越雷 王月田 李淳德 孫浩林

（北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034）

腰椎融合術(shù)是腰椎疾患的一種重要治療方法。據(jù)報(bào)道，腰椎融合術(shù)后失敗率為5%～46%[1,2]，部分患者在術(shù)后會(huì)殘留或者新發(fā)持續(xù)性腰骶部疼痛和下肢神經(jīng)癥狀，又稱腰椎手術(shù)失敗綜合征（failed back sur?gery syndrome,FBSS）。FBSS常見的原因有：鄰近節(jié)段病變（adjacent segment disease,ASD），自體髂骨植骨，術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，術(shù)前漏診骶髂關(guān)節(jié)疼痛（sacroil?iac joint pain,SIJP）或者術(shù)后新發(fā)的SIJP[3-5]。目前關(guān)于腰椎融合術(shù)后新發(fā)SIJP的危險(xiǎn)因素尚無定論。本研究針對腰椎融合術(shù)后SIJP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta分析，旨在加深對于腰椎融合術(shù)后SI?JP的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：病例對照研究和隊(duì)列研究；②研究對象：腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)SIJP的患者；③符合“腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)疼痛”定義的研究；④文獻(xiàn)語言為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)綜述、me?ta分析、個(gè)案報(bào)道；②文獻(xiàn)重復(fù)和病例資料重復(fù)報(bào)道。

1.2 文獻(xiàn)檢索范圍與策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫（截至2020年2月12日）：PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。英文檢索策略：“postop?erative”AND“sacroiliac joint pain”；中文檢索策略：“術(shù)后”AND“骶髂關(guān)節(jié)”AND“疼痛”。二次檢索為以同一納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢篩

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià)

檢索完畢后，由2位作者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索結(jié)果獨(dú)立進(jìn)行逐一篩選。2位作者均使用非隨機(jī)對照研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）獨(dú)立評估病例對照研究和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)?？偡譃?分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，用于數(shù)據(jù)提取分析；＜7分不進(jìn)入最終meta分析。本文通信作者對篩選和評估結(jié)果進(jìn)行審查。

1.4 資料提取

文獻(xiàn)基本信息：作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、SIJP組人數(shù)、非SIJP組人數(shù)、研究對象年齡、手術(shù)方式、SI?JP診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后隨訪時(shí)間。

風(fēng)險(xiǎn)因素：根據(jù)最終納入文章所提供的數(shù)據(jù)情況提取相關(guān)變量數(shù)據(jù)，分為分類變量和連續(xù)變量。二分類變量包括：性別（是否為女性）、是否行腰骶融合、是否行多節(jié)段融合（≥2）；連續(xù)變量包括：體重指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)前及術(shù)后腰椎前凸角（Pre-/Post-LL）、術(shù)前及術(shù)后骨盆入射角（Pre-/Post-PI）、術(shù)前及術(shù)后骨盆傾斜角（Pre-/Post-PT）、術(shù)前及術(shù)后骶骨傾斜角（Pre-/Post-SS）、術(shù)前及術(shù)后PI/LL匹配（Pre-/Post-PI-LL）。

1.5 數(shù)據(jù)合并與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由兩名研究者分別提取數(shù)據(jù)，由本文通信作者對輸入數(shù)據(jù)進(jìn)行審查校對。使用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。分類變量使用比值比（odds ratios,OR）和95%置信區(qū)間（95%con?fidence interval,CI）表示；連續(xù)變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference,SMD）和95%CI表示。使用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析：若P＞0.1，認(rèn)為研究之間無明顯異質(zhì)性，此時(shí)變量選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算統(tǒng)計(jì)量；若P≤0.1，則認(rèn)為研究之間存在明顯異質(zhì)性，變量選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算統(tǒng)計(jì)量。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)

根據(jù)檢索策略共檢索出文獻(xiàn)765篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)246篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除504篇，詳細(xì)閱讀全文，排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)8篇，初步納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[6-12]，經(jīng)NOS量表質(zhì)量評價(jià)后排除1篇低分文獻(xiàn)，對其余6篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取與分析[7-12]。最終共納入899例病例，其中SIJP組99例，非SIJP組800例。初步納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

