梁 菲，王 瑜，武海英

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院婦產科，鄭州 450000)

兇險性前置胎盤指的是剖宮產后再次妊娠時發(fā)生的前置胎盤，且胎盤著落于子宮瘢痕處，往往合并胎盤植入[1]。兇險性前置胎盤并胎盤植入患者的子宮切除以及圍產期大出血風險較高，嚴重時甚至危及母嬰生命安全。隨著近年來剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤并胎盤植入患者隨之增多，加之2016年我國全面二胎政策的放開，高齡孕婦、多次妊娠孕婦逐漸增多，兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)病率亦隨之上升。但胎盤植入發(fā)病隱匿，許多患者在產前不能被明確診斷。產前彩色多普勒超聲是診斷兇險性前置胎盤及兇險性前置胎盤并胎盤植入的主要檢查方法，但該法特異性有限，且檢查結果受多種因素的影響[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因具有較高的組織分辨率，對兇險性前置胎盤并胎盤植入檢查敏感性良好[3]。本研究擬通過回顧分析103例兇險性前置胎盤并胎盤植入患者的臨床資料，探究兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生的影響因素，并分析MRI與彩超對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2017年11月至2019年11月河南省人民醫(yī)院收治的103例兇險性前置胎盤并胎盤植入患者作為植入組，年齡21～48歲，平均(33.06±6.15)歲。納入標準：明確診斷為兇險性前置胎盤并胎盤植入；產次1～4次；單胎妊娠；孕周33～38周。排除標準：妊娠合并癥者；患有婦科疾病者；其他免疫系統(tǒng)疾病者。選取同期收治的144例單純兇險性前置胎盤患者作為非植入組，年齡22～45歲，平均(32.51±6.28)歲。

1.2 數據收集 患者的一般情況，包括年齡、分娩孕周、孕產次、剖宮產次、流產次、距上次剖宮產時間、術中出血量、中央型胎盤比例、子宮切除比例，以及新生兒體重、新生兒窒息比例和新生兒早產比例。

1.3 檢查方法 彩超：采用彩色多普勒超聲儀(Philips，型號：GE Voluson730)對患者進行產前診斷，探頭頻率3.5～5.5MHz，檢查前患者適當充盈膀胱，觀察胎盤位置，測量胎盤下緣與宮頸內口關系。MRI：采用MRI掃描儀(SIEMENS，Avanto 3.0T)，以胎盤為掃描中心進行MRI平掃，掃描平面包括橫、矢、冠狀三方位，橫斷位掃描胎盤組織以及宮頸，矢、冠狀位掃描子宮、宮頸及膀胱、直腸，掃描層厚5mm，層間距1mm，掃描層數25～30層，觀察胎盤位置及其與子宮前壁瘢痕的關系，并測量胎盤下緣與宮頸內口關系。

1.4 診斷標準 (1)手術病理診斷標準：①粘連型：胎盤無法自行剝離，徒手剝離時發(fā)現胎盤與子宮內膜粘連，或顯微鏡下可見胎盤絨毛侵入子宮肌層表面；②植入型：剝離困難，需借助鉗刮術清除植入子宮肌層的胎盤組織，或胎盤絨毛侵入子宮肌層；③穿透型：剝離時發(fā)現子宮壁全層被胎盤組織侵入或已穿透漿膜層，或胎盤絨毛到達漿膜層或漿膜層外組織；(2)超聲診斷標準：①粘連型：胎盤附著于子宮肌層，胎盤后方低回聲帶局部中斷或缺失，胎盤陷窩突破基底層；②植入型：胎盤附著處子宮肌層變薄，后方回聲帶消失，界限不清，血流信號豐富；③穿透型：胎盤后方子宮肌層缺失，胎盤穿透漿膜層，胎盤內可見多個胎盤陷窩；(3)MRI診斷標準：①粘連型：胎盤與子宮交界不清，子宮結合帶不規(guī)則，子宮肌層連續(xù)不中斷；②植入型：胎盤與子宮交界模糊不平，子宮肌層變薄、連續(xù)中斷，信號不均勻，T2WI胎盤內低信號影；③穿透型：子宮肌層斷裂，胎盤絨毛侵入子宮肌層并穿透漿膜層，累及宮旁組織，胎盤母體面不規(guī)則隆起。

2 結 果

2.1 植入組和非植入組患者的臨床資料 植入組和非植入組患者的年齡≥35歲比例、孕產次、剖宮產次、剖宮產史≥2次、術中出血量、中央型前置胎盤比例、子宮切除比例、新生兒早產比例、胎盤主體附著位置、胎盤植入程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的年齡、分娩孕周、流產次、距上次剖宮產時間≥3年、新生兒體重、新生兒窒息比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 植入組和非植入組的一般臨床資料比較

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生的影響因素 多因素logistic回歸分析顯示，患者年齡≥35歲、孕產次、剖宮產次、剖宮產史≥2次、中央型前置胎盤、胎盤主體附著前壁是兇險性前置胎盤并胎盤植入的危險影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 MRI與彩超診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入與手術病理診斷比較 MRI產前診斷胎盤植入116例，非胎盤植入131例，其中23例誤診為胎盤植入，10例胎盤植入未檢出，MRI產前診斷胎盤植入與手術病理診斷有214例一致，符合率為86.64%，與手術病理結果基本一致(Kappa值=0.730)。彩超產前診斷胎盤植入122例，非胎盤植入125例，其中39例誤診為胎盤植入，20例胎盤植入未檢出，彩超產前診斷胎盤植入與手術病理診斷有188例一致，符合率為76.11%，與手術病理結果一致性一般(Kappa值=0.521)。見表3。

