王曉月，韓子明，張芳敏，韓玫瑰，黃 倩

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 衛(wèi)輝 453100）

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是腎上腺皮質(zhì)合成的類固醇激素，其合成受下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸的調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體的代謝、炎癥、免疫抑制、生長(zhǎng)發(fā)育等過(guò)程起著重要作用［1］。GC臨床廣泛應(yīng)用于治療哮喘、克羅恩病、腎小球疾病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性疾?。?］。長(zhǎng)療程和大劑量GC給藥不僅可抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）［2-3］，還能直接抑制腎上腺合成和分泌皮質(zhì)醇［4］，是導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（secondary adrenal insufficiency，SAI）的主要原因之一。由于腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床癥狀不典型，輕者可表現(xiàn)為惡心、納差、乏力等，嚴(yán)重者可因急性應(yīng)激而突然出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克等，危及患者的生命，因此，早期診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全至關(guān)重要。腎上腺皮質(zhì)功能不全可通過(guò)ACTH激發(fā)試驗(yàn)而進(jìn)行診斷，但ACTH激發(fā)試驗(yàn)實(shí)施較困難，容易誘發(fā)原發(fā)疾病（如心血管疾病和癲癇）的發(fā)作。有研究者認(rèn)為，可通過(guò)測(cè)定患者血清皮質(zhì)醇來(lái)預(yù)測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生［5］。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于在使用GC治療的過(guò)程中何時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。本文就GC誘導(dǎo)腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)病機(jī)制以及通過(guò)早期測(cè)定血清皮質(zhì)醇以預(yù)測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生時(shí)間的有關(guān)研究作一綜述，以便為臨床上早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GC治療導(dǎo)致患者腎上腺皮質(zhì)功能不全提供參考。

1 GC的生理和藥理學(xué)作用

GC是HPA軸激活的產(chǎn)物，受晝夜節(jié)律和應(yīng)激的影響，由腎上腺合成分泌，受ACTH和CRH的調(diào)節(jié)［5-6］。GC在維持機(jī)體內(nèi)平衡和維持正常器官功能中起重要作用［1］。GC有重要的藥理學(xué)作用，是增強(qiáng)內(nèi)源性皮質(zhì)醇抗炎和免疫抑制作用的重要藥物［1-2］。由于其對(duì)免疫系統(tǒng)有較大的影響，自從人工合成可口服的GC之后，人工合成的GC被廣泛用于治療炎癥性疾病和自身免疫性疾?。?-8］，丹麥研究者發(fā)現(xiàn)，每年約3%的患者全身應(yīng)用GC治療［9］。人工合成的GC按其藥理學(xué)作用時(shí)間分為短效、中效、長(zhǎng)效GC制劑，按應(yīng)用途徑分為口服、靜脈或肌內(nèi)注射、吸入和局部應(yīng)用GC制劑。但GC治療會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、骨質(zhì)疏松、皮膚萎縮、糖尿病、高血壓、腹部肥胖、痤瘡、感染、生長(zhǎng)遲緩以及高眼壓等，大劑量和長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)會(huì)更加嚴(yán)重［10］。GC治療是SAI的最常見(jiàn)原因之一［3］。長(zhǎng)期應(yīng)用GC治療不僅會(huì)誘導(dǎo)HPA軸抑制，還會(huì)對(duì)腎上腺本身產(chǎn)生強(qiáng)大的直接影響，使內(nèi)源性皮質(zhì)醇的合成和分泌減少［4］。因此，長(zhǎng)時(shí)間接受GC治療的患者會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，并且對(duì)急性應(yīng)激（如手術(shù)或炎癥應(yīng)激）的反應(yīng)能力減弱，甚至可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。GC治療的持續(xù)時(shí)間與腎上腺反應(yīng)能力的降低以及其正常功能的恢復(fù)之間存在相關(guān)性［11］。