初步納入的7篇文獻(xiàn)中，6篇NOS評分≥7，1篇NOS評分＜7分，該文獻(xiàn)不參與進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析。文獻(xiàn)的質(zhì)量評分詳見表2。

2.3 脊柱術(shù)后發(fā)生SIJP的危險(xiǎn)因素

3篇研究提供了SIJP組與非SIJP組的性別比例數(shù)據(jù)，其中2篇數(shù)據(jù)可合并，共527例患者（SIJP組：36例，非SIJP組491例），結(jié)果顯示OR=2.73（95%CI：1.20-6.17），I2=57%（P=0.13），各研究之間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，差異有顯著性意義（P=0.02），見圖2。表明相對于男性，女性患者更易發(fā)生腰椎融合術(shù)后SIJP。

5篇文章分析了腰骶融合對術(shù)后SIJP發(fā)生率的影響，其中4篇數(shù)據(jù)可合并，共541例患者（SIJP組67例，非SIJP組474例）。結(jié)果顯示OR=1.89（95%CI：1.08-3.32），I2=0%（P=0.74），各研究之間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），見圖3。表明術(shù)中行腰骶融合會(huì)增加術(shù)后SIJP的發(fā)生率。

表1 初步納入文獻(xiàn)的基本信息

4篇文章提供了手術(shù)節(jié)段信息，其中僅有2篇數(shù)據(jù)可根據(jù)是否行多節(jié)段融合（≥2）進(jìn)行合并，共448例患者（SIJP組：42例，非SIJP組：406例）。結(jié)果顯示OR=3.25（95%CI：1.62-6.54），I2=0%（P=0.82），各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0009），見圖4。表明行多節(jié)段融合會(huì)增加術(shù)后SIJP的發(fā)生率。

Shin等[8]和Tonosu等[9]比較了SIJP組與非SIJP組患者的BMI、Pre-/Post-LL、Pre-/Post-PI、Pre-/Post-PT、Pre-/Post-SS、Pre-/Post-PI-LL，共納入334例患者（SIJP組：31例，非SIJP組303例）。其中，Post-PT：SMD=0.57（95%CI：0.15-0.98），各研究之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.63），分析采用固定效應(yīng)模型，差異有顯著性意義（P=0.007），見圖5。表明術(shù)后骨盆傾斜角過大會(huì)增加術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。Post-PI-LL：SMD=0.59（95%CI：0.17-1.00），各研究之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.94），分析采用固定效應(yīng)模型，差異有顯著性意義（P=0.005），見圖6。表明術(shù)后PI/LL匹配過大會(huì)增加術(shù)后SIJP的風(fēng)險(xiǎn)。而其余變量均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

