單鵬程 何名江 胡佩巖 艾奇 荊琳 張洪美

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，北京 100102）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛、重建關(guān)節(jié)功能并矯正關(guān)節(jié)畸形，臨床應(yīng)用廣泛。然而很多TKA患者因?yàn)樾g(shù)后失血而并發(fā)急性失血性貧血，失血過多者還需接受異體輸血治療，不僅影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，還可能引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥及其他相關(guān)問題，包括感染、靜脈血栓、住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加等。既往研究報(bào)道單側(cè)TKA術(shù)后失血量可達(dá)600～900 ml，有的甚至高達(dá)1500 ml[1-3]。本研究TKA術(shù)中采用自行研制的股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨器（專利號(hào)：201720569362.1）進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，避免股骨開髓，以期減少術(shù)后失血。

通過院內(nèi)HIS系統(tǒng)篩選出198例行初次單側(cè)TKA的骨關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)股骨遠(yuǎn)端截骨方式分為髓外定位組和髓內(nèi)定位組，采用回顧性研究方法探討股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨較傳統(tǒng)的髓內(nèi)定位截骨是否能夠減少TKA術(shù)后失血。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次單側(cè)TKA患者，診斷為骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形者；②炎癥性關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；③血液疾病或凝血功能異常者；④既往靜脈血栓病史者；⑤血栓形成傾向者，如房顫、心臟瓣膜術(shù)后患者；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料

通過院內(nèi)HIS系統(tǒng)納入我科2015年1月至2017年12月行初次單側(cè)TKA患者248例，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出198例患者，其中髓外定位組102例，髓內(nèi)定位組96例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）等基礎(chǔ)指標(biāo)均無顯著差異（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)編號(hào)：WJEC-KT-2020-001-P003），所有患者均知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

1.2 髓外定位截骨手術(shù)器械及手術(shù)方法

1.2.1 股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨手術(shù)器械：自行研制的股骨髓外定位截骨器，術(shù)中無需匹配廠家手術(shù)器械。主要組件包括“T”形桿、髓外力線桿、刻度滑塊（2個(gè)）、滑塊固定螺釘（2枚）、股骨遠(yuǎn)端截骨器及定位模塊，髓外力線桿與“T”形桿成90°夾角，各組件之間采用精確直角連接設(shè)計(jì)。

1.2.2 股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨技術(shù)：將定位模塊貼附于股骨遠(yuǎn)端髁，兩側(cè)刻度滑塊貼附于股骨內(nèi)上髁及外上髁，保持內(nèi)外側(cè)刻度相等，滑塊固定螺釘與股骨上髁軸平行，旋緊滑塊固定螺釘。髓外力線桿通過遠(yuǎn)端直角方槽與“T”形桿連接，再將“T”形桿插入定位模塊卡槽，完成定位模塊與髓外力線桿的連接。保持髓外力線桿與股骨遠(yuǎn)端髓腔平行并指向腹股溝中點(diǎn)進(jìn)行截骨面定位。股骨遠(yuǎn)端截骨器通過其側(cè)面直角方槽沿髓外力線桿滑動(dòng)，利用定位模塊兩側(cè)的刻度滑塊測(cè)量并確定內(nèi)外側(cè)髁截骨量。最后固定股骨遠(yuǎn)端截骨器，通過截骨槽進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。

1.2.3 兩組手術(shù)過程中，除股骨遠(yuǎn)端分別采用髓外定位和髓內(nèi)定位技術(shù)截骨外，切口選擇、軟組織平衡、股骨側(cè)剩余截骨（前后髁、斜面及髁間）以及脛骨側(cè)截骨均相同。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成，術(shù)中使用假體均為后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)表面置換假體。

1.3 圍手術(shù)期處理

兩組患者圍手術(shù)期治療方案相同：①術(shù)中切口周圍“雞尾酒”注射：鹽酸羅哌卡因注射液10 ml、2%的鹽酸利多卡因注射液10 ml、復(fù)方倍他米松注射液1 ml、生理鹽水40 ml。術(shù)后傷口加壓包扎并持續(xù)冰敷。②術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵配合口服非甾體類抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。③術(shù)前0.5 h及術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。④術(shù)后3 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液1 g，術(shù)后12 h開始每天睡前皮下注射低分子肝素鈣注射液4100 IU至術(shù)后1周。⑤術(shù)后24 h開始自主肌肉及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。⑥術(shù)后48 h拔除引流管，開始扶助行器下床功能鍛煉，并每天使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前血容量（preoperative blood volume,PBV）：記錄兩組患者的身高、體重，通過Nadler方程計(jì)算PBV（L），PBV=k1×身高3（m3）+k2×體重（kg）+k3，男性患者：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