2 GC引起腎上腺皮質(zhì)功能不全的機(jī)制

2.1 負(fù)反饋介導(dǎo)的HPA軸抑制

2.1.1 糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoid receptor，GR）和鹽皮質(zhì)激素受體（mineralocorticoid receptor，MR）介導(dǎo)的負(fù)反饋抑制GC可負(fù)反饋調(diào)節(jié)自身分泌，通過(guò)大腦各部位的GR和MR介導(dǎo)，形成HPA軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的主要通路［12］。GR在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中普遍表達(dá)，在應(yīng)激反應(yīng)的腦結(jié)構(gòu)中表達(dá)最高，如下丘腦、海馬、杏仁核和前額葉皮層等［12-13］。GR與GC親和力低，僅為MR的1/10，與高濃度的GC結(jié)合是負(fù)反饋的主要中介［13］。MR表達(dá)較為集中，主要在海馬中杏仁核和前額葉皮層等邊緣腦結(jié)構(gòu)中表達(dá)，以海馬中最為豐富，與GC親和力高，可維持HPA軸的正?；顒?dòng)和內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌［13-14］。MR對(duì)維持HPA軸基礎(chǔ)活動(dòng)的調(diào)節(jié)具有重要作用，而GR對(duì)高濃度GC調(diào)節(jié)至關(guān)重要。

2.1.2 GC負(fù)反饋調(diào)節(jié)CRH下丘腦室旁核是HPA軸的直接控制部位。GC通過(guò)抑制下丘腦室旁核傳入神經(jīng)元的途徑（如海馬、前額葉皮層和杏仁核）產(chǎn)生抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)，在腎上腺切除的大鼠中，無(wú)論是在基礎(chǔ)條件下還是暴露于應(yīng)激條件下，下丘腦室旁核中的CRH表達(dá)均增加，即使是較小的應(yīng)激也可使CRH mRNA的表達(dá)增加［15］。此外，由于GR的普遍表達(dá)，GC還可以通過(guò)非基因組機(jī)制對(duì)下丘腦室旁核產(chǎn)生快速的抑制作用。但GC誘導(dǎo)的CRH轉(zhuǎn)錄和mRNA水平負(fù)調(diào)控的潛在基因組機(jī)制尚不完全清楚。有研究認(rèn)為，GC通過(guò)GR和GC反應(yīng)元件之間的蛋白質(zhì)相互作用，抑制GC反應(yīng)元件與CRH啟動(dòng)子結(jié)合，對(duì)CRH的轉(zhuǎn)錄發(fā)揮調(diào)節(jié)作用［15-16］。

2.1.3 GC負(fù)反饋調(diào)節(jié)ACTHACTH從囊泡分泌需要激活電導(dǎo)鈣激活型鉀通道而觸發(fā)鈣離子內(nèi)流。在CRH刺激下，垂體皮質(zhì)營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞動(dòng)作電位爆發(fā)，激活電導(dǎo)鈣激活型鉀通道，觸發(fā)大量鈣離子內(nèi)流進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，ACTH 從囊泡釋放入垂體門脈系統(tǒng)［17］。研究表明，GC可通過(guò)調(diào)控電導(dǎo)鈣激活型鉀通道的磷酸化，減少動(dòng)作電位的觸發(fā)，是GC影響ACTH分泌的機(jī)制之一。GC負(fù)反饋調(diào)節(jié)ACTH的另一種機(jī)制是通過(guò)GR與阿片黑皮質(zhì)素前體啟動(dòng)子內(nèi)的負(fù)反應(yīng)元件結(jié)合而產(chǎn)生的［12，15］。研究表明，神經(jīng)元性分化因子1（neurogenic differentiation factor 1，NeuroD1）與阿片黑皮質(zhì)素前體啟動(dòng)子上的E-box相互作用并激活阿片黑皮質(zhì)素前體的轉(zhuǎn)錄，高濃度GC可抑制NeuroD1的表達(dá)，從而減少阿片黑皮質(zhì)素前體轉(zhuǎn)錄的激活［19］。

