張立志 張陽 張志成 李放 孫天勝

（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心脊柱外科，北京 100700）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）目前已經(jīng)在我國外科學(xué)多個(gè)亞專業(yè)學(xué)科推廣，達(dá)成多項(xiàng)專家共識(shí)，并取得較好的臨床效果。脊柱手術(shù)ERAS圍手術(shù)期管理專家共識(shí)以及腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)已經(jīng)相繼出版[1]。

為進(jìn)一步開展ERAS在脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，驗(yàn)證ERAS在單節(jié)段腰椎間盤突出椎板開窗減壓椎間盤髓核摘除術(shù)中是否存在優(yōu)勢，本研究采用前瞻性隨機(jī)對照方法，將2017年12月至2018年11月于我院脊柱外科因單節(jié)段腰椎間盤突出而需行腰椎開窗減壓髓核摘除術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，研究組進(jìn)行加速康復(fù)措施的干預(yù)，并與常規(guī)干預(yù)組進(jìn)行對照，比較兩組術(shù)中操作細(xì)節(jié)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后滿意度等

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎間盤突出癥；②病變節(jié)段L3～S1；③年齡18～44歲；④本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄癥；②合并病變節(jié)段峽部裂或節(jié)段不穩(wěn)；既往有腰椎手術(shù)病史；極外側(cè)椎間盤突出；③合并精神疾病患者；④無法耐受麻醉及手術(shù)者；⑤臨床資料不全者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者72例，其中男58例，女14例，年齡18～44歲，平均（25.6±5.1）歲。手術(shù)節(jié)段：L3-L4 15例，L4-L5 35例，L5-S1 22例。術(shù)前向患者交代兩種不同的圍手術(shù)期治療措施并簽訂知情同意書。依據(jù)以上原則，最終ERAS組36例，對照組36例。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)編號(hào)：2017-88）。

1.2 傳統(tǒng)手術(shù)圍手術(shù)期操作流程

患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，向患者及家屬交代手術(shù)時(shí)間并簽訂手術(shù)同意書。術(shù)前8 h禁食，6 h禁水；若患者有明顯饑餓感，給予10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注。全身麻醉完畢后，留置尿管，術(shù)中常規(guī)顯露病變椎間盤，摘除突出髓核，沖洗切口，仔細(xì)止血，常規(guī)放置傷口引流管。術(shù)后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）泵，并記錄按壓次數(shù)及藥物使用量；泵內(nèi)藥物為舒芬太尼，每次按壓劑量為1 μg。術(shù)后24～48 h拔出引流管，拔出引流管后再拔出尿管，囑其佩戴腰圍支具下地活動(dòng)鍛煉。

1.3 ERAS相關(guān)措施

根據(jù)《中國脊柱手術(shù)加速康復(fù)-圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)》指導(dǎo)[2]，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后實(shí)施具體改造措施。①術(shù)前宣教：對患者做初步心理評估，若存在焦慮或抑郁請心理科會(huì)診并行相應(yīng)治療；向患者及家屬交代疾病發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方式及可能的預(yù)后，使用通俗語言使其理解；加強(qiáng)肺功能練習(xí)，術(shù)前戒煙；術(shù)前床上練習(xí)排尿。②術(shù)前評估和管理：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級對患者全身情況進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評估，并對異常指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)。③抗生素的使用及皮膚準(zhǔn)備：切皮前半小時(shí)給予抗生素靜脈滴注，術(shù)后12 h再次給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防用藥時(shí)間控制在24 h內(nèi)；囑患者術(shù)前常規(guī)洗澡清潔，常規(guī)消毒鋪無菌單。④麻醉：常規(guī)全身麻醉，因開窗減壓椎間盤切除手術(shù)多為接臺(tái)手術(shù)，于麻醉前2 h給予200 ml清飲。⑤手術(shù)技術(shù)：術(shù)中常規(guī)使用顯微鏡及顯微器械；術(shù)中常規(guī)使用雙極電凝止血。⑥止血藥物使用：術(shù)中使用氨甲環(huán)酸注射液1 g靜滴。⑦圍手術(shù)期疼痛管理：以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用。手術(shù)結(jié)束前皮下給予0.25%布比卡因行局部長效麻醉。術(shù)后給予PCA泵，并記錄按壓次數(shù)及藥物使用量。⑧術(shù)中仔細(xì)止血，不放置切口引流管。⑨對于術(shù)前宣教指導(dǎo)后能在床上自行排尿的患者，術(shù)中不予導(dǎo)尿；對于術(shù)前經(jīng)過練習(xí)仍不能排尿者，給予保留導(dǎo)尿，并于24 h內(nèi)拔出。⑩術(shù)后4～6 h內(nèi)行下肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后12～24 h內(nèi)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下佩戴腰圍下地活動(dòng)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