總失血量（total blood loss,TBL）：記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后第2天紅細(xì)胞壓積（hematocrit,Hct），應(yīng)用Gross方程計(jì)算圍手術(shù)期TBL（L），總失血量=PBV×（術(shù)前Hct-術(shù)后第2天Hct）/術(shù)前Hct。

記錄所有入組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后48 h切口引流量，術(shù)前和術(shù)后第2天血紅蛋白（hemoglobin,Hb），記錄在院期間異體血輸血人數(shù)，計(jì)算輸血率。輸血指征：Hb＜80 g/L或貧血合并明顯的臨床癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用基于R語言的數(shù)據(jù)分析軟件包和EmpowerStats軟件（www.empowerstats.com）分析生成，計(jì)量資料以樣本均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前指標(biāo)及失血影響因素比較

髓外定位組和髓內(nèi)定位組術(shù)前Hb和Hct比較均無顯著差異（P＞0.05），在高血壓病、糖尿病、冠心病、冠脈支架植入以及術(shù)前口服阿司匹林等可能影響術(shù)后失血的既往病史方面亦不存在顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 評(píng)估指標(biāo)比較

髓外定位組和髓內(nèi)定位組的平均手術(shù)時(shí)間分別為（65±8）min和（65±9）min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。髓外定位組術(shù)后引流量和總失血量分別為（148±99）ml和（739±225）ml，均低于髓內(nèi)定位組的（209±132）ml和（896±301）ml，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。髓外定位組術(shù)后第2天Hb值顯著高于髓內(nèi)定位組[（103.53±21.48）g/Lvs（95.79±29.55）g/L，P＜0.05]。術(shù)后異體輸血：髓外定位組1例，髓內(nèi)定位組7例，雖然髓外定位組輸血人數(shù)明顯少于髓內(nèi)定位組，但是組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

TKA作為治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法廣泛應(yīng)用于臨床。TKA術(shù)中根據(jù)股骨遠(yuǎn)端截骨是否開髓可以分為髓外定位截骨和髓內(nèi)定位截骨，目前絕大多數(shù)醫(yī)師采用傳統(tǒng)的髓內(nèi)定位技術(shù)行股骨遠(yuǎn)端截骨，而很少有醫(yī)師采用股骨髓外定位技術(shù)截骨。這主要是因?yàn)樗鑳?nèi)定位截骨操作簡(jiǎn)便、截骨精準(zhǔn)，而髓外定位截骨缺乏標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)器械、3D打印導(dǎo)板和術(shù)中導(dǎo)航的高昂費(fèi)用以及對(duì)術(shù)者較高的技術(shù)要求等。與髓內(nèi)定位截骨比較，髓外定位截骨似乎更容易出現(xiàn)截骨誤差，熟練使用需要一定的學(xué)習(xí)曲線。我們前期小樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，采用自行研制的股骨髓外定位截骨器截骨和傳統(tǒng)的髓內(nèi)定位方法截骨比較，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后股骨假體屈曲角以及下肢力線等方面結(jié)果一致[4]。此外也有其他研究報(bào)道，髓外定位截骨能夠獲得和髓內(nèi)定位截骨同樣滿意的手術(shù)效果，以及一致的TKA術(shù)后下肢力線、股骨力線角、股骨屈曲角等影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)[5,6]。

