鄒芳 肖冬梅 陳愛霞 陳婷婷 易青梅

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)臨床護(hù)理人才的知識(shí)結(jié)構(gòu)及實(shí)習(xí)護(hù)士的培養(yǎng)模式提出了新的要求。傳統(tǒng)帶教模式以科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)、老帶新為主，雖然帶教老師知識(shí)水平、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，但多以講授為主，教學(xué)方法單一陳舊、隨意。目前我國臨床護(hù)理人力緊缺，護(hù)理工作任務(wù)繁忙，帶教老師精力缺乏[1]。K-W-L Chart （KWL 表：K-Know 代表我已知，W-Want 我想知道的，L-Learned 通過學(xué)習(xí)得到的）是由Donna Ogle 創(chuàng)建的訓(xùn)練批判性思維的通用工具，用于學(xué)習(xí)過程中，是學(xué)生或者一組人在思考或討論某個(gè)主題時(shí)的思考模式，是國外在教學(xué)中最常使用的圖表之一，最初引入課堂時(shí)用于在閱讀之前激活背景知識(shí)的理解，它完全是以學(xué)生為中心建構(gòu)的[2-3]。但在我們國內(nèi)的教學(xué)中用的卻不多。它是基于建構(gòu)主義教學(xué)方法而設(shè)計(jì)的，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：學(xué)習(xí)是引導(dǎo)學(xué)生從原有經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，生長（建構(gòu)）起新的經(jīng)驗(yàn)。在帶教過程中采取問題引導(dǎo)式教學(xué)，以問題為線索，使實(shí)習(xí)護(hù)士始終處于問題探索中, 不但激發(fā)其求知欲望，提高學(xué)習(xí)效率，帶教老師可針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士不明白的問題舉一反三、反復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)自覺性、主動(dòng)性。這種學(xué)習(xí)法通過“順應(yīng)性”以及“同化性”的過程，在調(diào)整學(xué)習(xí)者原有知識(shí)結(jié)構(gòu)水平的基礎(chǔ)上發(fā)展新認(rèn)知。以批判性思維及認(rèn)知水平為切入點(diǎn)，分析KWL表格聯(lián)合問題引導(dǎo)式教學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年1 月—2019 年10 月入醫(yī)院實(shí)習(xí)的100 名女性護(hù)士作為研究對(duì)象。納入條件：護(hù)理院校專業(yè)學(xué)生、大專及以上學(xué)歷、自愿參與本研究。采用組間匹配的方法分為對(duì)照組與觀察組，各50 例。對(duì)照組：年齡21～25 歲，平均23.22±0.76歲；學(xué)歷：大專29 例，本科21 例；入科前理論成績(jī)91.22±3.17 分。觀察組：年齡21～24 歲，平均23.18±0.78 歲；學(xué)歷：大專30 例，本科20 例；入科前理論成績(jī)91.23±3.19 分。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采取常規(guī)老師臨床帶教方法，科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，每周由科室組織老師統(tǒng)一授課1 次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予KWL 表格聯(lián)合問題引導(dǎo)式教學(xué)，具體如下。

1.2.1 以KWL 表格為基礎(chǔ)，組織課程培訓(xùn)

（1）帶教老師：從科室中抽取5 名經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師，護(hù)理部專門組織帶教老師進(jìn)行KWL表格、問題引導(dǎo)式教學(xué)方法和技巧的培訓(xùn)，使每位帶教老師掌握并靈活運(yùn)用KWL 表格及問題引導(dǎo)式教學(xué)法，護(hù)理部對(duì)試點(diǎn)科室培訓(xùn)進(jìn)展情況進(jìn)行追蹤與指導(dǎo)。