2.1.4 親免素蛋白（FK506 blinding protein，F(xiàn)KBP）51在調(diào)節(jié)GC負(fù)反饋中的作用處于靜止?fàn)顟B(tài)的GR主要存在于細(xì)胞質(zhì)溶膠中，與伴侶蛋白（熱休克蛋白）以及屬于親免素蛋白家族（包括FKBP51和FKBP52）的FKBP51結(jié)合［19］。當(dāng)GC進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)與GR結(jié)合后，形成GC-GR復(fù)合物，與配體（即GC）結(jié)合的GR構(gòu)象發(fā)生變化，導(dǎo)致FKBP51從GC-GR復(fù)合物中解離出來(lái)，而FKBP52結(jié)合到GC-GR復(fù)合物，GC-GR復(fù)合物移位至細(xì)胞核與DNA結(jié)合，減少阿片黑皮質(zhì)素前體和CRH的合成。外源性給予FKBP51可促進(jìn)GR與FKBP52結(jié)合，從而產(chǎn)生GR基因組效應(yīng)和負(fù)反饋抑制［15，19］。

2.1.5 GC負(fù)反饋的時(shí)相大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，GC反饋抑制分為快速、延遲和慢速反饋［12，20］?？焖俜答伿荊R在垂體前葉產(chǎn)生的一種快速的非基因組作用機(jī)制，地塞米松通過(guò)GR與阿片黑皮質(zhì)素前體基因上的負(fù)啟動(dòng)子結(jié)合，抑制垂體阿片黑皮質(zhì)素前體的表達(dá)，主要針對(duì)ACTH的分泌，而循環(huán)中的阿片黑皮質(zhì)素前體水平不受影響［12，21］。當(dāng)GC暴露量超過(guò)24 h平均皮質(zhì)醇生成量時(shí)，HPA軸維持基礎(chǔ)活動(dòng)的能力受到抑制，ACTH水平及其對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抗凋亡作用被抑制。延遲反饋和慢速反饋反映了機(jī)體在幾天或幾周內(nèi)接觸GC而影響了下丘腦-垂體的基礎(chǔ)活動(dòng)和應(yīng)激活動(dòng)，該機(jī)制主要發(fā)生在垂體水平，也是通過(guò)GR發(fā)揮作用［15，20］。在人類中，GR和MR均參與負(fù)反饋調(diào)節(jié)，發(fā)揮不同的時(shí)間效應(yīng)，并提供具有廣泛靈敏度的反饋傳感器機(jī)制。

2.2 GC對(duì)腎上腺皮質(zhì)的直接影響GC不僅通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制CRH和ACTH的合成與分泌，還對(duì)腎上腺本身產(chǎn)生直接影響。SPIGA等［4］研究證明，在飲用水中加入GC喂養(yǎng)大鼠5 d，即可抑制內(nèi)源性皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)分泌，并且下調(diào)急性調(diào)控蛋白、細(xì)胞色素P450家族成員11A1重組蛋白、黑色素受體附屬蛋白等關(guān)鍵類固醇生成基因的表達(dá)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺GC受體的激活可以降低腎上腺對(duì)ACTH的反應(yīng)［22］。因此，GC引起的腎上腺皮質(zhì)醇合成途徑的變化也可能是腎上腺皮質(zhì)抑制的原因。SPIGA等［22］通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，GC通過(guò)以下方式影響皮質(zhì)醇的合成和分泌：減少基礎(chǔ)皮質(zhì)醇的分泌和腎上腺對(duì)ACTH的敏感性，導(dǎo)致參與皮質(zhì)醇生成蛋白表達(dá)減少，影響腎上腺轉(zhuǎn)錄因子基因、腎上腺時(shí)鐘基因以及皮質(zhì)醇基因表達(dá)和功能調(diào)節(jié)。

3 血清皮質(zhì)醇水平診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的價(jià)值

腎上腺皮質(zhì)功能不全分為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全和SAI。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全常見(jiàn)于自身免疫性腎上腺炎、雙側(cè)腎上腺出血、轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺切除以及藥物影響、遺傳病等［23-24］。SAI常見(jiàn)于任何影響下丘腦分泌CRH和垂體分泌ACTH的疾病，如顱內(nèi)占位、出血等，隨著GC的廣泛應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用GC治療是SAI的主要原因之一［2］。SAI臨床最為常見(jiàn)。

