張靜雯， 李培杰

近年來，隨著對(duì)皮質(zhì)醇及其受體的深入研究，越來越多的人意識(shí)到皮質(zhì)醇在不同疾病中的重要性。皮質(zhì)醇作為應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)中的下游因子，其協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)是維持健康狀態(tài)的必要條件[1]。而危重患者是持續(xù)嚴(yán)重的生理極端例子，同時(shí)不同危重癥如膿毒癥、顱腦外傷、燒傷、心臟驟停、重癥急性胰腺炎等均有不同程度的皮質(zhì)醇水平改變。對(duì)于危重患者來說，增加皮質(zhì)醇的可用性有利于對(duì)抗感染、修復(fù)組織損傷等，但極高和極低的內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平都與疾病的不良預(yù)后相關(guān)。綜合相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性皮質(zhì)醇對(duì)于危重患者治療、病情進(jìn)展及預(yù)后均有指導(dǎo)意義。

1 內(nèi)源性皮質(zhì)醇的概述

內(nèi)源性皮質(zhì)醇是下丘腦和垂體在負(fù)反饋的控制下由腎上腺皮質(zhì)束狀帶產(chǎn)生的維持生命的膽固醇衍生物，主要在腎臟和肝臟代謝。各種神經(jīng)信號(hào)、炎癥信號(hào)等應(yīng)激源直接或間接作用于下丘腦室旁核，誘導(dǎo)下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormon，CRH)，CRH經(jīng)垂體門靜脈系統(tǒng)到達(dá)垂體前葉，同時(shí)刺激前葉產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)進(jìn)入體循環(huán)。ACTH到達(dá)腎上腺皮質(zhì)束狀帶促進(jìn)內(nèi)源性皮質(zhì)醇的生成和釋放。皮質(zhì)醇的產(chǎn)生和休息-活動(dòng)、體溫等與其他生理現(xiàn)象一樣，均表現(xiàn)出與晝夜24 h波動(dòng)同步的晝夜節(jié)律性[2]。生理狀況下皮質(zhì)醇進(jìn)入體循環(huán)后，只有約10%以其活躍的游離形式存在，其余90%以蛋白結(jié)合型存在[3]。皮質(zhì)醇通過皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(corticosteroid binding globulin，CBG)在血液中運(yùn)輸，后者同時(shí)也起到儲(chǔ)存的作用。皮質(zhì)醇作為一種親脂性激素，游離狀態(tài)被動(dòng)進(jìn)入細(xì)胞，并主要通過核受體即糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)起作用。皮質(zhì)醇和GR結(jié)合后可以通過三種機(jī)制發(fā)揮影響mRNA表達(dá)和蛋白質(zhì)合成的基因組效應(yīng):①與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(glucocorticoid response elements，GREs)直接結(jié)合；②與其他轉(zhuǎn)錄因子相互作用；③既與GREs直接結(jié)合，又與其他轉(zhuǎn)錄因子相互作用，從而抑制合成代謝，刺激分解代謝[4]。皮質(zhì)醇的非基因組效應(yīng)則是皮質(zhì)醇與GR結(jié)合后幾分鐘內(nèi)通過激活激酶途徑產(chǎn)生某些抗炎作用。同時(shí)，皮質(zhì)醇通過苯乙胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶在去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素的過程中起著重要作用[5]。此外，皮質(zhì)醇還具有免疫作用，基礎(chǔ)水平的皮質(zhì)醇可以增加細(xì)胞因子受體、模式識(shí)別受體和補(bǔ)體因子的表達(dá)，以迅速應(yīng)對(duì)有害刺激?？傊べ|(zhì)醇作用復(fù)雜，受多因素影響。