表2 初步納入文獻(xiàn)NOS評分

3 討論

SIJP的臨床發(fā)生率在15%～30%之間[13]，且容易發(fā)生漏診和誤診?？赡軐?dǎo)致SIJP的病因有：創(chuàng)傷、分娩和腰椎手術(shù)等，而腰椎融合術(shù)后下腰痛患者中約40%的疼痛來源于骶髂關(guān)節(jié)[4,6]。腰椎融合術(shù)后容易發(fā)生SIJP的直接原因有：術(shù)前漏診、腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力改變以及關(guān)節(jié)周圍的髂骨取骨[7]。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI以及骨掃描對于SIJP的診斷價(jià)值并不明確[14]，通常用于排除腫瘤、感染以及其他部位如腰骶椎和髖關(guān)節(jié)疾病。而SPECT聯(lián)合CT通過觀察病變部位骨顯影劑的攝取而判斷骶髂關(guān)節(jié)病變具有較高的特異性和敏感度[15]。需要特別提出的是，由于骶髂關(guān)節(jié)的癥狀不典型，確診SIJP應(yīng)該是在排除腰椎和髖關(guān)節(jié)疾患之后。而SIJP的診斷主要依賴體格檢查和診斷性封閉試驗(yàn)。骶髂關(guān)節(jié)的體格檢查方法通常為疼痛激發(fā)試驗(yàn)，常用的有：骨盆分離試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、Patrick試驗(yàn)、股骨剪切試驗(yàn)、骶骨尖加壓試驗(yàn)。然而體格檢查單項(xiàng)陽性的診斷價(jià)值不大，而如果體格檢查3項(xiàng)陽性則陽性預(yù)測值可達(dá)82%～94%[16-18]。在骶髂關(guān)節(jié)體格檢查陽性基礎(chǔ)之上的骶髂關(guān)節(jié)注射局麻藥物封閉是目前比較廣泛接受的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。盡管許多醫(yī)師將骶髂關(guān)節(jié)封閉1次癥狀緩解即視為陽性，但是骶髂關(guān)節(jié)注射藥液可能從關(guān)節(jié)內(nèi)滲漏至周圍韌帶或者神經(jīng)[19]。故封閉注射存在10%～47%的假陽性率，這讓越來越多的醫(yī)師開始意識(shí)到1次陽性結(jié)果可能是不夠的。Szadek等總結(jié)18篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)2次陽性封閉結(jié)果的陽性預(yù)測值更佳[20,21]。本文納入的6篇研究中，3篇研究SIJP的確診采用了單次骶髂關(guān)節(jié)封閉，另外3篇研究采用了兩次骶髂關(guān)節(jié)封閉均有效作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表3 Shin 2013和Tonosu 2019合并后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量

圖2 SIJP組與非SIJP組的性別比例森林圖

圖3 SIJP組與非SIJP組是否行腰骶融合的森林圖

圖4 SIJP組與非SIJP組是否行多節(jié)段融合的森林圖

本研究中最終發(fā)現(xiàn)女性、術(shù)后PT過大和術(shù)后PILL匹配過大是術(shù)后發(fā)生SIJP的危險(xiǎn)因素。女性更容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)退變[22,23]。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，軟骨下骨轉(zhuǎn)化率增高，導(dǎo)致軟骨的損傷從而導(dǎo)增加骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。而腰椎手術(shù)常常涉及椎體融合，術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)受力發(fā)生明顯改變，這種力學(xué)改變勢必加速關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的損傷，因而女性腰椎融合術(shù)后更容易出現(xiàn)SIJP的臨床表現(xiàn)。而腰椎融合術(shù)后發(fā)生疼痛往往都與矢狀位失衡、骨盆參數(shù)改變相關(guān)[25]。本研究中PT過大明顯增加術(shù)后SIJP風(fēng)險(xiǎn)。PT是反映骨盆矢狀位傾斜程度的參數(shù)，通常在LL不足的情況下，人體會(huì)通過改變骨盆姿勢來代償脊柱矢狀位不穩(wěn)定，表現(xiàn)為PT值增大。研究表明術(shù)后PT值過大可能會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，而PT值降至正常則能通過增加髖部活動(dòng)范圍來改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。而PI-LL匹配值反映脊柱-骨盆排列對于脊柱或者腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段受力的影響。Schwab等[26]認(rèn)為PI-LL匹配值超過11°會(huì)導(dǎo)致脊柱矢狀位失衡并且明顯增加殘疾的發(fā)生率。Shin等[8]的研究中SIJP組的術(shù)后PI-LL匹配值為（14.45±12.16）°，而未發(fā)生SIJP組的術(shù)后PI-LL匹配值為（8.26±9.12）°；而這組數(shù)據(jù)在Tonosu等[9]的研究中為（18.1±17.1）°和（10.2±13.9）°，最終通過隨機(jī)效應(yīng)模型，得到Z=2.178，P=0.005。這組數(shù)據(jù)也能很好地解釋PI-LL匹配值過大會(huì)明顯增加腰椎融合術(shù)后SIJP的發(fā)生。