包括術(shù)前患者一般情況資料數(shù)據(jù)，術(shù)后1、3天、1個(gè)月及末次隨訪VAS評分、ODI評分。術(shù)后阿片類藥物使用量（均換算為相當(dāng)劑量舒芬太尼）。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況包括惡心嘔吐、尿潴留、泌尿系感染、發(fā)熱、切口愈合不良、硬脊膜漏等。通過Likert 10級量表評估術(shù)后及末次隨訪時(shí)患者對治療的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料

兩組患者的性別、年齡、手術(shù)節(jié)段分布以及術(shù)前VAS評分、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料對比

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組術(shù)后PCA有效按壓次數(shù)、術(shù)后48 h舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS組術(shù)后下地時(shí)間更早、術(shù)后住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

2.3 術(shù)后VAS評分、ODI評分及術(shù)后滿意度

ERAS組在術(shù)后第1天、術(shù)后3天，腰背部疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后下肢疼痛VAS評分、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪ODI評分均相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組術(shù)后3天滿意度較高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組滿意度無明顯差異（表3、表4）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

ERAS組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、泌尿系感染、硬脊膜漏病例數(shù)明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是ERAS組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患者較多，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS組切口愈合不良的發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰背部及下肢放射性疼痛的最常見原因，對于保守治療效果不佳、癥狀反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害的患者，應(yīng)采取手術(shù)治療[3]。腰椎后路椎板開窗減壓椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的“傳統(tǒng)經(jīng)典”手術(shù)方式；該手術(shù)方案具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效顯著，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。但是由于術(shù)中手術(shù)視野限制，仍有神經(jīng)、硬脊膜損傷、術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)等風(fēng)險(xiǎn)。ERAS是一種醫(yī)療模式，而不是簡單的手術(shù)操作；它強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)助的圍手術(shù)期管理[5]。為了進(jìn)一步降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，本研究對開窗減壓手術(shù)方式采用ERAS的相關(guān)措施，對傳統(tǒng)手術(shù)不斷優(yōu)化，取得了良好的治療效果。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、ODI及滿意度對比

表4 兩組VAS評分對比（±s，分）

表4 兩組VAS評分對比（±s，分）

醫(yī)學(xué)是一門非常專業(yè)的科學(xué)，對于疾病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)患之間存在明顯的信息不對稱，這種現(xiàn)象很容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和醫(yī)患沖突，減低患者對醫(yī)生的信任度[6]，造成部分患者對ERAS依從性降低，影響ERAS的實(shí)施和效果。研究發(fā)現(xiàn)[7]有效的術(shù)前宣教溝通有利于患者快速康復(fù)，提高患者滿意度。因此術(shù)前宣教以及術(shù)前手術(shù)談話時(shí)，應(yīng)盡量用通俗易懂的語言使患者了解疾病的發(fā)病機(jī)制、演變過程及預(yù)后，增加患者對醫(yī)師的信任度，增強(qiáng)患者對治療的依從性，從而提高術(shù)后滿意度。對于術(shù)前有明顯焦慮的患者，請心理科評估并給予相應(yīng)的治療。

本研究病例為青年患者，身體基礎(chǔ)比較好，無明顯心肺腦等異常病史，尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較低。兩組患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估均顯示良好。傳統(tǒng)術(shù)前禁飲、禁食方案，多于晚12點(diǎn)后禁食水，而在我院開窗減壓髓核摘除術(shù)多為接臺(tái)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間多在中午12點(diǎn)以后，患者有明顯饑渴感，同時(shí)增加了對手術(shù)的畏懼感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低血糖、脫水等不適。Smith等[8]研究發(fā)現(xiàn)對于擇期手術(shù)術(shù)前2 h攝入適量碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究ERAS組患者術(shù)前2 h給予200 ml清飲，明顯改善了饑渴、焦慮等不適，提高了患者圍手術(shù)期舒適度。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)同麻醉科醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，合理預(yù)估手術(shù)開始時(shí)間，掌握手術(shù)節(jié)奏，避免出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥和意外。