2 內(nèi)源性皮質(zhì)醇的檢測

根據(jù)目前現(xiàn)有檢測手段，質(zhì)譜法被認(rèn)為是皮質(zhì)醇測量的標(biāo)準(zhǔn)，也有許多研究采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測定皮質(zhì)醇[6]。評(píng)估內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平可以從血漿總皮質(zhì)醇、游離皮質(zhì)醇、唾液皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇、頭發(fā)皮質(zhì)醇、組織皮質(zhì)醇濃度等多方面綜合判斷。血漿總皮質(zhì)醇的測定主要是指血液中的總皮質(zhì)醇含量，包括與CBG、性激素結(jié)合球蛋白和白蛋白結(jié)合的皮質(zhì)醇[7]。一個(gè)完整的評(píng)估還需要測定皮質(zhì)醇主要載體的濃度，根據(jù)這些值，再加上血漿皮質(zhì)醇總量和已知的解離常數(shù)就可以在一個(gè)溫度范圍內(nèi)計(jì)算出游離皮質(zhì)醇[8]。由于游離皮質(zhì)醇與疾病嚴(yán)重程度更具相關(guān)性，因此被認(rèn)為是一個(gè)比總皮質(zhì)醇濃度更佳的評(píng)估危重患者的參數(shù)[9]。唾液中的皮質(zhì)醇是血漿游離皮質(zhì)醇擴(kuò)散到唾液中的結(jié)果，而唾液中的皮質(zhì)醇測定僅反應(yīng)它的游離部分[10]。血液中游離的皮質(zhì)醇通過腎小球?yàn)V過，其中大部分被重吸收，約有1%～5%的皮質(zhì)醇從尿中排出。尿游離皮質(zhì)醇是評(píng)估皮質(zhì)醇分泌紊亂的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于24 h尿液采集的準(zhǔn)確性不高及尿游離皮質(zhì)醇的個(gè)體差異等，目前僅被用作一種補(bǔ)充試驗(yàn)。有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，11β-類固醇脫氫酶2(11β-HSD2)可將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的可的松，所以測得唾液皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇均比血游離皮質(zhì)醇低。最近有研究表明，在頭發(fā)樣本中也可以檢測到皮質(zhì)醇，這也是游離皮質(zhì)醇擴(kuò)散的結(jié)果。綜上，不同樣本的皮質(zhì)醇測量有其各自的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用。

3 危重患者皮質(zhì)醇的變化特點(diǎn)

生理上，皮質(zhì)醇水平能夠迅速變化是由于皮質(zhì)醇的脈沖式分泌，大量研究發(fā)現(xiàn)在危重癥急性期皮質(zhì)醇水平較正常值高。Gibbison等[3]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)烈的炎癥刺激會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，導(dǎo)致皮質(zhì)醇生成活性增加，血液中皮質(zhì)醇水平升高。

有重癥醫(yī)生認(rèn)為，危重患者循環(huán)中皮質(zhì)醇水平增高是由于CRH、ACTH等合成增加，導(dǎo)致皮質(zhì)醇產(chǎn)生增加，但過去幾年研究發(fā)現(xiàn)，危重患者存在ACTH-皮質(zhì)醇分離的現(xiàn)象。然而，用ACTH-皮質(zhì)醇分離這一術(shù)語來描述危重患者應(yīng)激變化仍不準(zhǔn)確。根據(jù)現(xiàn)有研究表明，危重患者皮質(zhì)醇變化可能分為三個(gè)階段。

3.1危重癥早期

在危重患者早期，特別是在危重癥發(fā)生后的幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)，主要通過HPA軸刺激和外周驅(qū)動(dòng)增加皮質(zhì)醇可用性，此時(shí)皮質(zhì)醇和ACTH都是升高的。在疾病后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)主要以負(fù)反饋抑制HPA軸為主，同時(shí)伴隨外圍驅(qū)動(dòng)的皮質(zhì)醇升高，這符合ACTH-皮質(zhì)醇分離的描述[12]。

