吳景梅 張瑞麗 何紅艷 李清敏

老年人由于身體功能逐漸衰退，使其成為骨折的高危人群[1]。研究顯示[2]，害怕跌倒與骨折緊密相關(guān)，被認(rèn)為是影響老年骨折患者功能恢復(fù)的重要心理因素。害怕跌倒是指個(gè)體在進(jìn)行基本、非危險(xiǎn)的日?；顒?dòng)時(shí)，為避免發(fā)生跌倒而出現(xiàn)的自我效能降低[3]。研究表明，害怕跌倒在住院老年患者中普遍存在[4]，其中,老年髖部骨折患者害怕跌倒的發(fā)生率高達(dá)63%[5]，害怕跌倒心理使患者自信心下降，步態(tài)謹(jǐn)慎、運(yùn)動(dòng)幅度小，甚至限制自身活動(dòng)，從而導(dǎo)致肌力、平衡能力下降、功能狀態(tài)衰退，嚴(yán)重影響患者軀體功能恢復(fù)。因此，了解老年人骨折后的害怕跌倒情況并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)有助于促進(jìn)其身體功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量。目前國內(nèi)關(guān)于住院期間老年骨折患者護(hù)理的研究或?qū)嵺`，主要集中在軀體疾病護(hù)理方面，而對(duì)于其害怕跌倒的心理方面研究較少，本研究旨在探討老年骨折患者的害怕跌倒現(xiàn)狀及其影響因素，以引起護(hù)理人員關(guān)注該人群的害怕跌倒評(píng)估，早期識(shí)別老年骨折患者害怕跌倒心理，并為實(shí)施有效的干預(yù)措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年7 月—2019 年5 月河北省某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科病房老年骨折術(shù)后患者172 例為調(diào)查對(duì)象，納入條件：年齡≥60 歲；無語言和認(rèn)知功能障礙；病情平穩(wěn)，能獨(dú)立行走或借助輔助工具行走；有一定的閱讀理解能力，能夠完成問卷；知情同意，愿意參加本調(diào)查。排除條件：完全臥床不能下床活動(dòng)者；合并嚴(yán)重的視力、聽力障礙，無法配合調(diào)查研究者；病理性骨折者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般資料問卷：由研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和臨床資料，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況、跌倒史、使用輔助器械情況、慢性疾病數(shù)量、骨折部位、骨折原因等。

（2）修正版跌倒效能量表（modified falls efficacy scale，MFES）：采用郝燕萍等[6]修訂的中文版MFES 測量老年骨折患者害怕跌倒程度，該量表包括 14 個(gè)條目,每項(xiàng)0～10 分,共11 個(gè)等級(jí)，0分為一點(diǎn)信心也沒有，5 分為一般的信心，10 分為有充足的信心，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)后的平均分為最后得分，得分越低，說明跌倒效能越低或信心越不足，害怕跌倒程度越高。該量表Cronbach s’ α 系數(shù)為0.9774，內(nèi)容效度系數(shù)為0.637～0.926，分半信度相關(guān)系數(shù)r 為0.995。該量表是一種自測型的信念量表，測試時(shí)間僅需5～10 min，對(duì)平衡或移動(dòng)功能低下的老年人跌倒效能評(píng)價(jià)有參考意義。

（3）簡版老年抑郁量表（GDS-15）： 采用唐丹進(jìn)行信效度驗(yàn)證后的GDS-15 對(duì)患者進(jìn)行測試，Cronbach s’α 系數(shù)為 0.793，重測信度為 0.728。該量表共15 個(gè)條目，要求受試者回答“是”或“否”，“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分，總分0～15 分，得分≥8 分為有抑郁癥狀，得分越高表明抑郁癥狀越明顯[7-8]。

（4）Morse 老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（MFS）：MFS 是公認(rèn)的專門用于評(píng)估測量住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表，由美國賓西法尼亞大學(xué)Morse 教授1989 年研制，量表由6 個(gè)條目組成：跌倒史、其他診斷、助行器、靜脈注射療法／肝素固定、步態(tài)、精神狀態(tài)，每個(gè)條目評(píng)分為0～25 分，總分為所有條目得分相加[9]，總分0～24 分為低度跌倒危險(xiǎn)，25～44 分為中度跌倒危險(xiǎn)，≥45 分為高度跌倒危險(xiǎn)[10]。

1.2.2 資料收集方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在患者出院前1 d 進(jìn)行資料收集，以一對(duì)一的方式進(jìn)行。問卷由患者自己或調(diào)查者根據(jù)患者的回答如實(shí)填寫，并當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷172 份，回收有效問卷155 份，有效率為90.12%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述，兩組間均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型，分析探討老年骨折患者害怕跌倒的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究的155 例老年骨折患者中，年齡60 ～88歲，平均72.91±6.39 歲；骨折部位：下肢64 例，上肢53 例，脊柱38 例；骨折原因：跌倒99 例，交通事故35 例，其他21 例。

2.2 研究對(duì)象害怕跌倒現(xiàn)狀

本研究顯示，老年骨折患者M(jìn)FES 平均得分5.70±2.65 分，處于中等偏下水平。其中得分最高的項(xiàng)目是“到櫥柜或抽屜里拿東西”為9.35±1.63分，得分最低的項(xiàng)目是“上下樓梯”和“乘坐公共交通工具”，分別為2.35±1.43 分和2.39±1.61 分。

2.3 研究對(duì)象基本特征及其對(duì)MFES 的影響

年齡、慢性疾病、使用輔助具行走、跌倒史、抑郁、跌倒危險(xiǎn)的老年骨折患者M(jìn)FES 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而性別、文化程度、家庭人均月收入的老年骨折患者M(jìn)FES 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 老年骨折患者害怕跌倒的單因素分析

