葉靜逸 李亞欣 陳文鶯

青光眼系臨床多發(fā)性致盲性眼部疾病，難治性青光眼具有病程長、病情復雜、長期用藥及多次手術(shù)仍難獲滿意疾控效果的特點[1]，對發(fā)病者生活質(zhì)量之負面影響相當深遠[2]，且于近年來呈發(fā)病率遞增之態(tài)[3]，復合式小梁切除術(shù)是現(xiàn)階段常用于難治性青光眼者的疾控技術(shù)[4]，但該術(shù)式的治療成功率會受到多種因素影響[5]。故極有必要對可能影響難治性青光眼小梁切除術(shù)手術(shù)效果的因素施加提前控制與改善，我們嘗試采用超前精細化護理對難治性青光眼小梁切除術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2018年1月-2019年2月收住于我院接受復合式小梁切除術(shù)干預(yù)的難治性青光眼病例86例為研究對象。納入標準:經(jīng)臨床檢查確診為難治性青光眼，有復合式小梁切除術(shù)手術(shù)指征。排除標準：并存精神、意識、語言、溝通障礙，并存?zhèn)魅拘约膊?、血液系統(tǒng)疾病、其他眼部疾病，并存嚴重腎、肝、心臟問題或惡性腫瘤。以隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各43例。對照組，男23例，女20例；平均年齡(58.93±1.30)歲；急性閉角型20例、慢性閉角型15例、開角型8例。觀察組，男22例，女21例；平均年齡(58.63±1.50)歲；急性閉角型21例、慢性閉角型14例、開角型8例。2組年齡、性別、青光眼類別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括用藥指導、難治性青光眼知識及小梁切除術(shù)治療知識教育、術(shù)前心理輔導、術(shù)前準備等。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用超前精細化護理，具體實施方式如下。(1)心理支持的超前精細化護理。長期疾病折磨、反復治療難獲積極疾控效果、對手術(shù)價值的疑慮和術(shù)后視力恢復情況的擔憂等，均可導致難治性青光眼手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒。術(shù)前護士以平視溝通法啟動患者心理支持程序，深入精準挖掘患者外顯與內(nèi)隱的心理問題，應(yīng)用心理問題溯源法與針對性心理干預(yù)法，協(xié)助患者在心理問題形成實質(zhì)性的疾控不良影響之前就獲得有效解決。(2)健康知識的超前精細化輸出。依據(jù)各類教育信息的最優(yōu)載體需求，借助于教育卡片、教育手冊、教育海報、教育處方、教育視頻、教育講座、同伴教育等多種方式構(gòu)建精細化教育體系，協(xié)助護理對象于知識匱乏形成實質(zhì)性手術(shù)治療與康復阻礙之前獲得教育滿足。(3)健康用眼行為的超前精細化干預(yù)。以健康用眼行為干預(yù)專項小組為精細化護理組織，組員含?？聘敝魅吾t(yī)師1名及經(jīng)管醫(yī)師、病區(qū)護士長、責任護士，以不同類型的青光眼護理對象具體癥狀與用眼行為，合作制訂實效性較高的針對性、個性化、人性化健康用眼行為干預(yù)計劃，并就計劃內(nèi)容與患者及家屬展開深入溝通，在患者因不健康用眼行為導致病情惡化或疾控進展受阻前逐步構(gòu)建起健康用眼行為模式。(4)術(shù)前準備的超前精細化提供。①精細化術(shù)前護理評估。掌握與疾控效果密切相關(guān)的既往病史(呼吸系統(tǒng)病種、心血管病種、糖尿病等)與凝血檢查結(jié)果。②精細化術(shù)前用藥管理。發(fā)放術(shù)前用藥處方并給予詳細口頭講解，督導患者于術(shù)前3日停用局部眼藥水并應(yīng)用抗生素眼藥水實施感染預(yù)防；術(shù)前30 min嚴格遵守用藥要求快速、安全靜脈滴注20%甘露醇250 mL，并肌內(nèi)注射0.1 g魯米那注射液。③精細化術(shù)前訓練。術(shù)前行眼球運動價值灌輸，教會與督導患者完成眼球向各方向運動訓練以適應(yīng)術(shù)中配合需求；給予患者進食、大小便器使用等床上生活適應(yīng)訓練以防術(shù)后便秘及尿潴留。④精細化綜合術(shù)前管理。嚴密掌握護理對象術(shù)前眼壓動態(tài)變化，督導正確眼藥滴用行為，堅持做好局部清潔，盡最大努力阻遏術(shù)后感染風險。⑤精細化術(shù)前準備質(zhì)量控制。設(shè)計術(shù)前準備執(zhí)行單，分為執(zhí)行項目、執(zhí)行者簽名、核查者簽名3欄，執(zhí)行者以表單為據(jù)高質(zhì)量無遺漏地完成術(shù)前當晚、手術(shù)前1 h鎮(zhèn)靜劑用藥、術(shù)日晨生命體征測量、術(shù)前大小便排空、術(shù)前衣物更換等準備項目，核查者在將患者交給手術(shù)室護士前以執(zhí)行單為據(jù)對術(shù)前準備內(nèi)容與質(zhì)量進行逐項核查與及時彌補。