（2）以KWL 表格為基礎(chǔ)提出問題：以KWL表格護(hù)理問題匯編為基礎(chǔ)提出問題。培訓(xùn)課程共有8 課時(shí)，由5 名經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師實(shí)施培訓(xùn)，每課時(shí)分為3 個(gè)階段開展。①K 環(huán)節(jié)（K 代表“What I know”，給出重要概念，采用頭腦風(fēng)暴環(huán)節(jié)激活實(shí)習(xí)護(hù)士思維）：第一階段是課前預(yù)習(xí)，老師提前發(fā)放病例，治療同時(shí)提出指導(dǎo)性的問題，護(hù)士在課前務(wù)必要認(rèn)真閱讀案例，針對(duì)問題進(jìn)行深入思考，通過教科書、網(wǎng)絡(luò)教程以及臨床知識(shí)等形式搜集資料并研究，對(duì)于提出的問題，實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)散思維、暢所欲言，說出自己通過預(yù)習(xí)對(duì)所在實(shí)習(xí)科室臨床護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解，并進(jìn)行小組討論交流。小組代表發(fā)言：“目前科室最需要關(guān)注的患者是誰，該患者存在的疾病”“目前采取的相應(yīng)護(hù)理措施”。其他小組有序作補(bǔ)充，帶教老師如果發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士在K 環(huán)節(jié)的表現(xiàn)欠佳，補(bǔ)充已有知識(shí)較少，帶教老師可適當(dāng)?shù)膶?duì)此指導(dǎo)補(bǔ)充，學(xué)生再次將其補(bǔ)充至K 欄中。 ②W 環(huán)節(jié)（W 代表“What I want to know ”，針對(duì)提出問題，探究實(shí)習(xí)護(hù)士想要學(xué)習(xí)的臨床護(hù)理內(nèi)容）：第二階段是課內(nèi)討論，以每5～6名護(hù)士為一組進(jìn)行討論，其中選出一人來擔(dān)任組長，以頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行討論，具體討論問題：危重患者病情觀察要點(diǎn)、疑難患者的護(hù)理重點(diǎn)、手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后患者的飲食活動(dòng)及心理疏導(dǎo)、特殊藥物使用注意、鼻飼管置管的注意點(diǎn)與護(hù)理、常見輸液意外事件應(yīng)急處理流程等。組內(nèi)的各個(gè)成員互相提示、互相完善，盡可能發(fā)現(xiàn)此病例在治療過程中需要用到的護(hù)理知識(shí)，同時(shí)提出解決的方案。③L 環(huán)節(jié)（L 代表“WhatI have learned”指實(shí)習(xí)護(hù)士通過學(xué)習(xí)掌握的臨床護(hù)理內(nèi)容，歸納總結(jié)，構(gòu)建新知識(shí)）：帶教老師鼓勵(lì)引導(dǎo)組長最后針對(duì)所有成員的意見進(jìn)行總結(jié)；帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士所提出的問題及時(shí)反饋，并給予贊揚(yáng)。對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士疏忽的、錯(cuò)誤表述作出適當(dāng)?shù)某C正和補(bǔ)充，組織語言并填寫在L 欄。每個(gè)月的第一、二周為學(xué)習(xí)KWL 表格時(shí)間，第三個(gè)月為考試時(shí)間。培訓(xùn)前通過短信的方式告知護(hù)士詳細(xì)的時(shí)間和地點(diǎn)。培訓(xùn)缺席大于兩次則為流失樣本，培訓(xùn)結(jié)束后及時(shí)把講義發(fā)送到公共郵箱，方便護(hù)士查找閱讀，從而有針對(duì)性的進(jìn)行復(fù)習(xí)并準(zhǔn)備考試。

1.2.2 臨床帶教中問題引導(dǎo)式培訓(xùn)形式

（1）問題啟發(fā)回答及分析：臨床科室輪轉(zhuǎn)過程中，帶教老師以問題引導(dǎo)式培訓(xùn)形式為主，主要目的在于啟發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)問題進(jìn)行積極主動(dòng)的思考，尋找答案，同時(shí)深入提升理論知識(shí)和操作技術(shù)能力。引導(dǎo)式問題樣例如：輸液外滲該如何預(yù)防及處理？科內(nèi)會(huì)引發(fā)輸液外滲的高危藥品主要有哪些？如出現(xiàn)濃氯化鈉或者是甘露醇輸液外滲，分別該怎樣處理。相對(duì)簡(jiǎn)單的問題能夠讓實(shí)習(xí)護(hù)士自己發(fā)現(xiàn)答案，一些覆蓋知識(shí)面廣的比較復(fù)雜的則交由護(hù)士長在床旁查房、病例討論等中進(jìn)行研究分析。先讓實(shí)習(xí)護(hù)士依次回答，再交由帶教老師來補(bǔ)充，最終由護(hù)士長歸納答案。當(dāng)護(hù)士遇到疑難病例難以處理時(shí)可以向醫(yī)生、科主任求助，同時(shí)還可以查找相關(guān)文獻(xiàn)資料。各個(gè)試點(diǎn)科室都進(jìn)行了循證護(hù)理查房，經(jīng)過循證，切實(shí)提升護(hù)士們的學(xué)習(xí)熱情。除此之外，帶教老師在教學(xué)的過程中不但要指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)會(huì)正確回答問題，同時(shí)還要讓其先學(xué)會(huì)如何思考問題，指導(dǎo)其如何按照問題去選擇簡(jiǎn)便的、可操作性同時(shí)又科學(xué)合理的處理手段。