手術(shù)切口并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的快速康復(fù)，其危險(xiǎn)因素包括內(nèi)科慢性疾病、手術(shù)技術(shù)、縫合技術(shù)等[9]。本研究中ERAS組切口長度較傳統(tǒng)組略短，術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率低，但是兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.174）。ERAS組術(shù)前使用氨甲環(huán)酸注射液以減少術(shù)中及術(shù)后出血。術(shù)中常規(guī)使用顯微鏡，在顯微鏡輔助下能夠放大手術(shù)視野，提供足夠的光源，神經(jīng)及靜脈血管辨認(rèn)清晰，操作更加準(zhǔn)確有效，有助于神經(jīng)結(jié)構(gòu)保護(hù)和松解，減少組織損傷，減少術(shù)后腰背部疼痛程度，促進(jìn)早期下地活動(dòng)鍛煉。目前開放性脊柱外科手術(shù)是否放置引流管仍然存在爭議[10]，臨床中為了減輕術(shù)區(qū)腫脹，多數(shù)放置切口引流管，但是切口引流管會(huì)影響患者術(shù)后管理及滿意度。本研究中傳統(tǒng)組常規(guī)放置引流管，術(shù)后平均引流量約（32.7±8.5）ml，ERAS組未放置切口引流管，術(shù)后并未出現(xiàn)切口腫痛及下肢麻木加重等血腫壓迫表現(xiàn)，但術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀患者較傳統(tǒng)組多，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。其原因考慮與術(shù)后吸收熱有關(guān)，ERAS組雖然術(shù)中在顯微鏡下嚴(yán)格止血，但術(shù)后切口內(nèi)少量出血無法引流，需自行吸收。

傳統(tǒng)脊柱開放手術(shù)一般采用術(shù)中導(dǎo)尿，尤其是存在高危因素（如麻醉時(shí)間過長、高齡、前列腺增生等）的患者，為避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)給予導(dǎo)尿[11]。但是留置尿管會(huì)對患者產(chǎn)生不良的影響，多數(shù)患者有尿道疼痛、尿不盡感等刺激癥狀，男性不適感尤為明顯，影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)增加泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中該手術(shù)方式操作時(shí)間較短，平均時(shí)間小于60 min，麻醉時(shí)間限制在200 min以內(nèi)，ERAS組術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿練習(xí)，術(shù)中不予導(dǎo)尿，術(shù)后絕大數(shù)患者能夠自行排尿。因此該組患者能夠早期下地活動(dòng)，有效提高了滿意度。同時(shí)術(shù)中應(yīng)避免大量輸液，研究表明[13]術(shù)中輸液量增多可導(dǎo)致膀胱超負(fù)荷，引起尿潴留的發(fā)生率明顯升高。

研究報(bào)道[14]，骨科手術(shù)患者約80%術(shù)后經(jīng)歷中度至重度疼痛，尤其在術(shù)后2周以內(nèi)。嚴(yán)重疼痛不僅使患者遭受軀體上的折磨，更是精神上的摧殘。有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，能夠減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于早期下床活動(dòng)，提高手術(shù)滿意度。本研究中兩組患者術(shù)后腰背部及下肢癥狀都得到了很好的緩解。但是腰椎間盤突出癥患者術(shù)前多伴有不同程度的神經(jīng)根損害，造成下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)仍殘存部分癥狀[15]。ERAS組采用以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛，在切口縫合前皮下給予0.25%布比卡因行局部長效麻醉；從而有效減少術(shù)后疼痛及術(shù)后阿片類藥物的使用，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于ERAS組相關(guān)優(yōu)化措施的實(shí)施，患者術(shù)后恢復(fù)快，平均住院日縮短，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS組早期術(shù)后滿意度較傳統(tǒng)組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）；原因考慮與圍手術(shù)期疼痛程度較輕，未放置引流管及尿管，下地時(shí)間早等多方面有關(guān)。但是隨著術(shù)后恢復(fù)，中遠(yuǎn)期隨訪時(shí)兩組患者術(shù)后滿意度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，腰椎開窗減壓髓核摘除術(shù)是治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥最經(jīng)典手術(shù)方法。ERAS作為一種手術(shù)優(yōu)化措施，可以提高患者的術(shù)后舒適度，縮短術(shù)后住院時(shí)間、減輕患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在脊柱外科臨床推廣。