第一階段：危重患者皮質(zhì)醇及其影響因素五大特點(diǎn)：①CBG變化。CBG有S-CBG 到R-CBG的構(gòu)象變化,在存在其他皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白的情況下，CBG的完全裂解可使游離皮質(zhì)醇峰值增加4倍。在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)下存在兩種主要緩沖系統(tǒng)，即具有高皮質(zhì)醇親和力的完整CBG緩沖系統(tǒng)和親和力低10倍的裂解CBG緩沖系統(tǒng)。同時(shí)，體溫也會(huì)影響CBG構(gòu)象變化，即當(dāng)體溫上升至39 ℃時(shí)血漿游離皮質(zhì)醇增加3倍，體溫降至39 ℃時(shí)皮質(zhì)醇立即恢復(fù)到正常水平[13]。CBG的結(jié)合能力通常在皮質(zhì)醇濃度為22～25 μg/dL時(shí)飽和，當(dāng)皮質(zhì)醇水平高于25 μg/dL時(shí)，白蛋白結(jié)合皮質(zhì)醇和游離皮質(zhì)醇比例增加[14]。膿毒癥小鼠模型研究[14]發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)循環(huán)CBG快速下降，其原因可能是肝糖皮質(zhì)激素受體的下調(diào)，從而導(dǎo)致游離皮質(zhì)醇增多。此外，有研究[14]發(fā)現(xiàn)，CBG水平的降低還與白細(xì)胞介素(IL)-6有關(guān)。②皮質(zhì)醇分解減少。皮質(zhì)醇分解的一種代謝途徑是通過主要在腎臟表達(dá)的11β-HSD2將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為不活躍的可的松，而表達(dá)于各種皮質(zhì)醇靶器官的11β-HSD1則將可的松轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇[16-17]；另一種途徑是不可逆的，由主要在肝臟中表達(dá)的5α-還原酶和5β-還原酶將皮質(zhì)醇降解為二氫代謝物，最終由四氫代謝物從尿中排除。在危重患者中，酶代謝降低導(dǎo)致皮質(zhì)醇分解受到抑制[18]。Boonen等[19]發(fā)現(xiàn)，危重癥中高膽汁酸有助于抑制皮質(zhì)醇的分解，因?yàn)槲Ｖ鼗颊吣懼崴缴吲c5β-還原酶的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，與皮質(zhì)醇水平呈正相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，危重患者皮質(zhì)醇分解抑制也是其血漿清除率低的關(guān)鍵機(jī)制。目前有文章介紹腸道微生物與皮質(zhì)醇代謝也有關(guān)聯(lián)，在腸道細(xì)菌酶的作用下，皮質(zhì)醇可產(chǎn)生甘草次酸樣物質(zhì)，抑制 11β-HSD2，導(dǎo)致皮質(zhì)醇局部濃度的增高[20]。③疾病誘導(dǎo)激活HPA軸。急性應(yīng)激時(shí)大量CRH被釋放入血，從而引起ACTH、皮質(zhì)醇的相繼升高。炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)、IL-1、IL-6等已被證明激活HPA軸，雖然IL-6和TNF-α具有激活HPA活性，但是它們的效力和有效性不如IL-1，而IL-2和干擾素α則缺乏活性[21]。④半衰期與晝夜節(jié)律改變。有研究[12]發(fā)現(xiàn),皮質(zhì)醇的半衰期在危重狀態(tài)下是健康狀態(tài)下的5～8倍。皮質(zhì)醇的高夜間濃度主要與皮質(zhì)醇分解減少有關(guān)，炎癥反應(yīng)中腎臟11β-HSD2表達(dá)降低，增加了皮質(zhì)醇的半衰期，同時(shí)激活的HPA軸釋放ACTH、皮質(zhì)醇，也使皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律喪失。⑤其他影響?，F(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)[9]表明，Toll樣受體、細(xì)菌毒素、一氧化氮(NO)、脂肪細(xì)胞衍生因子(瘦素、TNF、IL-6)等均可直接作用于腎上腺，刺激皮質(zhì)醇生成。