腎上腺皮質(zhì)功能不全的傳統(tǒng)診斷方法包括：（1）250μg ACTH激發(fā)試驗(yàn)和低劑量ACTH激發(fā)試驗(yàn)，分別于行激發(fā)試驗(yàn)前以及激發(fā)試驗(yàn)后30、60、120 min測(cè)定皮質(zhì)醇和ACTH濃度，如皮質(zhì)醇峰濃度＞500 nmol·L-1，則提示腎上腺皮質(zhì)功能正常；（2）胰島素耐量試驗(yàn)；（3）CRH激發(fā)試驗(yàn)［23，25］。上述方法均可用于確診腎上腺皮質(zhì)功能不全，但是激發(fā)試驗(yàn)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如合并心血管疾病、癲癇等疾病的患者容易誘發(fā)原發(fā)疾病，且激發(fā)試驗(yàn)需反復(fù)多次抽血，甚至有些醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，如不能行激發(fā)試驗(yàn)，可通過(guò)測(cè)量唾液皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇等替代血液檢查；還可通過(guò)監(jiān)測(cè)清晨血清皮質(zhì)醇預(yù)測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生［26-28］。對(duì)于危重癥患者，隨機(jī)血清皮質(zhì)醇水平也能反映HPA軸功能狀況。目前認(rèn)為，皮質(zhì)醇水平＜276 nmol·L-1（＜10 mg·L-1）可診斷為腎上腺分泌失效，并建議使用GC替代治療［29］。通過(guò)測(cè)定清晨血清皮質(zhì)醇水平預(yù)測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的研究表明，清晨8：00血清皮質(zhì)醇水平臨界值為90 nmol·L-1（3.3 mg·L-1），診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的靈敏度為4.3%，特異度為99.7%。清晨血清皮質(zhì)醇臨界值為380 nmol·L-1（13.8 mg·L-1），排除腎上腺皮質(zhì)功能不全的靈敏度為98.9%，特異度為12.4%［30］。WOODS等［26］研究發(fā)現(xiàn)，清晨9：00～12：00血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度≥348 nmol·L-1，低劑量ACTH激發(fā)試驗(yàn)診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的特異度為100%，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度＜34 nmol·L-1，低劑量ACTH激發(fā)試驗(yàn)診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的靈敏度為100%。

4 GC治療不同疾病出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的時(shí)間

使用GC治療的患者均有發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，GC誘導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)功能不全的Meta分析顯示，應(yīng)用GC治療的患者，任何治療劑量（小、中、大劑量）、給藥形式（吸入、口服、關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥、肌內(nèi)注射、靜脈給藥）、療程（幾天到幾個(gè)月）均具有誘導(dǎo)腎上腺皮質(zhì)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，從局部鼻腔涂抹GC到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射GC，腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為4.2%～52.2%；從GC霧化吸入治療哮喘到口服強(qiáng)的松治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為6.8% ～60.0%；短療程（28 d）和長(zhǎng)期（1 a）霧化吸入GC治療哮喘，腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為1.4% ～27.4%；從小劑量局部涂抹或霧化吸入到全身足量應(yīng)用GC，腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為2.4% ～21.5%［11］。因此，只要使用GC，就有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同劑量及療程應(yīng)用GC何時(shí)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。

