鄧允英

急性心肌梗死是常見的心血管疾病[1]，同時亦是我國居民重要的致死原因，盡快促成發(fā)病者梗死心肌的有效再灌注是該病的關(guān)鍵急救策略[2]，經(jīng)心導(dǎo)管術(shù)對發(fā)病者高度狹窄/完全閉塞的冠狀動脈進行及時疏通，可實現(xiàn)較為理想的再灌注效應(yīng)[3]，是近年來最具有效性評價的急性心肌梗死救治方案[4-5]。急性心肌梗死的急救效果及預(yù)后質(zhì)量與堵塞血管再灌注的時間密切相關(guān)，首次球囊擴張最好在發(fā)病后90 min內(nèi)完成，但臨床上由于急性心肌梗死再灌注治療涉及科室較多，包括急診科、心內(nèi)科、檢驗科、導(dǎo)管室等，復(fù)雜的心導(dǎo)管室啟動流程必然會導(dǎo)致再灌注時間延長，嚴(yán)重影響搶救效果與預(yù)后結(jié)局[6]。大量研究者就如何縮短門球時間做出了積極探索，如遠(yuǎn)程心電傳輸模式[7]、急診繞行模式[8]、急救流程優(yōu)化模式[9]、區(qū)域協(xié)同救治模式[10]等，取得了一定積極研究成果，而心導(dǎo)管室作為急性心肌梗死者急救與治療的關(guān)鍵場所[11]，目前國內(nèi)對于其更具高效性與適用性的激活方式的研究極為少見。我們嘗試采用心導(dǎo)管室前驅(qū)激活模式對急性心肌梗死患者展開急救管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年6月由我院接診的急性心肌梗死病例100例為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死確診標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間在12 h內(nèi)或發(fā)病時間雖超過12 h但仍存心肌缺血癥狀；意識清楚，有家屬陪同；符合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受溶栓治療者；存在抗凝與抗血小板治療禁忌者；發(fā)病時間超過12 h且已無心肌缺血癥狀；冠狀動脈搭橋術(shù)后。按救治時間順序?qū)⑵浞譃閷φ战M(2017年1月-2018年3月)和觀察組(2018年4月-2019年6月)，各50例。對照組，男35例，女15例，平均年齡(45.26±6.87)歲，平均發(fā)病時間(2.14±0.87)h；下壁梗死24例、前壁梗死16例、后壁梗死者7例、高側(cè)壁梗死3例。觀察組，男36例，女14例，平均年齡(45.71±6.60)歲，平均發(fā)病時間(2.33±0.78)h，下壁梗死23例、前壁梗死17例、后壁梗死者6例、高側(cè)壁梗死4例。2組患者家屬一般資料：對照組，男性20例，女性30例；平均年齡(44.92±6.50)歲；小學(xué)及以下文化程度7例、初中或高中28例、大學(xué)及以上為15例；觀察組，男性21例、女性29例，平均年齡(44.72±6.66)歲，小學(xué)及以下文化程度8例、初中或高中27例、大學(xué)及以上15例，2組患者及家屬一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受急性心肌梗死常規(guī)急救模式干預(yù)。門急診護士接診患者后遵醫(yī)囑實施心電圖檢查，醫(yī)師初步判定患者為急性心肌梗死后，電話聯(lián)系心內(nèi)科介入醫(yī)師會診，會診確診后與患方行術(shù)前溝通談話，獲得其知情同意并簽字，電話通知心導(dǎo)管室啟動心臟介入急診治療流程，待心導(dǎo)管室工作人員到達(dá)后將患者送入心導(dǎo)管室。

1.2.2 觀察組

接受心導(dǎo)管室前驅(qū)激活模式干預(yù)，具體實施方式如下。心導(dǎo)管室專人負(fù)責(zé)，做好排班，確保值守者24 h待命，值守者配備專用聯(lián)系手機，維持聯(lián)系通暢；患者于門急診就診后，接診護士接診有胸悶、氣短、胸前區(qū)疼痛癥狀的患者即刻行心電圖檢查，經(jīng)接診醫(yī)師初步判定為急性心肌梗死后即刻撥打心導(dǎo)管室專用聯(lián)系手機發(fā)出急診手術(shù)準(zhǔn)備通知，同時做轉(zhuǎn)運至心導(dǎo)管室的準(zhǔn)備工作；心導(dǎo)管室值班人員接到通知后即刻啟動介入治療程序，介入室醫(yī)護人員快速完成術(shù)前準(zhǔn)備(藥物準(zhǔn)備、開機準(zhǔn)備、手術(shù)包與手術(shù)臺準(zhǔn)備、搶救器械準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備等)，心內(nèi)科介入醫(yī)師進行會診并完成術(shù)前溝通簽字等，心導(dǎo)管室護理人員接患者入心導(dǎo)管室，護士在配合介入手術(shù)醫(yī)師做穿刺前準(zhǔn)備的同時開展簡單扼要、重點突出的心理認(rèn)知干預(yù)，包括急診PCI手術(shù)價值與必要性，手術(shù)流程與全程配合事宜，安撫患者及家屬的情緒，促成其良好手術(shù)配合行為，減輕患者的恐慌、焦慮，避免情緒劇烈波動。

