于斌 仉建國 沈建雄 王以朋 趙宏 趙宇 李書綱 王升儒 吳南 邱貴興

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

脊柱側凸畸形是發(fā)生于脊柱的三維骨骼畸形，在導致脊柱側凸畸形的病因中，以特發(fā)性脊柱側凸（idiopathic scoliosis,IS）和先天性脊柱側凸（congeni?tal scoliosis,CS）最為多見。文獻報道，脊柱側凸畸形患者可合并心臟異常[1-10]，這些異常主要通過超聲心動圖（ultrasonic cardiography,UCG）發(fā)現(xiàn)，可以是心臟瓣膜異常，也可能是其他非瓣膜性心臟異常。文獻中關于IS患者和CS患者UCG異常比較的文章很少[11]。本文擬對青少年IS與CS患者的UCG結果進行分析，比較心臟異常的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月至2018年12月在我院接受矯形手術治療的青少年IS患者和CS患者的病歷資料及影像學資料進行回顧性分析。納入標準：①患者年齡10～20歲；②患者的臨床資料及影像學資料齊全，能夠判定患者側凸畸形的病因；③有我院詳細的超聲心動圖（ultrasonic cardiography,UCG）檢查結果。排除標準：除外單純脊柱后凸或脊柱前凸病例。

該時間段內共收治手術治療的青少年IS患者和CS患者740例，根據(jù)納入、排除標準最終入選452例，男98例，女354例，年齡10～20歲，平均（14.2±2.1）歲。其中IS患者313例，男36例，女277例，年齡平均（14.6±2.0）歲，主彎冠狀面Cobb角33°～101°，平均（54.0±10.9）°；CS患者139例，男62例，女77例，年齡平均（13.5±2.1）歲，主彎冠狀面Cobb角35°～110°，平均（60.7±16.5）°。兩組患者主彎位置及主彎方向詳見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準編號：S-K1348），所有患者均知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者UCG異常發(fā)生情況比較

1.2 觀察指標

記錄患者UCG結果，結果異常分為兩種主要類型：瓣膜病變?yōu)橹餍秃头前昴げ∽優(yōu)橹餍?。瓣膜病變包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣的瓣葉冗長、脫垂、關閉不全、狹窄等異常，非瓣膜病變主要指除上述瓣膜病變以外的異常，包括房間隔缺損、卵圓孔未閉、室間隔缺損、動脈導管未閉、心房、心室內徑異常（除外瓣膜關閉不全或狹窄者）等，記錄上述異常的詳細情況。同時記錄受年齡、身高、體重等因素影響較小的UCG參數(shù)，包括左室縮短分數(shù)、左室射血分數(shù)（M型）和舒張早期最大峰值速度（E峰）與舒張晚期最大峰值速度（A峰）比值（E/A）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 for Windows軟件行統(tǒng)計學處理，計量資料的比較采用t檢驗或U檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

452例患者中UCG結果異常135例（29.9%），其中IS患者99例（31.6%，99/313）；CS患者36例（25.9%，36/139），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.265）。性別、主彎位置及主彎方向、UCG結果異常發(fā)生率，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05，表1）。

對UCG結果異常的99例IS患者和36例CS患者的一般資料及部分UCG參數(shù)進行比較，IS組患者主彎冠狀面Cobb角小于CS患者（P=0.029），身高高于CS患者（P=0.014），部分UCG參數(shù)兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 UCG結果異常的IS和CS患者的比較（±s）

表2 UCG結果異常的IS和CS患者的比較（±s）

注：E/A：舒張早期最大峰值速度（E峰）與舒張晚期最大峰值速度（A峰）比值

在UCG結果異常的99例IS患者中，瓣膜病變?yōu)橹髡?4例，非瓣膜病變?yōu)橹髡?5例；在UCG結果異常的36例CS患者中，瓣膜病變?yōu)橹髡?4例，非瓣膜病變?yōu)橹髡?2例（表3、表4），未列出的少見類型如下：IS患者中二尖瓣增厚1例，肺動脈瓣狹窄1例，主動脈瓣增厚2例，肺動脈高壓2例，主肺動脈比例增大1例；CS患者中主動脈瓣二葉瓣畸形合并關閉不全1例，左房膨出瘤1例，左室舒張功能減低1例。兩組患者的瓣膜病變發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.031），IS組22例存在二尖瓣脫垂，CS組8例（P=0.687）；IS組二尖瓣病變病例總數(shù)為75例，CS組為20例（P=0.024）。非瓣膜病變發(fā)生率兩組患者相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.132）。

表3 兩組患者瓣膜病變?yōu)橹髡呔唧w情況及比較

表4 兩組患者非瓣膜病變?yōu)橹髡呔唧w情況及比較

3 討論

脊柱側凸畸形與心臟異常之間的關系一直以來就為眾多的學者所重視。脊柱側凸患者以IS和CS最為多見，因此既往的研究主要集中在這兩種類型的脊柱側凸患者。本組也主要分析此二類患者。同時，為了除去年齡對超聲心動結果的影響，本組主要比較10～20歲的青少年患者。