臨床上GC應(yīng)用廣泛，任何劑量、療程、給藥方式均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全。瑞典一項(xiàng)關(guān)于兒童和成人口服GC的研究發(fā)現(xiàn)，口服潑尼松龍≥5 mg超過(guò)21 d，就有潛在發(fā)展為腎上腺皮質(zhì)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)［31］。全身應(yīng)用GC治療慢性阻塞性肺疾病、炎癥性腸病、過(guò)敏反應(yīng)等疾病，給予25 mg潑尼松8～10 d即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制［32］。成人全身應(yīng)用GC的研究表明，低劑量和短療程的GC治療會(huì)引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，給予小劑量強(qiáng)的松（＜5 mg·d-1）療程不足4周，累積劑量＜0.5 g時(shí)，即可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全［33］。關(guān)于口服GC治療慢性阻塞性肺疾病的研究發(fā)現(xiàn)，接受5 mg的潑尼松龍治療4 d，即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制，當(dāng)劑量增加至10～20 mg時(shí)出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能抑制［34］；霧化吸入GC治療哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入GC與鼻腔涂抹GC患者相比，吸入或局部應(yīng)用GC治療的患者HPA軸抑制仍然較高［2］；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射GC治療肩關(guān)節(jié)疾病時(shí)，給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg，第1天檢測(cè)到皮質(zhì)醇水平明顯下降，第7天時(shí)即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全［35］；一項(xiàng)GC治療嬰幼兒眼部疾病的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)滴眼、局部注射的方式給藥，腎上腺皮質(zhì)抑制組患兒出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的最短時(shí)間為使用GC治療13 d［36］；一項(xiàng)研究隔日口服小劑量GC治療兒童腎病綜合征的研究中，40%（28/70）的患兒出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，平均血清皮質(zhì)醇濃度為188 nmol·L-1，頻復(fù)發(fā)患兒組的平均血清皮質(zhì)醇濃度為85.9 nmol·L-1［37］；腰椎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德40 mg，檢測(cè)到血清皮質(zhì)醇質(zhì)量濃度＜30μg·L-1時(shí)的平均時(shí)間為4.4 d［38］；兒童急性淋巴細(xì)胞白血病需潑尼松誘導(dǎo)方案化學(xué)治療2～4周，且通常直接停藥，而不是逐漸減停，研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的兒童在停止GC治療后都會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全［39］。根據(jù)上述相關(guān)研究，GC應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)抑制的時(shí)間分別為1 d～4周不等。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能不全與兒童腎病綜合征關(guān)系的研究較少。GC誘導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)抑制是腎病綜合征復(fù)發(fā)的高危因素，可能是由于內(nèi)源性皮質(zhì)醇對(duì)感染和應(yīng)激反應(yīng)不足所致［40］。KARANGIZI等［41］報(bào)道認(rèn)為，采用GC治療腎小球疾病的任何方案均不能避免腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生，GC應(yīng)用3個(gè)月以上可導(dǎo)致46.3%的患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。韓玫瑰等［42］報(bào)道了兒童長(zhǎng)期大劑量使用GC會(huì)出現(xiàn)HAP軸抑制，內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌不足，其可能是腎病綜合征復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。楊麗瀟［43］通過(guò)研究ACTH和槐杞黃顆粒對(duì)腎上腺皮質(zhì)的影響發(fā)現(xiàn)，給予醋酸潑尼松龍14 d灌胃即可制作大鼠腎上腺皮質(zhì)抑制模型，且給予ACTH的大鼠可在功能和形態(tài)上減輕GC對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制，降低腎病綜合征復(fù)發(fā)概率。以上研究均提示，腎上腺皮質(zhì)功能不全與腎病綜合征的復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系，但腎病綜合征初次使用大劑量潑尼松（2 mg·kg-1·d-1）口服治療的患者在應(yīng)用大劑量激素后何時(shí)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，目前尚無(wú)報(bào)道。

綜上所述，任何給藥形式、疾病種類、給藥劑量、藥物制劑均不能完全排除腎上腺皮質(zhì)功能不全風(fēng)險(xiǎn)，尚無(wú)足夠的證據(jù)證明GC使用后的任何戒斷計(jì)劃是有效或安全的。因此，建議對(duì)采用GC治療的患者，早期可通過(guò)測(cè)定內(nèi)源性皮質(zhì)醇來(lái)檢測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者腎上腺皮質(zhì)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)和癥狀；考慮停止大劑量或長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素治療；建議有條件的醫(yī)院對(duì)GC戒斷后出現(xiàn)非特異性癥狀的患者進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)功能檢查。