1.3 評價方法

(1)比較2組急救處置時間，包括門診到心電圖室(門-ECG)的時間、心電圖室到導(dǎo)管室(ECG-導(dǎo)管室)的時間、入導(dǎo)管室到行球囊反博(導(dǎo)管室-球囊)的時間、門診到行球囊反博(門-球囊)的總時間。(2)焦慮程度。采用焦慮自評量表[12]對2組患者及家屬行焦慮程度測評，評分高于50分為焦慮陽性，分值愈高提示焦慮愈嚴(yán)重。(3)急救成功情況。急救成功判定標(biāo)準(zhǔn)[13]：患者冠狀動脈閉塞段獲有效擴張，病變處殘余狹窄<50%，或者閉塞血管獲擴張后的殘余狹窄<30%，且前向血流評定達(dá)TIMI 3級，同時無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 2組急救處置時間比較

2 結(jié)果

2.1 2組急救處置時間比較

觀察組門-ECG、ECG-導(dǎo)管室、導(dǎo)管室-球囊及門-球囊的總時間均顯著短于對照組。見表1。

2.2 2組患者及家屬焦慮評分比較

觀察組患者及家屬焦慮評分均顯著低于對照組。見表2。

表2 2組患者及家屬焦慮評分比較分)

2.3 2組急性心肌梗死急救成功率比較

觀察組急性心肌梗死急救成功率為94%(47/50)，高于對照組的70%(35/50)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.756，P=0.002)。

3 討論

心肌梗死患者的再灌注時間與其病死率呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性[14]，急診PCI是急性心肌梗死患者獲得有效再灌注的重要途徑，且具備效果可靠、低創(chuàng)、低痛的特點[15]。心導(dǎo)管室是開展急診PCI的關(guān)鍵陣地，在實施急診手術(shù)前需完成一系列準(zhǔn)備工作，方能順利啟動手術(shù)，但由于我國各醫(yī)院現(xiàn)行的導(dǎo)管室啟動流程較為復(fù)雜，普遍存在的院內(nèi)急診PCI延遲問題，嚴(yán)重制約了急性心肌梗死者再灌注的效果。探討合理的策略與流程，提高急性心肌梗死者早期再灌注治療成功率，成為我國急性心肌梗死急救領(lǐng)域所面臨的急待解決的難題[16]。

有回顧性調(diào)查研究[17]表明，心導(dǎo)管室激活時間是急性心肌梗死患者急診PCI過程中主要的超時環(huán)節(jié)之一，故如何優(yōu)化心導(dǎo)管室啟動流程成為解決急性心肌梗死者再灌注延遲的重要研究方向。王國華等[18]指出，心導(dǎo)管室預(yù)先激活模式有助于導(dǎo)管室啟動時間的明顯減少。本研究為此設(shè)計了心導(dǎo)管室前驅(qū)激活模式，改變既往的門急診接診初步判定-心內(nèi)介入醫(yī)師會診確診-心導(dǎo)管室啟動的流程，優(yōu)化為門急診接診初步判定-心導(dǎo)管室啟動的直接化流程，在心內(nèi)介入醫(yī)師會診確診的同一時間段內(nèi)，心導(dǎo)管室同步完成人員到位與術(shù)前準(zhǔn)備工作，二者的同時推進有效縮短了急性心肌梗死者接受急診手術(shù)的，同時考慮到急性心肌梗死突發(fā)、進展快速、患者與家屬均接受困難、手術(shù)認(rèn)知缺乏等特點，心導(dǎo)管室護理人員在迅速進行手術(shù)配合的同時，采用簡短易懂的語言向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，進行心理安撫，再加之良好準(zhǔn)備前提下醫(yī)護人員表現(xiàn)出的快捷有序、嫻熟有效的急救手術(shù)配合行為，使患者有較高的心理安全感，有效緩解了患者及家屬的焦躁情緒，對急診PCI術(shù)的配合意識與配合行為均得以提升，提高了急救效率。

心導(dǎo)管室激活流程復(fù)雜，通過醫(yī)院內(nèi)部流程優(yōu)化與再造可以得到有效控制與解決的環(huán)節(jié)性問題，心導(dǎo)管室前驅(qū)激活模式的應(yīng)用，在患者經(jīng)過門急診初步判斷為急性心肌梗死后，采取兩條急救線同步推進，一條急救線由心內(nèi)科介入會診醫(yī)師進行確診，并與患者及家屬溝通簽字，另一條急救線由心導(dǎo)管室完成術(shù)前各類準(zhǔn)備工作，兩條急救線同步推進，使ECG-導(dǎo)管室時間顯著縮短；患者抵達(dá)心導(dǎo)管室時，導(dǎo)管室已處于“人、機、物、料”準(zhǔn)備齊全狀態(tài)，可立即開展進一步手術(shù)急救工作，故導(dǎo)管室-球囊時間亦得以縮短，上述三項指標(biāo)的耗時縮短，直接贏得了門-球時間的縮短；與此同時，心導(dǎo)管室的準(zhǔn)備就緒狀態(tài)使護理人員有余力開展簡要的心理認(rèn)知干預(yù)，安撫患者及家屬的情緒，避免患者因不良情緒所引發(fā)的生理指標(biāo)波動。急診救治過程的快速有效推進、患者較為平穩(wěn)的心理狀態(tài)及醫(yī)護患間的高度配合等，有效提升了急性心肌梗死急診手術(shù)的救治成功率。本研究顯示，干預(yù)后觀察組急救處置時間短于對照組，患者及家屬焦慮評分均低于對照組，急性心肌梗死急救成功率顯著高于對照組。