圖5 SIJP組與非SIJP組Post-PT的森林圖

圖6 SIJP組與非SIJP組Post-PI-LL的森林圖

遠(yuǎn)端交界性失敗（distal junctional failure,DJF）是指脊柱融合術(shù)后累及融合椎體遠(yuǎn)端椎體、椎間盤或內(nèi)固定的并發(fā)癥。骶髂關(guān)節(jié)雖然為固定關(guān)節(jié)，但是本研究組認(rèn)為腰椎融合術(shù)后SIJP與DJF有相似的發(fā)生機(jī)制。Kuhns等[27]認(rèn)為DJF常見于多節(jié)段手術(shù)后。Longo等[28]認(rèn)為手術(shù)固定節(jié)段可能與骶髂關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率成正相關(guān)，正如本研究中2個(gè)及2個(gè)以上節(jié)段的固定明顯增加腰椎融合術(shù)后SJIP的風(fēng)險(xiǎn)。相比于腰椎融合節(jié)段數(shù)，Colo認(rèn)為是否融合至骶骨更值得關(guān)注[29]。Wood等[30]認(rèn)為由于腰骶椎固定限制了原有椎體的活動(dòng)性而導(dǎo)致骨盆受力增加，從而增加了生物力學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然Maigne、Shin、Unoki和He等的研究中都發(fā)現(xiàn)腰骶固定并沒有明顯增加SIJP的風(fēng)險(xiǎn)[7,8,10,11]，但是最終meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰骶融合能夠明顯增加術(shù)后SIJP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.89，95%CI：1.08-3.32）。但Tan等[31]認(rèn)為為了減少DJF的發(fā)生，多節(jié)段腰椎融合術(shù)的遠(yuǎn)端固定椎體應(yīng)避免選擇在L5。因此，對于多節(jié)段腰椎融合術(shù)遠(yuǎn)端固定椎體的選擇應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎。

除本研究所涉及的危險(xiǎn)因素外，骶髂關(guān)節(jié)解剖生理復(fù)雜、位置重要、應(yīng)力集中，今后研究還可進(jìn)一步探討腰椎融合術(shù)后SIJP與以下因素的關(guān)聯(lián)：①年齡：隨著年齡的增加，骶髂關(guān)節(jié)不斷退變，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率上升，同時(shí)術(shù)后代償失效等因素有增加SIJP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的潛在可能性[32]。本研究納入的研究大部分組間年齡匹配，因此年齡數(shù)據(jù)難以提取合并與進(jìn)一步分析；②支具使用：腰椎術(shù)后，尤其是長節(jié)段融合術(shù)后，常較長時(shí)間使用支具或不合理的支具使用會(huì)加重鄰近椎體的負(fù)荷[33]，可能會(huì)加速退變進(jìn)程而導(dǎo)致功能障礙性疼痛。

本研究經(jīng)過了系統(tǒng)檢索與篩選，并對納入的研究進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量評估，所得結(jié)論總體可靠。但仍存在一定的局限：①SIJP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，不可避免地造成了選擇偏倚；②由于目前關(guān)于腰椎術(shù)后SIJP的研究數(shù)量有限，本次meta分析僅納入6篇文獻(xiàn)，未繪制漏斗圖進(jìn)行偏倚分析，有潛在發(fā)表偏倚可能；③可能因醫(yī)學(xué)倫理的限制，術(shù)后SIJP的研究均為非隨機(jī)對照研究，且研究病例數(shù)少，所得結(jié)論循證級別有限。但是本研究所得的危險(xiǎn)因素隸屬人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、手術(shù)記錄和影像學(xué)相關(guān)資料，報(bào)告偏倚相對?。虎芨髦行尼t(yī)師的手術(shù)治療水平不一，可能存在實(shí)施偏倚。因此期望更高級別的循證醫(yī)學(xué)研究驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

綜上所述，本文通過meta分析表明女性、術(shù)中行腰骶融合、多節(jié)段融合（≥2）、術(shù)后過大的PT值和過大的PI-LL匹配值可能會(huì)增加術(shù)后SIJP的發(fā)生，此結(jié)論可能為腰椎手術(shù)相關(guān)決策提供一定的參考價(jià)值。