陳靜紅,尹如鐵

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科西部婦幼研究院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

1 流行病學(xué)

外陰惡性黑色素瘤為外陰第二常見惡性腫瘤，占所有外陰惡性腫瘤的2.4%～10%，在所有黑色素瘤中占比不足1%，發(fā)病率約為(0.48～1.4)/100萬女性[1-2]。外陰惡性黑色素瘤好發(fā)于54～76歲絕經(jīng)后婦女，白人女性較多見[2-3]，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多因發(fā)病部位隱蔽且缺乏早期癥狀而延誤診治。

2 臨床表現(xiàn)

外陰惡性黑色素瘤缺乏特異性癥狀,局部色素改變是最主要的臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于陰蒂和大、小陰唇,5%～30%患者有局部疼痛、17%～24%表現(xiàn)為局部出血、16%～25%表現(xiàn)為外陰腫塊/痣、16%～24%表現(xiàn)為瘙癢/刺激[1,4]。

3 診 斷

以往認(rèn)為，活檢可能造成疾病擴(kuò)散蔓延。Bong等[5]納入265例惡性黑色素瘤部分切取活檢和496例完全切除活檢患者，從年齡、性別、部位、Breslow厚度四方面進(jìn)行匹配，結(jié)果表明部分切取活檢和完全切除活檢的復(fù)發(fā)率(29.7% vs 27%，P=0.30)和病死率(19.7% vs 18.7%，P=0.34)無明顯差異。但學(xué)者們認(rèn)為,組織活檢最好將病灶完整切除，當(dāng)完全切除困難或本病診斷可能性較小時，可考慮部分切取活檢[6]?；顧z標(biāo)本建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤病理專家或黑色素瘤評估小組進(jìn)行閱片診斷,報告應(yīng)包括:(1)類型;(2)Breslow腫瘤厚度(mm);(3)是否有潰瘍;(4)有絲分裂率;(5)微衛(wèi)星情況;(6)側(cè)切緣和深部切緣的狀態(tài)[4]。

約10%患者病灶不含黑色素細(xì)胞，無色素黑色素瘤診斷困難，需借助波形蛋白Vimentin、S100、Melan A和人抗黑色素瘤特異性單抗(HMB-45)等免疫組化指標(biāo)協(xié)助診斷[7]。其中S100和SRY-box10[SOX10]最敏感，但缺乏特異性。Melan A/MART-1、小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microphtalmia-associated transcription factor,MITF)、HMB-45因特異性和敏感性均較高而被廣泛使用[8-9]。

4 分 期

外陰黑色素瘤有多種分期方法，包括國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation of International Gynecologic Oncology，F(xiàn)IGO)的FIGO分期和美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的AJCC分期，及鏡下分期Clark、Breslow及Chung分期等。婦科腫瘤學(xué)組(gynecologic oncology group,GOG)在1994年提出：AJCC分期系統(tǒng)是唯一經(jīng)前瞻性研究證實(shí)與外陰惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)及生存期密切相關(guān)的分期系統(tǒng)，是女性外陰黑色素瘤無復(fù)發(fā)生存(relapse-free survival，RFS)的最重要預(yù)測因素[10-11]，故大部分研究采用外陰惡性黑色素瘤AJCC分期[4,12]。

5 治 療

5.1 手術(shù) 外陰惡性黑色素瘤首選手術(shù)治療，手術(shù)范圍趨向保守。Sugiyama等[2]對183例局部外陰惡性黑色素瘤患者采取手術(shù)治療，其中110例行保守手術(shù)(對原發(fā)部位部分/全部切除)，73例行根治性切除(對原發(fā)部位部分/全部切除及對周圍器官的部分/全部切除，不包括淋巴結(jié)切除)，兩組患者的5年總生存(overall survival，OS)率分別為75.2%、79.4%(P=0.851),無顯著差異。Janco等[13]對19例外陰惡性黑色素瘤患者進(jìn)行局部擴(kuò)大切除術(shù)(包括或不包括腹股溝淋巴結(jié)/盆腔淋巴結(jié)清掃)，15例行根治性切除(包括或不包括腹股溝淋巴結(jié)切除、前哨淋巴結(jié)切除、盆腔臟器切除)。單純切除的OS較根治性切除更好(7.4年 vs 2.7年，P=0.01)，兩者RFS無顯著差異(1.9年 vs 1.7年，P=0.24)。大部分研究認(rèn)為，局部切除與根治性外陰切除聯(lián)合雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除在總生存上并無差異，而更為激進(jìn)的手術(shù)方式并發(fā)癥更多，影響患者生活質(zhì)量[2,12-13]。