（2）獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰：教學(xué)過程中選擇一些獎(jiǎng)勵(lì)手段可有效提升教學(xué)的效果。開展問題引導(dǎo)式培訓(xùn)，帶教老師在實(shí)習(xí)護(hù)士積極正確回答問題后要予以肯定。如發(fā)現(xiàn)其無法正確回答問題時(shí)，帶教老師應(yīng)該主動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，促使其養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)思考的習(xí)慣。如果護(hù)士的學(xué)習(xí)態(tài)度不夠積極，帶教老師就要有針對(duì)性的進(jìn)行批評(píng)。比如，護(hù)士長在每周1 次的晨會(huì)后對(duì)護(hù)士實(shí)行有獎(jiǎng)問答。在提問前1～2 d 先將任務(wù)公布出來，讓大家有提前準(zhǔn)備的機(jī)會(huì)，在提問結(jié)束后針對(duì)那些回答的較理想的護(hù)士予以小紅包獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于一些態(tài)度不端正的無法跟隨培訓(xùn)課程的可對(duì)其進(jìn)行懲罰，如整理護(hù)士值班室或庫房5 d。通過采用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰并重的措施，讓實(shí)習(xí)護(hù)士養(yǎng)成主動(dòng)思考學(xué)習(xí)的習(xí)慣，從而使培訓(xùn)效果更佳。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 批判性思維能力測(cè)量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV) 參考彭美滋等[4]翻譯和修訂的CTDI-CV 量表，包括7 個(gè)維度，70 個(gè)條目，采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，按非常贊同～非常不贊同分別賦值1～6 分，總分70～420 分，總分＜210 分表示患者具有負(fù)性CTDICV 傾向性，210～279 分為CTDI-CV 傾向性中等，280～349 分為具有正性CTDI-CV 傾向性，≥350 分表示CTDI-CV 傾向性很強(qiáng)，該量表內(nèi)容效度為0.89，Cronbach's α 系數(shù)為0.93。

1.3.2 知識(shí)水平考核 包括急救護(hù)理技能、基礎(chǔ)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、護(hù)患溝通意識(shí)4 個(gè)部分，試卷由本科考核組擬訂試卷統(tǒng)一考試，均由2 名專業(yè)教師評(píng)分，每項(xiàng)考核滿分均為100 分。

1.3.3 教學(xué)滿意度 培訓(xùn)考核結(jié)束，兩組實(shí)習(xí)護(hù)士均發(fā)放教學(xué)效果反饋表，由學(xué)員填寫并上交。據(jù)反饋表統(tǒng)計(jì)結(jié)果兩組實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)兩種教學(xué)模式的滿意度，總分＞80 分為滿意，≤80 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)前后批判性思維能力比較

培訓(xùn)前，兩組實(shí)習(xí)護(hù)士批判性思維能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，兩組實(shí)習(xí)護(hù)士批判性思維能力評(píng)分均有提升，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后兩組實(shí)習(xí)護(hù)士批判性思維能力比較（分）

2.2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)前后認(rèn)知水平比較

培訓(xùn)前，兩組實(shí)習(xí)護(hù)士認(rèn)知水平得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，觀察組急救護(hù)理技能、基礎(chǔ)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、護(hù)患溝通意識(shí)等認(rèn)知水平得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)教學(xué)方式滿意度比較

觀察組實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)教學(xué)方式評(píng)價(jià)中，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高思考能力、提高溝通交流能力、拓展知識(shí)面、培養(yǎng)實(shí)踐能力的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

傳統(tǒng)臨床護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)模式，一般以老師口授、板書，學(xué)生耳聽等填鴨式灌輸形式為主，護(hù)士多被動(dòng)地接受知識(shí)，很難對(duì)臨床護(hù)理知識(shí)產(chǎn)生興趣，老師傳授知識(shí)變成被動(dòng)接受，實(shí)習(xí)護(hù)士知識(shí)接受能力有限，往往是“左耳進(jìn)、右耳出”，實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)效果不佳，護(hù)理能力得不到提高[5]。近年來臨床出現(xiàn)了較多新式教學(xué)法。實(shí)習(xí)護(hù)生經(jīng)過幾年的理論學(xué)習(xí)，在認(rèn)知上有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，如何把已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)和儲(chǔ)備應(yīng)用到臨床護(hù)理中是每一個(gè)帶教老師應(yīng)思考的問題，也是需要在實(shí)習(xí)帶教中不斷探索和改進(jìn)的。

