范 超 陳前程 易利純

腸內營養(yǎng)支持是目前輔助治療危重癥患兒常用的手段，但腸內營養(yǎng)容易引起患兒胃腸功能不耐受，導致患兒腹瀉[1]。腹瀉不僅影響腸內營養(yǎng)支持效果，而且會導致患兒體內水電解質紊亂、大便失禁，影響患兒生長發(fā)育及預后[2]。既往臨床上，對腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的應對方式是停止腸內營養(yǎng)支持，但一旦中斷營養(yǎng)支持，會進一步增加危重癥患兒營養(yǎng)不良風險，影響患兒最終的康復及預后。因此，以循證護理為指導對患兒作出有效、正確、科學的護理干預十分重要[3-4]。本研究將探討營養(yǎng)指導聯合全方位護理在小兒腸內營養(yǎng)支持合并腹瀉患兒中應用效果，為患兒提供科學的營養(yǎng)支持指導。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2018年1～12月我院行腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的患兒88例，納入標準：(1)年齡1～12歲；(2)符合腸內營養(yǎng)支持指征[3]；(3)腸內營養(yǎng)支持時間>48 h；(4)患兒家屬均知情同意，愿意配合該研究。排除標準：(1)入組前已發(fā)生腹瀉；(2)合并抗生素腹瀉、病毒性腸炎等；(3)合并心、肝、腎等臟器功能不全。根據隨機數字表將患兒分為觀察組及對照組，各44例。觀察組，男24例，女20例；年齡1～12歲，平均年齡(4.82±0.86)歲；早產兒22例，先天性心臟病術后患兒10例，惡性腫瘤患兒8例，其他4例。對照組，男22例，女22例；年齡1～12歲，平均年齡(4.98±0.87)歲；早產兒20例，先天性心臟病術后患兒11例，惡性腫瘤患兒10例，其他3例；2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

2組腹瀉患兒均給予基礎治療，包括維持水電解質及酸堿平衡、口服蒙脫石混懸液。對照組行常規(guī)護理，由責任護士對患兒做好日常護理，包括口腔護理、臀部護理、喂養(yǎng)指導。觀察組在對照組基礎上基于循證護理理論實施綜合性護理，具體措施如下。(1)成立腸內營養(yǎng)支持小組。小組成員包括科室主任醫(yī)師1名，科室護士長1名，科室主管護士2名及資深營養(yǎng)師1名。小組成員負責對患兒營養(yǎng)狀況進行評估，并及時調整腸內營養(yǎng)支持方案，提高患兒腸內營養(yǎng)支持耐受性。(2)改進腸內營養(yǎng)方案。遵醫(yī)囑將腸內營養(yǎng)液調整為重構式腸內營養(yǎng)配方(氨基酸：中鏈脂肪乳為16∶1)，以提高腸內營養(yǎng)耐受性。(3)改善腸道菌群。腸內營養(yǎng)支持期間使用酵母菌預防患兒腸道菌群移位。(4)調整腸內營養(yǎng)液的溫度和輸注速度：采用帶有加熱功能的腸內營養(yǎng)泵進行泵注，確保腸內營養(yǎng)制溫度維持在35～37 ℃。開始輸注速度為10～30 mL/h，持續(xù)6 d[5]，然后逐漸增加到目標喂養(yǎng)速度。(5)腹部按摩?；颊咝心c內營養(yǎng)支持2 h后，責任護士采用嬰兒潤膚露潤滑雙手，以臍部為中心沿順時針方向向外按摩腹部，力度均勻，每天3次，每次5 min。

1.3 觀察指標

干預前和干預1周后，評價以下指標。(1)胃腸功能。記錄2組腹脹、腹瀉、腹痛消失時間以及腸鳴音恢復時間。3歲以下患兒腹痛情況通過患兒哭聲及固定點壓痛判斷。3歲及以上的患兒可通過患兒主訴及臨床癥狀判斷。(2)營養(yǎng)狀況。測定2組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平。(3)治療總有效率。參考《醫(yī)院感染診斷標準》評價患兒大便狀況，以大便降至1～2次/d，大便性狀恢復正常，腹痛、腹瀉癥狀消失，精神狀態(tài)良好為顯效；大便次數3～4次/d，大便性狀恢復至正常，患兒精神狀態(tài)好轉為有效；病情加重為無效。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組胃腸功能恢復情況比較

觀察組腹脹、腹瀉、腹痛消失時間以及腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組。見表1。

表1 2組胃腸功能恢復情況比較

2.2 2組營養(yǎng)指標比較

干預前，2組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預后觀察組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均明顯高于對照組。見表2。

2.3 2組治療效果比較

觀察組治療總有效率為95.45%(42/44)，高于對照組的68.18%(30/44)。

3 討論

3.1 綜合護理干預有利于小兒腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患兒胃腸功能恢復

腹瀉是腸內營養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥，腹瀉發(fā)生原因復雜，可能與低蛋白血癥、抗生素相關性腹瀉、營養(yǎng)配方不耐受、營養(yǎng)輸注不當等因素導致腸道黏膜水腫有關[6]。由于危重癥患兒胃腸功能欠佳，導致患兒容易出現腹瀉，進而影響患兒腸內營養(yǎng)支持效果[7]。本研究結果顯示，觀察組腹脹、腹瀉、腹痛消失時間及腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組，治療總有效率高于對照組，考慮可能原因如下。(1)改進營養(yǎng)方案。將大分子蛋白、脂肪調整為小分子的氨基酸、中鏈脂肪乳，更利于患兒吸收，從而有效預防患兒腸內營養(yǎng)支持不耐受的情況發(fā)生，有助于改善患兒胃腸道功能。(2)腸內營養(yǎng)期間指導患兒使用酵母菌。酵母菌在腸道微生態(tài)環(huán)境中發(fā)揮活菌代謝作用，可促進腸道蠕動消化，從而起到改善胃腸道功能的作用[8]。(3)調整腸內營養(yǎng)液輸注速度，以循序漸進的方式進行營養(yǎng)輸注，可避免過量輸注腸內營養(yǎng)液而導致患兒胃潴留，影響患者胃腸功能[9]。(4)腸內營養(yǎng)制劑通常情況置于冰箱中冷藏，直接輸注冷藏的腸內營養(yǎng)制劑容易導致患兒腹瀉[10]，輸注腸內營養(yǎng)制劑前將腸內營養(yǎng)制劑加溫至35～37 ℃有利于胃腸道吸收，進而減輕患兒腹瀉癥狀。(5)腹部按摩可有效促進腸道蠕動，有助于患者胃腸功能恢復[11]。

表2 2組干預前后營養(yǎng)指標比較

3.2 綜合護理干預可改善小兒腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患兒的營養(yǎng)指標

危重癥患兒機體應急反應及創(chuàng)傷都維持在高分解代謝狀態(tài)，導致能量消耗增加，機體大量脂肪及蛋白分解，導致其患兒體質量明顯減輕[12]。腸內營養(yǎng)支持期間發(fā)生腹瀉會進一步加重危重癥患兒體內脂肪及蛋白分解，導致患兒營養(yǎng)不良，從而影響患兒生長發(fā)育[13]。本研究結果顯示，干預后觀察組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平較對照組明顯改善，表明綜合性護理干預能有效改善腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患兒營養(yǎng)狀況?？紤]可能由于綜合護理干預能快速、有效改善患兒胃腸功能，有利于患兒胃腸功能恢復，提高腸道對營養(yǎng)物質的吸收能力，從而改善患兒營養(yǎng)狀況[14]。