程佳

不孕癥發(fā)病率占生育年齡婦女的8%～17%， 其中輸卵管性不孕占不孕癥病因的30%～35%[1]。另有研究表明[2]，約35%的不孕癥患者是由于輸卵管功能障礙或阻塞所導致，且常規(guī)輸卵管通暢度檢測主要包括碘油造影技術(shù)、輸卵管通液體術(shù)及腹腔鏡檢查，但由于以上檢測方法存在具有輻射、費用高級準確率低等特點，近些年已逐漸被經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影（3D HyCoSy）所代替。3D HyCoSy 即在患者宮腔內(nèi)注入造影劑，促使閉合的宮腔及輸卵管擴張，之后進行三維超聲檢測，以判定輸卵管、宮腔、卵巢及盆腔等部位情況，具有無輻射、無創(chuàng)傷、圖像置管且360°全方位展示等優(yōu)點[3]。但鄭芳等[4]指出，多數(shù)患者在進行3D HyCoSy 檢查時，尤其在注射造影劑時，表現(xiàn)出疼痛癥狀，在一定程度上影響了檢查的進行及檢查結(jié)果。本研究通過臨床實驗，探討經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查相關(guān)疼痛影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2018 年9 月—2020 年3 月 在 醫(yī) 院 進 行3D HyCoSy 檢查的患者316 例，年齡22～41 歲，平均27.46±2.71 歲。原發(fā)性不孕127 例，繼發(fā)性不孕189 例。根據(jù)檢查期間是否出現(xiàn)疼痛，將患者分為疼痛組（病例組）及無痛組（對照組）。納入條件：因不孕癥入院并進行3D HyCoSy 檢查；不孕時間≥1 年；患者丈夫身體健康，且精液質(zhì)量正常；白帶清潔度≥Ⅱ度。排除條件：伴有輸卵管切除史；伴有宮頸狹窄、陰道畸形、輸卵管積水、子宮惡性腫瘤等疾??；對造影劑存在嚴重過敏史；伴有陰道不規(guī)則出血等影響檢查的疾病。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器與造影方法 采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，具有編碼造影成像(coded contrast imaging，CCI)技術(shù)。機械指數(shù)0.12～0.18，使用RIC5—9—D陰式探頭，頻率5.0～9.0 MHz。造影劑采用聲諾維(SonoVue)六氟化硫微泡對比劑。

1.2.2 檢查步驟 于患者月經(jīng)干凈后3～7 d 對患者進行檢查，檢查步驟：（1）指導患者保持膀胱截石位，常規(guī)消毒后，使用窺陰器充分暴露患者宮頸口，將雙腔導尿管放置于患者宮腔中，同時向球囊中注入2～3 ml 生理鹽水，之后通過超聲影像判定球囊體積是否達到適合程度，并于另一端推注造影劑。（2）將窺陰器取出，置入超聲探頭，對卵巢及子宮等部位進行觀察，在觀察時，應適當注入造影劑，以便能夠清晰觀察雙側(cè)宮角，并通過旋轉(zhuǎn)及側(cè)動等方式對患者輸卵管進行橫切、縱切及斜切等多方位掃描，以判定輸卵管狀態(tài)。

1.3 評價指標

（1）疼痛程度：采用視覺模擬評估法（VAS）[5]對患者疼痛情況進行評價，評分范圍為0-10 分，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。分數(shù)越高表明患者疼痛程度越強。

（2）檢查通暢性[6]①通暢，注入造影劑時無明顯阻力，輸卵管快速顯影且傘端可見造影劑快速溢出，卵巢附近造影劑超聲檢測表現(xiàn)為強回聲環(huán)繞，未見造影劑反流；②輕度阻塞，注入造影劑時存在輕度阻力，輸卵管顯影緩慢、輸卵管行走順暢程度降低，傘端溢出速度降低，卵巢周圍顯影暗淡，注射結(jié)束后存在輕度反流；③重度阻塞，注入造影劑時存在較大阻力，且造影劑聚集在患者宮腔、子宮角等部位，輸卵管未見顯影，注射劑量極少，結(jié)束后存在嚴重反流。

（3）不良情緒：采用心理健康測試問卷（SCL-90）[7]對患者負面情緒進行評價，該量表包括軀體化、強迫癥狀、敏感等共計9 個維度，各維度評分為0～5 分，評分越高，表明患者負面情緒越嚴重，單項評分≥2 分或總評分≥9 分，即表明患者伴有不良情緒。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，導致3D HyCoSy 患者疼痛因素采用多因素Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3D HyCoSy 患者疼痛單因素分析

疼痛組與無痛組患者在造影劑劑量、球囊大小、輸卵管通暢程度、緊張情緒及合并婦科炎癥等方面比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3D HyCoSy 患者疼痛單因素分析