前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)是最重要的預(yù)后因素[14]。外陰惡性黑色素瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主，最先到達(dá)腹股溝淺淋巴結(jié)，若腹股溝淺淋巴結(jié)陰性，切除腹股溝深淋巴結(jié)無意義[15]。前哨淋巴結(jié)手術(shù)可能增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]且存在15%假陰性率[17],故仍未被列為本病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟之一。2018年FIGO指南明確外陰局部廣泛切除是本病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，淋巴結(jié)切除的作用尚存爭議。

5.2 放療 女性外陰對放療耐受性差。輔助放療對外陰惡性黑色素瘤的意義尚不明確。Karasawa等[18]報道23例接受碳離子放療的生殖道惡性黑色素瘤患者,其中14例位于陰道,6例位于外陰,3例位于子宮?；颊呙恐芙邮?次治療，中位治療時間為25天。其中22例放療總劑量達(dá)57.6 GyE，1例達(dá)64.0 GyE。中位隨訪時間17個月，局部控制率(49.9%)和總體生存率(53.0%)與手術(shù)相似，僅1例出現(xiàn)3級不良反應(yīng)，即急性尿路疼痛伴膀胱出血，該患者此前接受達(dá)卡巴嗪及干擾素治療。表明碳離子放療可能成為外陰惡性黑色素瘤可選擇的治療方法之一。

5.3 化療 傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物在外陰惡性黑色素瘤中的療效并不樂觀。Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，所有化療方案都未能提高總生存率。有學(xué)者探索了新輔助化療在外陰惡性黑色素瘤中的療效。梅奧診所對48例外陰陰道惡性黑色素瘤患者的研究中[13]，3例接受了新輔助治療(2例陰道惡性黑色素瘤，1例外陰惡性黑色素瘤)。其中1例陰道壁存在單個1.5cm×2cm的病灶，術(shù)前采用卡鉑+紫杉醇化療3個療程，瘤體縮小50%(1cm×1cm)后行陰道局部切除聯(lián)合左側(cè)盆腔淋巴結(jié)及右側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行6個療程卡鉑+紫杉醇和5個療程的貝伐珠單抗治療，術(shù)后無病生存期達(dá)5年。另1例患者，瘤體長達(dá)5cm，侵犯了左陰唇和陰蒂，術(shù)前采用卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗2個療程，瘤體縮小50%～60%(2.0cm×1.6cm)后行外陰切除術(shù)(具體手術(shù)范圍文中未做描述)。術(shù)后行2個療程卡鉑+紫杉醇治療，無病生存期達(dá)2年。結(jié)果表明新輔助化療能縮小手術(shù)切除范圍，為部分患者爭取手術(shù)機(jī)會，且患者對新輔助治療的反應(yīng)可提示疾病預(yù)后。

近年來，有學(xué)者認(rèn)為，化療與生物治療聯(lián)合能在一定程度上改善外陰惡性黑色素瘤患者的預(yù)后[19]。Harting等[19]對11例晚期外陰惡性黑色素瘤患者采用聯(lián)合化療，其中8例接受順鉑(cDDP)、長春花堿(VB)、氮烯咪胺(DTIC)、干擾素(IFN)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)治療，1例接受cDDP、VB、DTIC、IFN治療，1例接受cDDP、替莫唑胺和IFN治療，1例接受cDDP、VB、DTIC、他莫昔芬、IFN和IL-2治療。中位OS為10個月(2～44個月)，4例(36%)部分緩解。研究表明，生物制劑聯(lián)合化療可作為晚期患者全身治療的一個選擇。