第二階段：研究發(fā)現(xiàn)，在危重癥發(fā)生后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，皮質(zhì)醇除了受上述影響出現(xiàn)升高外，還因其他原因?qū)е翲PA軸抑制出現(xiàn)降低，但總體表現(xiàn)為皮質(zhì)醇高、ACTH低。①ACTH。有關(guān)膿毒癥模型的研究[22]表明，垂體ACTH表達(dá)被抑制可能受NO等抑制有關(guān)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，從入ICU第1天開始危重患者的ACTH濃度均低于正常值，并且在1周內(nèi)也是低于正常水平。然而，Boonen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥期間腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞對(duì)內(nèi)源性ACTH刺激的分泌正常，而對(duì)外源性ACTH反應(yīng)通常較低。也有學(xué)者[25]認(rèn)為，ACTH信號(hào)在危重癥的第1周沒有改變，但在延長的階段被嚴(yán)重抑制。②負(fù)反饋?zhàn)饔?。?nèi)源性和外源性皮質(zhì)醇都可反饋抑制CRH及ACTH釋放，危重患者ACTH水平較低且表現(xiàn)出皮質(zhì)醇分解抑制，是造成ACTH-皮質(zhì)醇分離現(xiàn)象的原因之一。③膽汁酸。膽固醇既是皮質(zhì)醇的前體也是合成膽汁酸的原料。膽汁酸穿過血腦屏障后，可通過轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入分泌CRH的神經(jīng)元內(nèi)，并與神經(jīng)元內(nèi)GR結(jié)合從而導(dǎo)致HPA軸抑制[26]。膽汁酸受肝糖皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)還原酶表達(dá)的影響，多個(gè)研究[15]表明，肝糖皮質(zhì)激素受體的調(diào)節(jié)和表達(dá)是控制HPA反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵。④藥物。危重患者常用某些治療藥物也會(huì)抑制HPA軸，如阿片類、抗真菌藥(如酮康唑)或精神活性藥物等。阿片類藥物已被證明可以抑制HPA軸[14]。一項(xiàng)多變量研究[27]發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可直接抑制腎上腺皮質(zhì)，而不是ACTH介導(dǎo)的中樞抑制作用，使用依托米酯的患者皮質(zhì)醇水平降低可能與其抑制11β-羥化酶有關(guān)。⑤HPA軸功能受血流量影響。危重癥時(shí)HPA軸的損傷可能出現(xiàn)在任何水平，包括下丘腦、垂體、腎上腺。當(dāng)HPA軸受抑制時(shí)，皮質(zhì)醇的產(chǎn)生自然也受到影響。

3.2危重癥后期

第三階段：在持續(xù)數(shù)周的危重癥后，因持續(xù)性HPA軸抑制引起中樞性腎上腺功能減退，表現(xiàn)為血漿低ACTH、低皮質(zhì)醇。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，HPA軸功能障礙在重癥內(nèi)科患者中的發(fā)生率為10%～20%，在感染性休克中的發(fā)生率高達(dá)60%。在ICU住院數(shù)周患者尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，腎上腺結(jié)構(gòu)和功能異常，這可能解釋了危重患者在ICU治療4周以上皮質(zhì)醇水平被抑制的原因。相比之下，從ICU出院后1周的存活患者，ACTH、皮質(zhì)醇水平均升高[28]。

總之，危重患者的皮質(zhì)醇變化主要是由外周驅(qū)動(dòng)和HPA軸變化所引起，但要完全理解危重患者皮質(zhì)醇變化及不同階段的最佳皮質(zhì)醇濃度尚需進(jìn)一步研究。另外，危重患者中皮質(zhì)醇的作用效果還受GR多態(tài)性及組織對(duì)皮質(zhì)醇抵抗的影響，這也是外源性皮質(zhì)醇給藥無效的原因。關(guān)于危重患者內(nèi)源性皮質(zhì)醇的研究不僅要關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)短期的結(jié)果,還應(yīng)該包括長期隨訪[29-30]。

