王紀鵬，鄭園園（通信作者），白 巖

（1聊城市人民醫(yī)院MRI室 山東 聊城 252000）（2聊城市人民醫(yī)院CT室 山東 聊城 252000）

Neer[1]于1972年提出肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）的概念，肩部前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎、肩袖退變甚至撕裂。

肩峰形態(tài)分扁平型，鉤型及彎曲型[2]，與SIS關(guān)系密切，鉤型肩峰最易引起SIS。但依靠影像診斷醫(yī)師由MR圖像中獲得肩峰形態(tài)并不可靠，不同影像診斷醫(yī)師所得結(jié)果并不全部一致。

肩峰指數(shù)、臨界肩胛角越大，肩袖損傷越易發(fā)生[3]。二者都與肩峰長度相關(guān)，可評估肩峰側(cè)向延伸[4]，與肩峰形態(tài)無關(guān)。肩峰骨贅影響肩峰形態(tài)[5]，但描述是否存在肩峰骨贅不足以客觀體現(xiàn)肩峰形態(tài)，需更加客觀的指標取代觀察肩峰外形。肩肱間距為肩峰下表面與肱骨頭上緣間距離[6]，肩峰形態(tài)影響肩肱間距，肩肱間距減小與SIS明顯相關(guān)[7]，肱骨頭向上移位時，肩肱間距測量不準確。肩峰角又叫δ角，為肩峰前1/3下表面與后2/3下表面間的夾角，與肩峰形態(tài)密切相關(guān)。肩峰角不受遷移影響，比肩肱間距更準確[7]。本研究回顧分析肩峰角與SIS之間的關(guān)系，評價其在SIS中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020年8月—2022年2月聊城市人民醫(yī)院收治的因肩痛就診證實為SIS的57例患者，關(guān)節(jié)鏡確診32例，臨床確診25例，設(shè)為撞擊組，患者平均年齡54.3歲，包括男26例，女31例；另選取肩關(guān)節(jié)正常志愿者60名為對照組，其中男28名，女32名，平均年齡53.5歲。兩組受檢者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除明確外傷、畸形、腫瘤及其他全身性疾病。

體格檢查中Hawkins征、Neer征、Jobe試驗敏感度高；落臂征、lift-off試驗特異度高，lift-off試驗特異度最高[8]。Hawkins征、Neer征、Jobe試驗為陰性，診斷SIS可能較小，落臂征、lift-off試驗陽性，診斷SIS可能性較大。本研究臨床確診的25例患者五種體格檢查均為陽性。

1.2 方法

儀器采用GE Signa 3.0 MR。四個標準序列：斜冠狀位T1WI、FS-PDWI，橫軸位、斜矢狀位FS-T2WI。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)測量

觀察兩組有無肩峰骨贅形成及部位，測量δ角。由2名主治以上影像專業(yè)醫(yī)師共同完成（圖1）。McGinley等人[9]沿肩峰下表面直線與水平線之間的夾角測量，肩峰下表面前1/3與后2/3移行處多不處于同一平面，故測量時多有偏差。本實驗在肩峰下表面沿前1/3劃一直線，再沿后2/3劃一直線，二者在移行處相交得出夾角即δ角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組δ角測量結(jié)果見表1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。δ角ROC曲線見圖2。

撞擊組肩峰骨贅48例（84.2%），包括男21例，女27例。對照組肩峰骨贅20例（20.0%），包括男8例，女12例。根據(jù)肩峰骨贅數(shù)據(jù)得四格表見表2，兩組肩峰骨贅觀測數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有骨質(zhì)增生均位于外下緣。

表1 δ角測量結(jié)果

表2 兩組肩峰骨贅觀測數(shù)據(jù)結(jié)果[n（%）]

