肩袖。

一期手術(shù)組入院后查無明顯手術(shù)禁忌證后一期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)，手術(shù)方法同術(shù)前康復(fù)組。

1.4 術(shù)后康復(fù)

兩組患者均術(shù)后24 h內(nèi)間斷局部冰敷處理，患側(cè)肩部支具外展位固定，不能下垂，使患肩呈放松狀態(tài)。術(shù)后第二天在醫(yī)師指導(dǎo)下開始康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1～7 d，患肢行主動(dòng)抓握訓(xùn)練；術(shù)后2～4周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)在前屈、外展、內(nèi)旋、外旋4個(gè)方向被動(dòng)伸展訓(xùn)練；術(shù)后5～6周，患者可在他人保護(hù)下加強(qiáng)各個(gè)方向上的被動(dòng)伸展訓(xùn)練；術(shù)后6～12周，健側(cè)和患側(cè)肩相互配合進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；之后，在任意方向上均加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和協(xié)調(diào)度練習(xí)，增強(qiáng)肩、胸、背部肌肉的力量訓(xùn)練；術(shù)后6個(gè)月，鼓勵(lì)患者肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)，注意科學(xué)用肩。每次肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后局部冰敷20 min。術(shù)后6周內(nèi)需要在訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)佩戴肩關(guān)節(jié)支具，維持肩部30°外展中立位，并服用塞來昔布200 mg，每日1次，消炎止疼，輔助康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者首診及術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈、外展、體側(cè)外旋）、疼痛視覺模擬評(píng)分[7]（visual analogue scale,VAS）及歐洲肩肘外科學(xué)會(huì)（European Society for Shoulder and Elbow Surgery,ESSES）推薦的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。Constant-Murley評(píng)分由醫(yī)師和患者共同完成，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)分析采用重復(fù)測量方差分析和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練后，康復(fù)組的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度及Constant-Murley評(píng)分較首診時(shí)增加，VAS評(píng)分降低。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 術(shù)前康復(fù)組首診時(shí)和手術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表2 術(shù)前康復(fù)組首診時(shí)和手術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能比較（±s）

術(shù)后3周，兩組患者患肩的被動(dòng)活動(dòng)度（前屈、外展、體側(cè)外旋）及Constant-Murley評(píng)分均較首診時(shí)增加，VAS評(píng)分降低。且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 術(shù)后3周兩組患者療效比較（±s）

表3 術(shù)后3周兩組患者療效比較（±s）

術(shù)后6周，兩組患肩的被動(dòng)活動(dòng)度（前屈、外展、體側(cè)外旋）及Constant-Murley評(píng)分均較術(shù)后3周時(shí)增加，VAS評(píng)分降低。兩組患肩被動(dòng)前屈活動(dòng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 術(shù)后6周兩組患者療效比較（±s）

表4 術(shù)后6周兩組患者療效比較（±s）

術(shù)后3個(gè)月，兩組患肩的被動(dòng)活動(dòng)度（前屈、外展、體側(cè)外旋）及Constant-Murley評(píng)分均較術(shù)后6周時(shí)進(jìn)一步增加，VAS評(píng)分進(jìn)一步降低。兩組之間比較，被動(dòng)體側(cè)外旋活動(dòng)度和Constant-Murley評(píng)分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但被動(dòng)前屈和外展活動(dòng)度及VAS評(píng)分之間的差異已無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

術(shù)后6個(gè)月，兩組患肩的被動(dòng)活動(dòng)度（前屈、外展、體側(cè)外旋）及肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分均較術(shù)后3個(gè)月持續(xù)增加，VAS評(píng)分持續(xù)降低。而兩組的上述參數(shù)比較，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表6）。

對(duì)患肩被動(dòng)體側(cè)外旋活動(dòng)度的隨訪可反映凍結(jié)肩的康復(fù)情況，從圖1的變化趨勢可見，一期手術(shù)組的凍結(jié)肩緩解程度與術(shù)前康復(fù)組逐漸接近，在6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)兩組康復(fù)情況基本達(dá)到一致。

表5 術(shù)后3個(gè)月兩組患者療效比較（±s）

表5 術(shù)后3個(gè)月兩組患者療效比較（±s）

表6 術(shù)后6個(gè)月兩組患者療效比較（±s）

表6 術(shù)后6個(gè)月兩組患者療效比較（±s）

術(shù)前康復(fù)組患者術(shù)后VAS評(píng)分下降更為明顯，但隨訪至術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組VAS評(píng)分已無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），肩部疼痛對(duì)兩組患者的影響已基本解除（圖2）。