2.4 老年骨折患者害怕跌倒的多元線性回歸分析

以MFES 得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及抑郁為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，合并慢性疾病數(shù)量多、有跌倒史、有抑郁是老年骨折患者害怕跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見表2。

表2 老年骨折患者害怕跌倒的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年骨折患者害怕跌倒?fàn)顩r分析

本研究顯示，老年骨折患者M(jìn)FES 平均得分5.70±2.65 分,處于中等偏下水平，低于國內(nèi)相關(guān)調(diào)查的數(shù)據(jù)[6，11-12]，說明老年骨折患者在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)避免跌倒的信心不足，害怕跌倒程度較高。其中，老年骨折患者害怕跌倒較為嚴(yán)重的項(xiàng)目是“上下樓梯”和“乘坐公共交通工具”，說明老年骨折患者從事這些活動(dòng)時(shí)難度較大，跌倒效能水平較低。分析其原因，老年骨折術(shù)后患者因軀體功能障礙、疼痛等使其平衡功能降低，姿勢控制能力下降，導(dǎo)致其自我感知完成日?；顒?dòng)難度增加，跌倒危險(xiǎn)增加，避免跌倒的信心不足，產(chǎn)生害怕跌倒心理。本研究中，61 例老年骨折患者處于中度跌倒危險(xiǎn)，58 例處于高度跌倒危險(xiǎn)，與張俊紅、郭紅等研究[11-12]結(jié)果相接近，說明大部分老年骨折患者存在中度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)。提示護(hù)士在臨床工作中，不僅要采取合理專業(yè)的干預(yù)措施幫助患者克服害怕跌倒的心理、提高跌倒效能，還要做好跌倒的預(yù)防措施，以保證患者的安全。

3.2 老年骨折患者害怕跌倒水平受多種因素的影響

3.2.1 合并慢性疾病多的老年骨折患者害怕跌倒程度更加嚴(yán)重 表2 顯示，慢性疾病越多的老年骨折患者M(jìn)FES 得分越低，害怕跌倒程度越高，與Lee 等[13]研究結(jié)果一致。Park[14]和Tomita 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，老年人身體功能越差，害怕跌倒程度越高。慢性病具有病程長、病情復(fù)雜、需要長期服藥治療等特點(diǎn)，慢性疾病較多的老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，身體功能狀況差，為防止跌倒等意外情況的發(fā)生，而出現(xiàn)日?；顒?dòng)鍛煉時(shí)動(dòng)作緩慢，自信心下降，因此跌倒效能水平較低，害怕跌倒程度較高。

3.2.2 有跌倒史的老年骨折患者害怕跌倒程度較高 本研究中，有跌倒史的患者其害怕跌倒程度高于無跌倒史的患者，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[12，16-17]。跌倒史是導(dǎo)致老年人害怕跌倒的主要因素，近60%的老年人跌倒后產(chǎn)生害怕跌倒的心理[18]。老年人由于肌肉力量減弱、骨質(zhì)疏松、反應(yīng)活動(dòng)能力下降等原因，跌倒后易造成骨折等嚴(yán)重傷害。Shen 等[19]對(duì)539 名髖部骨折患者及其家庭照顧者調(diào)查顯示，由跌倒引發(fā)骨折的患者及其家庭照顧者的害怕跌倒程度高于無跌倒經(jīng)歷者。本研究中，63.87%患者的骨折原因?yàn)榈?，因此患者?duì)跌倒的發(fā)生更加關(guān)注，對(duì)跌倒引起的疼痛及嚴(yán)重后果和對(duì)未來可能發(fā)生的跌倒有強(qiáng)烈的恐懼，擔(dān)心會(huì)再次跌倒而限制活動(dòng)或懼怕活動(dòng)，從而造成身體活動(dòng)能力下降，跌倒效能低下。建議由護(hù)士、心理治療師、醫(yī)師等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)，以減輕其害怕跌倒程度。

3.2.3 合并抑郁的老年骨折患者害怕跌倒程度更加嚴(yán)重 本研究顯示，老年人的抑郁程度越高，MFES 的得分越低，害怕跌倒程度越高，與以往研究結(jié)果一致[20]。骨折改變了老年人的生活狀態(tài)，臥床和活動(dòng)功能下降，加之疼痛、手術(shù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)等因素，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)抑郁情緒。本研究中，老年骨折患者抑郁患病率為42.58%，高于淳雪麗等[8]調(diào)查的住院老年患者的抑郁患病率40%，說明老年骨折患者抑郁患病率高于普通住院老年人群。國外學(xué)者[17，21]研究顯示，害怕跌倒與抑郁密切相關(guān)。抑郁不僅影響老年患者的情緒，還影響其感知、思維甚至行為，抑郁情緒使老年骨折患者對(duì)疾病、跌倒等過度關(guān)注，自信心下降，消沉低落，活動(dòng)減少，身體功能下降，從而導(dǎo)致跌倒效能水平降低。提示護(hù)士應(yīng)給予患者心理評(píng)估和個(gè)性化干預(yù)措施，以早期識(shí)別并消除或減輕患者的抑郁情緒，以加快康復(fù)進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，老年骨折患者M(jìn)FES 評(píng)分處于中等偏下水平，有待提高。護(hù)理人員應(yīng)高度重視對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估，減輕其害怕跌倒心理，以最大限度地恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量為目的，實(shí)施害怕跌倒的干預(yù)措施。本研究為橫斷面研究，樣本量有限，建議在今后的研究中，可增加樣本量，并結(jié)合質(zhì)性研究的方法，開展縱向研究。