4 皮質(zhì)醇監(jiān)測在危重患者中的應(yīng)用

4.1危重患者皮質(zhì)醇與腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎上腺具有明顯適應(yīng)急性或慢性應(yīng)激的能力，無論是HPA軸的破壞還是皮質(zhì)醇抵抗，均會(huì)引起危重癥相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(critical illness-related corticosteroid insufficiency，CIRCI)。對(duì)重癥患者來說，CIRCI提示皮質(zhì)醇活性不足，使皮質(zhì)醇-GR介導(dǎo)的促炎轉(zhuǎn)錄因子下調(diào)。診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的日本指南[11]建議，晨起基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平≥18 μg/dL，排除腎上腺功能不全(adrenocortical insufficiency，AI)的可能性；<4 μg/dL，高度提示AI；≥4 μg/dL，但<18 μg/dL，不能排除AI的可能性。然而對(duì)于危重患者來說，皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂，僅靠皮質(zhì)醇水平判斷腎上腺功能尚不全面。根據(jù)2017年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)指南[31]，推薦使用 250 μg ACTH刺激試驗(yàn)，在30或60 min皮質(zhì)醇峰值水平低于18 μg/dL，提示AI，由此診斷CIRCI。目前為止，最大的高危群體是長期服用類固醇藥物治療患者，這類人群通常隨著時(shí)間的推移而出現(xiàn)腎上腺抑制，在急性應(yīng)激時(shí)不能充分提高內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平，極易出現(xiàn)腎上腺危象而威脅生命。應(yīng)當(dāng)重視危重患者的皮質(zhì)醇水平及腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH的反應(yīng)，特別是ICU住院時(shí)間較長患者，盡早發(fā)現(xiàn)潛在相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，以便對(duì)患者的治療和管理做出指導(dǎo)，減少腎上腺危象的發(fā)生[32]。

4.2皮質(zhì)醇與膿毒癥相關(guān)性腦病 膿毒癥是危重患者中常見的一種疾病，是一種宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，而膿毒癥相關(guān)性腦病是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。皮質(zhì)醇是衡量膿毒癥應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇與膿毒癥相關(guān)譫妄有關(guān)。2018年一項(xiàng)研究[33]表明,皮質(zhì)醇是膿毒癥相關(guān)腦功能障礙的危險(xiǎn)因素。最近國內(nèi)一項(xiàng)有130例膿毒癥患者的研究[34]發(fā)現(xiàn),皮質(zhì)醇與急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)呈正相關(guān)。對(duì)此現(xiàn)象的解釋可能是由于HPA軸起負(fù)反饋調(diào)控作用的海馬體在膿毒癥中受影響引起異常的皮質(zhì)醇釋放，從而出現(xiàn)認(rèn)知障礙和譫妄[33]。因此，監(jiān)測皮質(zhì)醇有助于對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病的早期診斷。

4.3皮質(zhì)醇與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorders，PTSD)是指受到過強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或經(jīng)歷重大生活事件后發(fā)生的精神障礙。危重患者就是患PTSD的一類人群。目前關(guān)于PTSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其中研究最廣泛的是參與應(yīng)激反應(yīng)的HPA軸。近期研究[35]發(fā)現(xiàn),24 h尿皮質(zhì)醇水平的降低與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理生理學(xué)有關(guān)。因此，危重患者后期皮質(zhì)醇水平的測定為早期評(píng)估和臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