表2 培訓(xùn)前后兩組實(shí)習(xí)護(hù)士認(rèn)知水平得分比較（分）

表3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)教學(xué)方式的滿意度比較

問題引導(dǎo)式教學(xué)法精髓是以設(shè)置問題并尋求解決問題的方法，將專科護(hù)理知識(shí)呈現(xiàn)給實(shí)習(xí)護(hù)士，激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理知識(shí)，達(dá)到不斷完善實(shí)習(xí)護(hù)士工作能力的目的。批判性思維（CTDI-CV)是一種合乎邏輯、科學(xué)的、辯證的個(gè)人創(chuàng)新性思維方式，是在問題發(fā)展變化基礎(chǔ)上充分、多角度認(rèn)識(shí)問題，并尋找最佳解決辦法[6-7]。護(hù)士形成正向的批判性思維傾向有助于護(hù)士正確判斷護(hù)理中發(fā)生的問題，從而提高臨床護(hù)理工作的科學(xué)性、合理性。KWL 教學(xué)法是由歐美語言學(xué)者Donna Ogle提出的一種閱讀教學(xué)法，主張教學(xué)以學(xué)生而非教師為學(xué)習(xí)主體，反對(duì)灌輸式教學(xué)。其中K 代表“What I know”，即實(shí)習(xí)護(hù)理對(duì)已學(xué)護(hù)理知識(shí)的了解內(nèi)容；W 代表“What I want to know ”，指實(shí)習(xí)護(hù)士想要探究的臨床護(hù)理內(nèi)容；L 代表“What I have learned”指實(shí)習(xí)護(hù)士通過學(xué)習(xí)掌握了的臨床護(hù)理內(nèi)容[8]。這種以問題為基礎(chǔ)的引導(dǎo)式探究性教學(xué)更有利于提高實(shí)習(xí)護(hù)士的批判性思維能力。本研究觀察組培訓(xùn)后尋找真相、開放思想、分析能力等批判性思維各維度及CTDI-CV 總分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），亦充分論證了KWL 表格聯(lián)合問題引導(dǎo)式教學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士批判性思維的正性傾向作用。

本研究將KWL 表格應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)帶教中，通過引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士在現(xiàn)有的理論知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，去學(xué)習(xí)新的內(nèi)容，最大限度調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備，充分激活“已知”（K），為后續(xù)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備。同時(shí)W 環(huán)節(jié)積極發(fā)散“想知”，鍛煉實(shí)習(xí)護(hù)生提問的能力和水平，并且也是開啟他們自我學(xué)習(xí)的寶貴鑰匙，會(huì)提問，才知道自己想要學(xué)到什么，才知道自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)是什么。教學(xué)法中L 環(huán)節(jié)的設(shè)置幫助訓(xùn)練實(shí)習(xí)護(hù)士總結(jié)能力，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。問題引導(dǎo)式教學(xué)在教學(xué)活動(dòng)中以“問題”為線索探索臨床護(hù)理知識(shí)掌握技能, 學(xué)會(huì)反思、學(xué)習(xí)、創(chuàng)造，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)士創(chuàng)造性思維，在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中充分鍛煉了實(shí)習(xí)護(hù)士分析、解決問題的能力[9-10]。由于臨床護(hù)理知識(shí)是實(shí)習(xí)護(hù)士通過問題探索、不斷反思而掌握起來的，比較不容易遺忘。本次研究結(jié)果也顯示，觀察組急救護(hù)理技能、基礎(chǔ)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、護(hù)患溝通意識(shí)等認(rèn)知水平得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明KWL 表格聯(lián)合問題引導(dǎo)式教學(xué)能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)士認(rèn)知水平與教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

綜上所述，KWL 表格聯(lián)合問題引導(dǎo)式教學(xué)，能激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)其主動(dòng)思考問題、自主學(xué)習(xí)，從而迅速提升新實(shí)習(xí)護(hù)士知識(shí)水平及評(píng)判性思維。