2.2 3D HyCoSy 患者疼痛多因素Logistic 回歸分析

以3D HyCoSy 檢查患者出現(xiàn)疼痛感為因變量，以單因素分析中存在統(tǒng)計學意義的高危因素作為自變量進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，患者輸卵管通暢程度、造影劑用量、球囊大小、伴有緊張情緒及合并婦科炎癥等情況均為3D HyCoSy 患者出現(xiàn)疼痛感的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響3D HyCoSy 檢查患者疼痛多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前，3D HyCoSy 技術(shù)成為探查輸卵管畸形的主要方法，該技術(shù)通過向患者宮腔內(nèi)注入造影劑，通過造影劑顯影情況對宮腔形態(tài)、輸卵管走向及阻塞等情況進行觀察，使顯影準確度顯著提高。但研究表明[8-9]，多數(shù)患者在檢查時出現(xiàn)疼痛感，在一定程度上影響了檢查的流暢性。本研究結(jié)果顯示，3D HyCoSy 檢查患者疼痛發(fā)生率為87.97%，VAS 評分為5.19±2.07 分，且以中度疼痛患者所占比例最高，為38.61%，該研究結(jié)果與王小倩等[10]研究結(jié)果相近，患者出現(xiàn)疼痛的主要原因為超聲探頭、窺陰器等器械產(chǎn)生的外部牽拉及擴張等動作導致患者內(nèi)臟感覺神經(jīng)受到刺激，進而產(chǎn)生疼痛感，同時，向患者宮腔內(nèi)注射造影劑，可促使患者局部前列腺素快速釋放，引起子宮異常收縮，進而產(chǎn)生疼痛反應。李宏波等[11]研究發(fā)現(xiàn)，患者進行3D HyCoSy檢查30 min 后，疼痛癥狀能夠明顯改善，側(cè)面反映了患者疼痛的主要原因由機械刺激等因素導致。而本研究結(jié)果顯示，患者輸卵管通暢程度、造影劑用量、球囊大小、伴有緊張情緒及合并婦科炎癥等情況為3D HyCoSy 患者出現(xiàn)疼痛感的危險因素。

3.1 輸卵管通暢程度

本研究顯示，不同輸卵管通暢程度下患者檢查相關(guān)疼痛情況差異明顯（P＜0.05）。Moro 等[11]、Jareethum 等[12]研究表明，HyCosy 疼痛程度與輸卵管通暢性具有相關(guān)性，雙側(cè)輸卵管阻塞的患者具有更高的疼痛感。這是因為輸卵管阻塞可導致造影劑積聚于患者宮腔及輸卵管通暢程度近端部位，進而導致宮腔及輸卵管近端內(nèi)部壓力升高，進一步促進了前列腺素的釋放速度，導致宮縮頻率及程度的加劇[12]，提高了疼痛的程度。Socolov[13]的研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性，這可能與其研究選擇的樣本量及贗本選取方法有關(guān)。這就要求護理人員在子宮輸卵管超聲造影檢查前加強對患者輸卵管通暢程度的排查，對于存在輸卵管阻塞的高風險患者做好心理干預及預防護理。

3.2 球囊大小

本研究顯示，球囊越大患者檢查時疼痛程度越嚴重。在檢查過程中置入球囊，其主要作用為通過球囊封堵患者宮頸口，避免造影劑外露，且球囊容積應與患者宮頸口徑相適應，有研究表明[14]，當球囊容積達到2 ml 時，基本已能夠達到封堵效果，而隨著球囊體積的繼續(xù)增大，雖然封堵效果明顯提高，但極易導致患者因局部肌肉擴張而產(chǎn)生疼痛感，本研究中使用的球囊最大容積為3 ml，且研究顯示，隨著球囊容積的增加，患者疼痛等不適感也明顯提高，故在向球囊注入生理鹽水時，除保證導管不脫落外，應兼顧患者的耐受情況。

3.3 造影劑用量

本研究顯示，造影劑用量越大患者檢查時疼痛程度越嚴重。有學者認為，子宮輸卵管超聲造影術(shù)中患者腹痛主要是因為推注造影劑量多、速度快使得官腔膨脹，刺激子宮壁釋放前列腺素，進而導致子宮痙攣收縮，引發(fā)腹痛。Socolov 等[13]的研究結(jié)果支持上述理論，其發(fā)現(xiàn)Hycosy 術(shù)中疼痛程度與造影劑劑量明顯相關(guān)。另李彥軍[15]研究表明，正常女性宮腔容積約為5 ml，當快速注入造影劑時，可導致宮腔壓力迅速增加，進而導致子宮異常收縮，產(chǎn)生疼痛感，且患者疼痛程度隨造影劑用量的提高而升高，且根據(jù)臨床經(jīng)驗，輸卵管造影患者造影劑使用量達20 ml，即可充滿需顯影的部位。因此，在進行子宮輸卵管造影時，應盡可能保證造影劑注入速度的平穩(wěn)性，可通過微量泵恒速注射法降低患者疼痛程度。

3.4 緊張情緒

本研究顯示，患者檢查時緊張情緒反應與檢查時疼痛感密切相關(guān)。這是因為當患者出現(xiàn)緊張情緒時，機體也出現(xiàn)相應反應，主要表現(xiàn)為肌肉緊張、血壓升高、肢體及體位擅自改變等情況，以上情況可導致患者在使用窺陰器等器械時出現(xiàn)擴張性疼痛，同時，患者出現(xiàn)的緊張情緒還可導致患者機體敏感性增強，進而降低對疼痛的耐受程度，導致疼痛感增強。因此在檢查前及檢查過程中要加強對患者的心理干預。

3.5 婦科炎癥

本研究中患者出現(xiàn)的炎癥反應主要為陰道炎、宮頸炎、盆腔炎，在放置窺陰器及球囊時，以上物品在觸碰到炎癥病灶即可導致患者出現(xiàn)嚴重疼痛，同時炎癥因子可通過刺激感覺神經(jīng)，加重患者疼痛程度，另外，炎癥反應本身即可導致患者伴有灼痛感，而在受到造影劑及窺陰器、球囊等刺激后，疼痛感可進一步升高。

綜上所述，3D HyCoSy 患者出現(xiàn)疼痛感的危險因素主要包括輸卵管通暢程度、造影劑用量較多、球囊較大、伴有緊張情緒及合并婦科炎癥等情況，因此應通過有效評估患者宮頸口徑，勻速注入造影劑，調(diào)整檢查方法，于檢查前及檢查過程中對患者進行健康指導及心理干預，平復患者情緒及積極治療患者炎癥等方式，降低患者檢查期間疼痛程度，保證檢查的順利進行，并提高檢查準確度。