4.4皮質(zhì)醇與預(yù)后 皮質(zhì)醇作為腎上腺在應(yīng)激狀態(tài)下釋放的一種糖皮質(zhì)激素，大量研究發(fā)現(xiàn)其水平與疾病預(yù)后相關(guān)。Dikme等[36]發(fā)現(xiàn)，在急性呼吸困難患者中測定的皮質(zhì)醇水平是肺不良事件的預(yù)測指標(biāo)，皮質(zhì)醇值為31.4 g/dL時(shí)，預(yù)測的敏感度為70.8%，特異度為79.4%。近年來發(fā)現(xiàn)，危重癥早期的皮質(zhì)醇水平與患者預(yù)后具有相關(guān)性。有研究[37]發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇水平與心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Tavakol等[38]研究表明，神經(jīng)功能完整幸存者的血清皮質(zhì)醇水平明顯高于死亡者,從而提出血清皮質(zhì)醇水平可作為心臟驟停成功復(fù)蘇者生存的預(yù)測因子。皮質(zhì)醇水平也可以在一定程度上反映重癥胰腺炎患者的臨床結(jié)局,皮質(zhì)醇升高往往預(yù)示病情較重和預(yù)后較差[39]。皮質(zhì)醇在預(yù)測急性胰腺炎預(yù)后方面優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。研究[40]發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇的AUC為0.78，而APACHEⅡ評(píng)分的AUC為0.75，因此認(rèn)為，皮質(zhì)醇是器官衰竭或死亡的最佳預(yù)測因子。對(duì)于顱腦損傷，研究[41]發(fā)現(xiàn)，格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～5分和GCS 6～8分的患者在第1天和第3天的血漿皮質(zhì)醇水平均明顯升高(P<0.01)，且GCS 3～5分組的血漿皮質(zhì)醇水平高于GCS 6～8分(P<0.05),死亡組的血漿皮質(zhì)醇水平明顯高于生存組(P<0.05)。因此,血漿皮質(zhì)醇水平可以用作評(píng)估顱腦損傷患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的非侵入性生物標(biāo)志物。與胰腺炎患者皮質(zhì)醇水平的研究發(fā)現(xiàn)類似，膿毒癥患者在第1個(gè)24 h內(nèi)測定的基礎(chǔ)皮質(zhì)醇是住院和28天病死率的最佳預(yù)后因素，甚至優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分。隨著對(duì)皮質(zhì)醇的進(jìn)一步研究，可以看出皮質(zhì)醇不僅可以預(yù)測危重患者的預(yù)后，也可提前發(fā)現(xiàn)潛在的腎上腺皮質(zhì)功能不全，盡早預(yù)防，避免出現(xiàn)不可挽回的事件。

綜上所述，皮質(zhì)醇在保證患者健康方面具有重要意義，危重患者的皮質(zhì)醇產(chǎn)生及調(diào)節(jié)較正常人變得更加復(fù)雜。危重癥的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)極其復(fù)雜的病理生理過程，要完全理解危重癥期間HPA軸和最佳腎上腺活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)仍很困難。盡管危重患者前期的皮質(zhì)醇水平似乎足夠，但其不足以發(fā)揮其活性，因此詳細(xì)闡明皮質(zhì)醇作用的分子機(jī)制也十分重要。由于上述部分研究實(shí)驗(yàn)樣本量較少，某些觀察性研究應(yīng)以更大的樣本數(shù)量得出更可靠的結(jié)論，還可以結(jié)合不同生物標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估。雖然越來越多的研究討論皮質(zhì)醇在危重患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷方面的作用，但由于皮質(zhì)醇分泌的變化性及個(gè)體差異，不同的危重癥引起的皮質(zhì)醇水平變化不同，未來可以進(jìn)一步積累證據(jù)，研究不同狀態(tài)的皮質(zhì)醇優(yōu)勢且優(yōu)化檢測方法，針對(duì)不同患者皮質(zhì)醇水平指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的個(gè)體化運(yùn)用。同時(shí)，對(duì)于潛在相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，未來可以提供一種工具來幫助指導(dǎo)評(píng)估。目前國內(nèi)鮮有關(guān)于如何管理CIRCI的報(bào)道，因此加強(qiáng)此項(xiàng)研究也迫在眉睫。