圖1 兩組手術(shù)前后患肩被動(dòng)體側(cè)外旋活動(dòng)度比較

圖2 兩組手術(shù)前后患肩VAS評(píng)分比較

術(shù)前康復(fù)組前期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，一期手術(shù)組后期恢復(fù)程度與術(shù)前康復(fù)組逐漸接近，術(shù)后6個(gè)月，兩組患肩的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較首診時(shí)大幅度提高，兩組差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖3）。

典型病例的影像學(xué)資料見圖4和圖5。

圖3 兩組手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

肩袖損傷的原因主要是隨著年齡增加，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性磨損性退變，構(gòu)成肩袖的肌腱質(zhì)地變脆，毛糙變薄。Park等研究發(fā)現(xiàn)，引起這種退變的重要原因是肩峰結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而導(dǎo)致肩袖結(jié)構(gòu)受到反復(fù)撞擊引起的損傷，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和力弱[10]。凍結(jié)肩是原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，發(fā)病部位是緊緊包裹盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊深層，疼痛明顯，發(fā)病時(shí)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)度減低，以外旋活動(dòng)受限最為典型，且主被動(dòng)活動(dòng)均受限[11]。有研究顯示，肩袖損傷占肩部損傷的45%～55%，但是相比肩部骨折或肩關(guān)節(jié)脫位，肩袖損傷在臨床診療中沒有受到足夠的重視[12]。肩袖損傷后肌肉及腱性組織攣縮，肩關(guān)節(jié)滑囊的炎癥，以及伴有糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫疾病等基礎(chǔ)性疾病都可能是并發(fā)凍結(jié)肩的原因[13]。Milgrom等研究顯示，凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制中肩部軟組織退變是基本因素，包括白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等各類炎性因子是誘發(fā)因素[14]。據(jù)Tzeng等的報(bào)道，在凍結(jié)肩患者中，肩袖損傷的發(fā)生率可高達(dá)43%～47%[15,16]。肩袖損傷由于肩關(guān)節(jié)的退行性改變、肩峰下撞擊機(jī)制及炎癥因子的共同作用下，肩袖發(fā)生撕裂。抬肩時(shí)，肩峰刺激到肩袖的裂口會(huì)產(chǎn)生疼痛，患者感到疼痛的抬肩角度范圍，稱為疼痛弧[17]。肩袖撕裂的患者由于疼痛，減少患肩的主動(dòng)活動(dòng)，長期會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的攣縮和肩袖肌肉的萎縮，肩袖損傷的局部炎癥反應(yīng)、纖維素生成增加會(huì)進(jìn)一步加重肩關(guān)節(jié)的粘連[18]。

圖4 術(shù)前康復(fù)組患者，女，41歲，右側(cè)肩袖損傷合并凍結(jié)肩

凍結(jié)肩和肩袖損傷發(fā)病年齡均多在45歲以上，在臨床表現(xiàn)也有很多共同點(diǎn)，如肩部疼痛且主動(dòng)活動(dòng)受限，經(jīng)常性夜間疼痛[19]。兩種疾病間的不同點(diǎn)是鑒別的關(guān)鍵，凍結(jié)肩的疼痛特點(diǎn)是有一個(gè)疼痛出現(xiàn)，到疼痛逐漸自我緩解，再到發(fā)展成肩部僵硬的過程，肩部沒有明確疼痛點(diǎn)，但常伴有深部灼燒感。肩袖損傷的疼痛特點(diǎn)是存在肩前方肱骨大結(jié)節(jié)和三角肌區(qū)壓痛點(diǎn)和疼痛弧，以外展60°～120°時(shí)疼痛最為明顯。凍結(jié)肩的主被動(dòng)活動(dòng)均受限，以外旋受限最為明顯，其次是外展、前屈和內(nèi)旋；肩袖損傷是主動(dòng)活動(dòng)受限，一般被動(dòng)活動(dòng)不受限。要診斷肩袖損傷和凍結(jié)肩，X線和MRI起到了重要的輔助作用。肩袖損傷的X線可觀察肩峰肱骨間隙、肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰形態(tài)、肩鎖關(guān)節(jié)的情況。肩峰肱骨間隙變窄、肱骨頭上移、肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰前外緣出現(xiàn)硬化骨可以間接反映肩峰下撞擊綜合征[20]。肩峰形態(tài)分為三型：Ⅰ型（扁平形）肩峰角為0°～12°，占18.4%；Ⅱ型（彎曲形）肩峰角為13°～27°，占52.6%；Ⅲ型（鉤形）肩峰角大于27°，占29.0%[21]。本研究中，肩峰肱骨間隙變窄及肱骨頭上移34例（66.7%），肩峰前外緣及肱骨大結(jié)節(jié)硬化27例（52.9%），彎曲型（Ⅱ型）肩峰36例（70.6%），鉤形肩峰（Ⅲ型）15例（29.4%），提示肩峰下撞擊征的存在。通過MRI可在斜冠狀位、斜矢狀位和軸位對(duì)岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌做出評(píng)價(jià)，觀察肌腱形態(tài)有無撕裂、腱內(nèi)信號(hào)有無增高、腱周有無積液、肌肉是否萎縮和脂肪浸潤可提示肩袖損傷的情況；而盂肱關(guān)節(jié)滑膜纖維血管瘢痕增加，關(guān)節(jié)囊增厚，喙肱韌帶增厚，喙突下脂肪三角閉塞，肩袖間隙、腋囊壓脂PDWI高信號(hào)改變和凍結(jié)肩發(fā)病有較高相關(guān)性[22]。