股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨最直接的優(yōu)勢(shì)就是可以避免股骨開髓，減少手術(shù)創(chuàng)傷。股骨不開髓可以從根本上避免開髓孔處的髓腔內(nèi)出血，同時(shí)也避免了因?yàn)檫^多失血導(dǎo)致的血小板、凝血因子的丟失及纖溶系統(tǒng)的失衡。和髓內(nèi)定位截骨比較，理論上可以減少TKA術(shù)后失血，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)確有一些臨床研究支持這一理論。Jeon等[7]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，納入髓外定位組和髓內(nèi)定位組各40例患者，通過比較術(shù)后引流量、血紅蛋白值及輸血率，證實(shí)髓外定位截骨能夠顯著降低術(shù)后引流量和異體血輸血率。Bonanzinga等[5]研究發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨和傳統(tǒng)的髓內(nèi)定位截骨比較，不僅能夠減少術(shù)后失血量，還能有效控制血紅蛋白降低。最新的meta分析也證明股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨能夠顯著減少TKA術(shù)后失血[8]。通過檢索股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨的相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的髓外定位截骨TKA術(shù)后引流量多在100～300 ml范圍內(nèi)[4,7]，大多數(shù)研究小于200 ml，結(jié)果顯著低于既往髓內(nèi)定位截骨TKA術(shù)后引流量的文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，說明股骨不開髓在減少術(shù)后顯性失血方面具有良好作用。

此外，也有學(xué)者采用TKA術(shù)中堵塞股骨髓內(nèi)定位開髓孔的方法研究封閉開髓孔對(duì)術(shù)后失血的影響，大多數(shù)研究證實(shí)封閉開髓孔能夠顯著減少TKA術(shù)后失血[9-11]，但是也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中是否封閉開髓孔對(duì)TKA術(shù)后失血沒有影響[12]。這些研究結(jié)論的不同可能與各醫(yī)療中心TKA手術(shù)方式、假體選擇、圍手術(shù)期血液管理以及研究病例樣本量存在差別有關(guān)，因此多中心、大樣本的數(shù)據(jù)分析可能更加可靠。Yue?nyongviwat等[13]總結(jié)4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究總計(jì)636例患者的meta分析，結(jié)果證明封閉髓內(nèi)定位孔對(duì)減少TKA術(shù)后失血是有益的。

TKA患者術(shù)后血紅蛋白易因急性失血而顯著降低，部分患者需要接受異體輸血治療。研究報(bào)道，單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血率在4%～46%不等[14-17]，輸血率統(tǒng)計(jì)值之間的差異主要與TKA術(shù)后出血管理、研究病例數(shù)量以及是否嚴(yán)格掌握輸血指征密切相關(guān)。彭慧明等[18]回顧性分析1165例行初次TKA患者，發(fā)現(xiàn)單膝置換術(shù)患者輸血率高達(dá)40%。國外Noticewala等[14]報(bào)道的初次單側(cè)TKA患者術(shù)后異體血輸血率為11%。本研究中髓外定位組和髓內(nèi)定位組異體血輸血率分別為0.98%和7.29%，髓外定位組輸血率明顯低于以往文獻(xiàn)報(bào)道，這與近些年TKA圍手術(shù)期血液管理不斷完善以及嚴(yán)格掌握輸血指征有關(guān)，同時(shí)與股骨髓外定位截骨減少TKA術(shù)后失血也有重要關(guān)系。此外，本組研究中雖然髓外定位組術(shù)后異體血輸血率明顯低于髓內(nèi)定位組，但是組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kandel等[19]的研究結(jié)果基本一致。

表2 髓外定位組和髓內(nèi)定位組病例術(shù)前指標(biāo)及失血影響因素比較

表3 髓外定位組與髓內(nèi)定位組評(píng)價(jià)指標(biāo)組間比較

綜上所述，雖然股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨技術(shù)臨床應(yīng)用較少，但是與傳統(tǒng)的髓內(nèi)定位截骨技術(shù)比較，髓外定位截骨能夠減少TKA術(shù)后失血和異體血輸血率，有效控制血紅蛋白值的降低。此外，目前臨床報(bào)道的髓外定位截骨器械大多為術(shù)者自行設(shè)計(jì)[4]，術(shù)中截骨準(zhǔn)確性一定程度上依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，雖然文獻(xiàn)報(bào)道和傳統(tǒng)髓內(nèi)定位截骨精準(zhǔn)度一致，但是還需慎重使用。本組病例應(yīng)用研究為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)不高，TKA術(shù)后失血和諸多因素相關(guān)，結(jié)論還需大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。