5.4 免疫治療 干擾素IFN-α，尤其是高劑量的IFN-α，多年來被廣泛應(yīng)用于黑色素瘤患者。大量的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中積累了一定的臨床證據(jù)，對干擾素帶來的生存益處觀點(diǎn)不一。部分研究認(rèn)為，干擾素改善了RFS，部分則認(rèn)為改善了OS，還有研究認(rèn)為兩者都未得到改善[20]。但干擾素的應(yīng)用始終受到適應(yīng)證和副作用限制，且目前逐步被靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑取代。2020年第4版NCCN指南已不推薦干擾素作為惡性黑色素瘤的輔助治療手段，并提出免疫治療和靶向治療是治療不可切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移惡性黑色素瘤的有效選擇，當(dāng)無法使用免疫治療和靶向治療時會考慮化療[20]。程序性死亡受體(programmed cell deathprotein 1，PD-1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(cytotoxic T lymphocyte antigen，CTLA-4)是調(diào)節(jié)T細(xì)胞抗腫瘤免疫應(yīng)答的重要分子。免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單抗和CTLA-4單抗在治療皮膚黑色素瘤方面的療效可觀。鑒于外陰惡性黑色素瘤的罕見性，很難進(jìn)行大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。Quereux等[21]報道8例外陰、陰道惡性黑色素瘤患者(2例不可切除，6例已發(fā)生轉(zhuǎn)移)，4例既往未行任何治療，4例接受過一次治療(DTIC 1例，BRAF、MEK抑制劑1例，ipilimumab 2例)。這8例患者接受PD-1單抗nivolumab(每兩周3mg/kg)治療后，4例部分緩解，其中2例截至數(shù)據(jù)發(fā)表(即2013～2018年)，瘤體分別縮小36%、53%；4例疾病進(jìn)展。此外，文章還單獨(dú)回顧了6例外陰陰道惡性黑色素瘤患者的臨床病理資料，其中2例既往未接受治療，4例既往接受過1次治療(化療3例，nivolumab 1例)。2例接受CTLA-4單抗ipilimumab(每3周3mg/kg)治療后，1例瘤體縮小89%且存活31個月，1例疾病穩(wěn)定期長達(dá)11個月。以上均采用實(shí)體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)[the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) version 1.1]及免疫相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)(the immune-related response criteria,irRC)評估。結(jié)果表明PD-1單抗和CTLA-4單抗對無法切除/已發(fā)生轉(zhuǎn)移的外陰陰道惡性黑色素瘤患者提供新的治療選擇和希望，但需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

研究證實(shí)，靶向PD-1單抗在皮膚惡性黑色素瘤中的療效比CTLA-4單抗更佳[22]。2019年報道7例生殖道惡性黑色素瘤患者(外陰2例，陰道4例，宮頸1例)[23]，其中4例接受ipilimumab治療，2例行pembrolizumab治療，1例行nivolumab治療。緩解率達(dá)28.5%，抗PD-1治療的患者無進(jìn)展生存(progression-free survival，PFS)優(yōu)于抗CTLA-4治療(P=0.01,Log-rank檢驗(yàn))，兩者的OS無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.15)。期待全球多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或真實(shí)世界研究在外陰惡性黑色素瘤中的開展。

5.5 靶向治療 絲裂原活化蛋白激酶信號通路途徑(mitogenactivated protein kinase，MAPK)在黑色素瘤發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。MAPK通路下游效應(yīng)因子BRAF突變可導(dǎo)致BRAF激酶的活性增加,細(xì)胞異常增殖。FDA陸續(xù)批準(zhǔn)dabrafenib和trametinib用于治療BRAFV600突變無法切除或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者。

2019年ASCO公布了一項隨訪5年薈萃分析數(shù)據(jù)[24]，該研究是目前應(yīng)用BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑治療BRAFV600突變的、不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的最大樣本和最長隨訪的臨床研究。結(jié)果顯示，dabrafenib和trametinib聯(lián)合治療患者4年和5年的PFS率為21%、19%，4年和5年的OS率為37%、34%。其中1/3的患者在用藥5年后仍存活。低腫瘤負(fù)荷患者(基線乳酸脫氫酶LDH正常且轉(zhuǎn)移灶小于3個的患者)長期獲益更為顯著，5年P(guān)FS和OS分別為31%和55%。聯(lián)合治療提高了PFS和OS，可作為BRAFV600E或V600K突變黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)靶向治療。