肩袖損傷合并凍結(jié)肩時(shí)，兩者癥狀相互疊加，而疾病特點(diǎn)又迥然不同，造成治療方案中的矛盾。目前對(duì)合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)有一定爭議，F(xiàn)avejee等認(rèn)為先通過肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練在一定程度上緩解凍結(jié)肩，有利于避免肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的再次粘連，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)有相當(dāng)大的意義[23]。但是，術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練將會(huì)推遲肩袖損傷的手術(shù)時(shí)間，也可能會(huì)導(dǎo)致肩袖損傷的進(jìn)一步擴(kuò)大，加重肌腱變性、脂肪浸潤，這樣不僅會(huì)影響肩袖修復(fù)的效果，還可能造成難以修復(fù)的巨大肩袖撕裂[24]。

圖5 一期手術(shù)組患者，女，49歲，左側(cè)肩袖損傷合并凍結(jié)肩

近年來，一些學(xué)者進(jìn)行了術(shù)前功能訓(xùn)練的再評(píng)估。Sabzevari等報(bào)道肩袖損傷合并凍結(jié)肩的患者在配合規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況下可取得良好的遠(yuǎn)期治療效果[25]。Zhou等對(duì)術(shù)前功能訓(xùn)練對(duì)肩袖損傷合并凍結(jié)肩的影響做了肩關(guān)節(jié)的評(píng)分和影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)部分患者的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度得到改善，但是存在肩袖損傷范圍增大、肌腱斷端回縮、脂肪浸潤等加重病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[26]。Ho和Harrison也在其臨床或病理研究中對(duì)術(shù)前肩關(guān)節(jié)的松解治療之于合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者的受益與風(fēng)險(xiǎn)提出了不同的見解，他們認(rèn)為，肢體被動(dòng)活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)囊拉伸雖然是凍結(jié)肩的有效物理治療方法之一，但可能不適用于合并肩袖損傷者[27,28]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者在術(shù)前進(jìn)行6周的松解性肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練并輔助非甾體藥物治療后，術(shù)后3周患肩的被動(dòng)前屈、外展、體側(cè)外旋的活動(dòng)度、VAS評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，短期內(nèi)術(shù)前康復(fù)組的臨床治療效果好于一期手術(shù)組。但是經(jīng)過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)的功能差異逐漸接近，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患肩的被動(dòng)活動(dòng)度及VAS疼痛評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分已無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者，術(shù)前行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練對(duì)術(shù)后的短期療效較一期手術(shù)患者有更明顯的改善，但是長期來看兩者的療效相似，均能取得較為滿意的治療效果。從試驗(yàn)過程來看，合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者疼痛通常十分劇烈，術(shù)前功能訓(xùn)練也會(huì)給患者帶來較大的疼痛，患者往往難以耐受二者疊加所帶來的巨大痛苦?？偟膩碚f，一期手術(shù)的患者6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)達(dá)到了和術(shù)前功能訓(xùn)練的患者無差別的治療效果，而且一期手術(shù)的患者對(duì)整個(gè)治療過程的滿意度更高。因此，我們認(rèn)為對(duì)于合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者可以入院后一期行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)，而術(shù)后進(jìn)行的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練則更有意義。本研究尚存在不足之處，如納入樣本數(shù)量有限，沒有以凍結(jié)肩所處起凍期、凍結(jié)期、解凍期等具體階段或肩袖損傷的大小、形態(tài)、部分/全層、損傷位置等細(xì)分亞組，以及隨訪時(shí)間較短等因素可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此，對(duì)于合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)問題仍有待臨床大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。