1.3 評價方法

分別于術(shù)前及術(shù)后1個月評估以下指標。(1)心理健康水平評價。評價工具為焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6]，各含評定項目20條(均以1～4分計分)，各項目分值之和為粗總分，再乘以1.25得到標準總分(100分)，SAS評分≥50分計為焦慮，SDS評分≥53分計為抑郁，標準總分分值愈高提示焦慮、抑郁愈嚴重。(2)生理健康水平評價。評價項目為眼壓與睡眠質(zhì)量，眼壓測量工具為眼壓計；睡眠質(zhì)量評定工具選用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]，該量表分值為0～21分，分值愈高提示睡眠質(zhì)量愈差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組心理健康水平比較(表1)

表1 2組心理健康水平比較分)

2.2 2組眼壓值與睡眠質(zhì)量比較(表2)

表2 2組眼壓值與睡眠質(zhì)量比較

3 討論

現(xiàn)階段難治性青光眼尚處于病因未明狀態(tài)，手術(shù)治療可直接解除患者眼壓升高之相關(guān)發(fā)病機制，或者將已升高眼壓降低于正常范疇之中[8]。小梁切除術(shù)系難治性青光眼常見術(shù)式，通過對部分小梁組織的切除來實現(xiàn)眼球內(nèi)外溝通瘺口的人為構(gòu)建，使房水可自人工溝通瘺口引流至結(jié)膜之下形成濾過泡并得以吸收，從而解除病理性引流障礙問題而發(fā)揮降眼壓效應(yīng)[9]。但受難治性青光眼患者疾病知識缺乏、負性情緒、用眼行為不當以及術(shù)前準備質(zhì)量欠佳等因素的影響，使得小梁切除術(shù)療效的發(fā)揮受限，故而針對上述手術(shù)療效及康復阻礙因素施加有效的護理干預(yù)至關(guān)重要。

精細化護理指對現(xiàn)有護理措施進行精益化、細致化處理后再行輸出，在提高護理見效度方面作用顯著。超前護理指對護理對象現(xiàn)存/潛存危險因素展開針對性管控處置以降低護理風險向護理不良結(jié)局的轉(zhuǎn)化度，上述兩種護理模式在護理領(lǐng)域的應(yīng)用深度與應(yīng)用范疇日趨擴大[10]。本研究中，護理人員以積極的預(yù)見護理意識，主動納入心理支持、健康教育、健康行為干預(yù)、術(shù)前護理準備四大護理項目，并從優(yōu)質(zhì)化、實用性護理實踐角度出發(fā)，在護理行為可創(chuàng)新、可控制范疇之內(nèi)，設(shè)計采用先進護理工具(多元化教育工具、術(shù)前準備執(zhí)行單、教育處方等)，引入積極護理技巧(平視溝通法、溯源解決法、適應(yīng)性訓練法等)，對上述四大護理項目的具體護理行為進行了豐富化、精益化、細致化、實用化處理，綜合性深入性地觀察、分析、評估、預(yù)測護理服務(wù)內(nèi)容，優(yōu)質(zhì)化、實效化、創(chuàng)新化、科學化地完善護理服務(wù)供給方式，使心理支持更具根源性解決特質(zhì)，健康教育輸出更具認知滲透度，健康行為管理更具專業(yè)系統(tǒng)化，術(shù)前準備護理更具全面有效化，從而顯著改善難治性青光眼小梁切除術(shù)患者不良情緒，使其受正向理性疾病認知驅(qū)動，堅持正確健康的用眼行為，受益于全面細致高質(zhì)量的術(shù)前準備護理服務(wù)，提升患者疾病控制信心及配合依從度，使其眼壓得以有效調(diào)節(jié)，體征、癥狀等得以一定程度的緩解，保證良好的睡眠質(zhì)量，為手術(shù)的實施與推進奠定了可靠的心理與生理健康基石，如本研究結(jié)果所示，干預(yù)后觀察組焦慮抑郁評分、眼壓值與睡眠質(zhì)量評分均顯著低于對照組。

綜上所述，超前精細化護理模式集超前護理、精細化護理二者的優(yōu)勢為一體，以超前護理理念為護理方案指引及護理項目納入依據(jù)，以精細護理工作方式對護理措施進行細化、量化、多元化、科學化、實用化改良與拓展，最終對各類影響難治性青光眼小梁切除術(shù)康復質(zhì)量的風險因素施以了見效度較高的控制與改善，在難治性青光眼小梁切除術(shù)護理領(lǐng)域具備較高推廣價值。