在黏膜、肢端和長期日曬皮膚損傷部位的黑色素瘤中，BRAF突變相對較少，多為KIT突變。有研究證明，生殖道黏膜黑素瘤的KIT突變率高于頭頸部或胃腸道部位，原發(fā)性外陰惡性黑色素瘤的KIT突變率最高(18%～35%)[3,25]。imatinib是一種KIT抑制劑。2018年報道了1例34歲左側(cè)陰唇部位KIT突變的惡性黑色素瘤患者[26]，診斷時肝臟和左腹股溝淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，經(jīng)免疫治療聯(lián)合化療后病情進(jìn)一步加重,后改口服imatinib(400mg/d)治療，4周內(nèi)癥狀緩解，血清乳酸脫氫酶從1047U/L降至153U/L。CT顯示所有轉(zhuǎn)移灶均明顯改善，肝轉(zhuǎn)移灶幾乎全部壞死。imatinib能否成為有KIT突變/擴(kuò)增型女性生殖系統(tǒng)黑色素瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

6 預(yù)后相關(guān)因素

惡性黑色素瘤的預(yù)后相對差，皮膚惡性黑色素瘤的5年生存率高達(dá)81%，外陰僅有47%[27]。Pleunis等在一項隊列研究中比較了外陰惡性黑色素瘤組和皮膚黑色素瘤組的5年OS，發(fā)現(xiàn)外陰惡性黑色素瘤組的5年OS率為35%，而皮膚黑色素瘤組為85%。當(dāng)兩組病例診斷年齡、Breslow厚度、淋巴結(jié)狀態(tài)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤潰瘍和診斷時間相匹配時，外陰惡性黑色素瘤的5年存活率比皮膚黑色素瘤低15%(P<0.002)。相比皮膚惡性黑色素瘤，外陰惡性黑色素瘤生物學(xué)侵襲性更強(qiáng)，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高[28]。

Wohlmuth等[29]納入1400例外陰惡性黑色素瘤，腫瘤厚度≤1.0mm、1.01～2.00mm、2.01～4.00mm、大于4.00mm患者的5年疾病特異性生存率分別為74.5%、61.7%、58.7%和32.5%，結(jié)果表明腫瘤厚度與預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.001)。有絲分裂率(≥1/mm2)是預(yù)測原發(fā)性黑色素瘤患者生存的強(qiáng)有力的獨(dú)立因子[30]。通過對AJCC黑色素瘤分期數(shù)據(jù)庫(截至2008年)中10233例局限性惡性黑色素瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，有絲分裂率是僅次于腫瘤厚度的第二大生存預(yù)測因子[30]，有絲分裂率增加與存活率下降之間存在高度顯著相關(guān)(P<0.0001)。Wohlmuth等[29]結(jié)論支持這一觀點(diǎn)。當(dāng)患者有絲分裂率為1/mm2，5年疾病特異性生存達(dá)73.4%，2～10/mm2時為48.6%，>10/mm2時僅有31.4%。其結(jié)果表明有絲分裂率與預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.001)，應(yīng)單獨(dú)報告。一項針對644例外陰惡性黑色素瘤的研究[2]發(fā)現(xiàn)，無淋巴累及、1個、2個及以上淋巴結(jié)陽性患者的5年生存率分別為68.3%、29%、19.5%(P<0.001)。另一項針對469例惡性黑色素瘤的研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域淋巴結(jié)受累的可能性隨著腫瘤厚度的增加(OR=46.69，P=0.047)、潰瘍的存在(OR=5.27，P=0.022)和有絲分裂率的增加(OR=1.24，P=0.352)而增加[31]。Iacopon等[11]認(rèn)為，年齡是與總生存率相關(guān)的唯一獨(dú)立因素(P<0.001)。Sugiyama等[2]支持這一觀點(diǎn)，即≤68歲比>68歲患者的5年生存率更好(72.0% vs 47.7%，P<0.001)。

7 小 結(jié)

綜上所述，手術(shù)是外陰惡性黑色素瘤首選的治療方式，輔助放、化療作用有限，針對KIT、BRAF等突變基因的靶向藥物和PD-1、CTLA4等免疫治療藥物使部分患者取得了令人欣喜的結(jié)果，但這些藥物在外陰惡性黑色素瘤的開展甚少，需大型前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。