注：*括號內(nèi)為各個表格的理論頻數(shù)，均＞5，且總數(shù)＞40，選用Pearson χ2檢驗。

圖1 δ角測量

圖2 δ角ROC曲線

3 討論

3.1 肩峰形態(tài)與SIS關(guān)系

SIS分廣義和狹義，狹義特指SIS[10]。肩峰形態(tài)，主要指下表面形態(tài)與SIS之間關(guān)系密切。一方面，肩峰下表面的形態(tài)影響肩峰下間隙的大小，而SIS主要發(fā)生在肩峰下間隙內(nèi)，因此肩峰下表面的形態(tài)可稱為誘導(dǎo)形成SIS的重要因素。另一方面，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌在上臂內(nèi)旋、外旋及協(xié)同三角肌參與上臂外展、前舉方面至關(guān)重要[11]。在肩胛骨平面，中立旋轉(zhuǎn)位時岡上肌腱位于肩峰前1/3下面；內(nèi)旋位向上抬肩時，岡下肌腱位于肩峰前1/3下面[12]。肩峰下表面前1/3的形態(tài)對肩袖撞擊尤為重要。

3.2 肩峰角測量

研究[9]指出δ角＞7.5°，岡上及岡下肌腱全層或近乎全層撕裂可能大大提高。本試驗得出δ角≥7.1°，診斷SIS的敏感度和特異度分別為82.5%、83.3%。此結(jié)果與之前研究基本一致，但角度偏小，原因可能為國人扁平型較國外多，SIS患者彎曲及鉤型較多[13]；也可能與試驗測量方法不同相關(guān)。

肩峰下表面骨贅的形成也會影響肩峰下表面的形態(tài)。本組試驗中，撞擊組骨贅形成者比例明顯高于對照組，且二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：肩峰骨贅多發(fā)生于肩峰外下緣，影響了肩峰前1/3下表面的形態(tài)，使得其下表面的位置更低，肩峰下間隙變窄，從而易發(fā)生SIS。

3.3 肩峰角較大易致SIS機制探討

肩峰角較大原因分為先天性和后天性兩種。

先天性鉤型肩峰，由于肩峰外側(cè)位置較低，肩峰下間隙減小，肩峰下間隙內(nèi)壓力增大，從而導(dǎo)致岡上肌腱及岡下肌腱受到撞擊的可能性增大；此外，位置較低的肩峰外下部也可直接撞擊岡上肌腱等組織。后天因素主要為骨質(zhì)增生引起。肩峰骨質(zhì)增生多發(fā)生在外下緣。本研究所有實驗對象中，骨質(zhì)增生共68例，所有病例骨質(zhì)增生均發(fā)生在外下緣，使得肩峰向外、向下伸展。肩峰向下伸展時肩峰形態(tài)類似鉤型肩峰，肩峰下間隙減小、壓力增大，致岡上、岡下肌腱受到撞擊，或直接撞擊岡上肌腱。肩峰向外伸展時，影響三角肌中部止點位置,從而影響三角肌力學(xué)性質(zhì),使三角肌對肱骨頭合力發(fā)生變化[14]。

根據(jù)Gagey[14]建立的盂肱關(guān)節(jié)外展初期肱骨近端受力示意圖，得圖3，瞿玉興等人從Gagey建立的示意圖中得出三角肌產(chǎn)生向上、向內(nèi)的分力F上、F內(nèi)[15]，肩峰外側(cè)緣位置越靠近外側(cè)，F(xiàn)上增大，肩峰下間隙壓力增大，發(fā)生撞擊可能增加；F內(nèi)減小，盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，加大撞擊可能。

圖3 盂肱關(guān)節(jié)外展初期肱骨近端受力示意圖

3.4 本研究優(yōu)勢與局限性

本研究得出撞擊與對照組肩峰角差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并從先天及后天因素較深入討論其易引發(fā)撞擊原因。但SIS并不是只與肩峰形態(tài)相關(guān)，肩鎖關(guān)節(jié)下部骨贅、肌腱本身因素等均可誘導(dǎo)撞擊發(fā)生。