在IS患者，文獻報告UCG結果異常的發(fā)生率在20%～66%[11-13]，而對于CS患者則在14.1%～55%[2,3,11,14]。本組結果顯示，IS患者UCG異常的發(fā)生率為31.6%（99/313），CS患者的發(fā)生率為25.9%（36/139），這一結果同大多數(shù)學者報告的相似[2,3,12-14]，但低于Bozcali等的報道[11]。同時，本組結果顯示UCG異常的發(fā)生率IS與CS患者相比無明顯差異。

脊柱畸形患者UCG結果異常主要分為兩類：瓣膜病變和非瓣膜病變。在文獻報道中，IS患者UCG異常中的瓣膜病變以二尖瓣異常多見，尤其是二尖瓣脫垂更多見[12,13,15]。但在Zhu等的報道中，三尖瓣反流更為多見（33例）[16]。在Liu等報道的CS患者中，瓣膜異常主要是二尖瓣脫垂和主動脈瓣二葉瓣畸形[14]。Bozcali等則報告對于IS和CS患者，二尖瓣脫垂是最常見的心臟異常[11]。本組資料顯示IS患者瓣膜病變發(fā)生率高于CS患者，瓣膜病變主要以二尖瓣病變?yōu)橹鳎琁S患者仍高于CS患者。本組二尖瓣病變主要為二尖瓣冗長或同時合并二尖瓣脫垂及關閉不全，IS患者高于CS患者（73/313vs17/139，P=0.007），本組IS和CS患者二尖瓣脫垂的發(fā)生率分別為7.0%（22/313）和5.8%（8/139）（P=0.687），這一結果與文獻報告的相似[12,13,15]，但本組顯示二尖瓣脫垂并不是IS和CS患者最常見的UCG瓣膜異常。此外，本組患者三尖瓣及主動脈瓣病變較少，這與Zhu及Liu的報道有不同[14,16]。

有學者報道，在IS患者中，非瓣膜病變主要包括房間隔缺損、卵圓孔未閉、室間隔缺損和主動脈根部擴張等[12,13,17]。在CS患者中，以房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥和房間隔膨出瘤為多見[3,14,18]。在本組患者非瓣膜性病變中，房間隔缺損、室間隔缺損、卵圓孔未閉或房間隔缺損和室間隔缺損并存是IS和CS患者主要的異常表現(xiàn)，分別占非瓣膜異常的40%（6/15）和33.3%（4/12）（P=0.505），這與文獻報道的基本一致[3,11-14,17,18]。Bozcali等[11]報告的房間隔膨出瘤在本組僅CS患者中有1例。

本組資料顯示，在瓣膜病變發(fā)生率上，IS患者高于CS患者，這與Ipp等[12]報告IS患者UCG異常的瓣膜病變性心臟異常較非瓣膜性心臟異常更多見一致，但與Liu等[17]報道房間隔缺損是青少年IS患者中最常見的心臟結構性異常不同，也與Bozcali等[11]報道IS患者肺動脈瓣關閉不全和主動脈瓣關閉不全發(fā)生率高于CS患者不同。本組病例中，非瓣膜病變發(fā)生率IS患者與CS患者相當，這與Bozcali等[11]報道CS患者卵圓孔未閉發(fā)生率高于IS患者不一致。

文獻中缺乏有關IS患者和CS患者UCG異常相關影響因素的分析。王楊及朱澤章等報告在青少年IS患者，性別、彎型、Cobb角及胸椎后凸角等不影響青少年IS患者UCG異常的發(fā)生[19]。Bollini等[20]報道在半椎體畸形導致的脊柱畸形患者中，男性和女性之間心臟相關異常的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異。本組分析了男性與女性、胸彎與腰彎、主彎向左與向右對IS和CS患者UCG異常是否存在影響，結果顯示這些因素并未影響兩組患者UCG異常的發(fā)生差異。同時，本研究對UCG異常的99例IS患者和36例CS患者進行了比較，結果顯示兩組患者的主彎冠狀面Cobb角和身高存在差異，但進一步比較IS患者和CS患者中UCG異常與UCG正常者的主彎冠狀面Cobb角和身高均無差異，故此兩項因素可能并不影響青少年IS患者和CS患者UCG異常的發(fā)生差異。

本研究還分析了反映心臟收縮和舒張的UCG參數(shù)：左室縮短分數(shù)、左室射血分數(shù)和E/A，結果顯示不論是全部患者還是UCG異常的IS患者和CS患者相比均無明顯差異，這可能提示IS或CS病因并不影響青少年脊柱側凸畸形患者的心臟收縮和舒張。

本研究的不足：只分析了手術治療的患者，并且主要是10歲以上的青少年患者，而對于CS患者來說，有不少患者手術時的年齡可能更小，因此，可能涵蓋的病例存在偏倚。

綜上，本研究通過比較分析313例IS患者和139例CS患者的UCG結果，發(fā)現(xiàn)IS患者與CS患者UCG結果異常的發(fā)生率相當，IS患者UCG異常以瓣膜病變更為多見，主要為二尖瓣異常，性別、主彎位置與方向不是影響二組患者UCG異常差異的影響因素。