表3 MRI與彩超診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入與手術病理診斷比較

2.4 MRI與彩超對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷價值比較 MRI診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值均高于彩超診斷(P<0.05)。見表4。

表4 MRI與彩超對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷價值比較(%)

2.5 MRI與彩超診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入分型與手術病理診斷比較 MRI、彩超對粘連型胎盤的檢出率為66.67%(20/30)、40.00%(12/30)(χ2=4.286，P=0.038)，對植入型胎盤的檢出率為87.69%(57/65)、81.54%(53/65)(χ2=0.946，P=0.331)，對穿透型胎盤的檢出率為100.00%(8/8)、62.50%(5/8)(χ2=1.641，P=0.200)。見表5。

表5 MRI與彩超診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入分型與手術病理診斷比較

2.6 MRI與彩超診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入胎盤位置與手術病理診斷比較 MRI、彩超對前壁胎盤的檢出率為90.63%(58/64)、87.50%(56/64)(χ2=0.321，P=0.571)，對后壁胎盤的檢出率為81.48%(22/27)、55.56%(15/27)(χ2=4.207，P=0.040)，對側壁胎盤的檢出率為83.33%(10/12)、41.67%(5/12)(χ2=4.444，P=0.035)。見表6。

表6 MRI與彩超診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入胎盤位置與手術病理診斷比較

2.7 彩超與MRI影像學表現 103例兇險性前置胎盤并胎盤植入患者中，71例MRI圖像顯示胎盤內信號不均勻，68例胎盤與子宮肌層交界不清楚，55例呈現T2WI低信號，60例胎盤內血管影增多、增粗，少數可見膀胱形態(tài)變化或子宮局部突起；彩超圖像顯示89例胎盤陷窩，62例子宮肌層低回聲帶消失，27例子宮膀胱界面中斷。典型子宮圖像見圖1。

圖1 彩超與MRI影像學表現

3 討 論

兇險性前置胎盤患者胎盤處于子宮前壁下段，并覆蓋子宮前壁瘢痕，妊娠過程中胎盤為汲取營養(yǎng)不斷深入子宮肌層，繼而發(fā)生粘連、植入、穿透型胎盤植入。兇險性前置胎盤并胎盤植入可能穿透子宮漿膜層、侵入膀胱及腸管，剖宮產手術時極易損傷膀胱、腸管及盆腔其他組織，從而導致大出血，致使患者出現失血性休克和凝血功能障礙，甚至造成患者死亡。

3.1 兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生的影響因素 目前兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生的影響因素尚不明確，可能與子宮蛻膜發(fā)育不全或子宮內膜損傷有關，繼而導致血供不足，胎盤為汲取足夠營養(yǎng)延伸至子宮下段甚至宮頸內口，進而形成前置胎盤。若胎盤延伸至子宮前壁瘢痕處，則形成兇險性前置胎盤，由于子宮下段內膜較為薄弱，胎盤絨毛易入侵從而形成胎盤植入[4]。故任何影響子宮蛻膜發(fā)育不良或子宮內膜損傷的因素均可能導致兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生。本研究多因素logistic回歸分析結果顯示，患者年齡≥35歲、孕產次、剖宮產次、剖宮產史≥2次、中央型胎盤以及胎盤主體附著前壁是兇險性前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因如下：高齡患者體內膠原蛋白水平降低，胎盤血供減少，從而導致胎盤面積增加，增加兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生風險；孕產次增加會加重子宮動脈硬化程度，致使胎盤供血不足，進而增加兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生率；剖宮產手術會引起子宮內膜損傷，且剖宮產次數越多，子宮內膜損傷越難以愈合，而再次妊娠后由于子宮蛻膜供血不足或子宮內膜血管形成異常，為獲取足夠營養(yǎng)，胎盤絨毛入侵子宮肌層風險增加，進而造成兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生；中央型胎盤完全覆蓋宮頸內口，距離子宮前壁瘢痕處更近，更易導致胎盤植入在子宮瘢痕處，且位于瘢痕處的胎盤組織血供不足，發(fā)展為兇險性前置胎盤并胎盤植入的風險大大增加；胎盤位于前壁患者因胎盤主體覆蓋手術瘢痕，其絨毛侵襲性增強，因此更易發(fā)生胎盤植入。文獻報道[5-6]，高齡、多次剖宮產、中央型胎盤、胎盤主體附著前壁是兇險性前置胎盤并胎盤植入的影響因素，與本研究結果一致。

3.2 影像學檢查對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷價值 彩超屬于一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段，能運用三維圖像重建來提高診斷準確性。彩超圖像下可見胎盤附著處有形態(tài)不一的無回聲暗區(qū)，且部分胎盤下組織回聲消失，累及膀胱時子宮漿膜層回聲出現明顯異常。此外，若發(fā)生胎盤植入則可見血管明顯異常。MRI可從多方位、多序列上進行成像，可清楚地顯示胎盤位置與宮頸內口的關系，進而準確判斷胎盤前置類型。此外，MRI還可為胎盤植入的評估提供更多的參考信息，具有更高的臨床價值。本研究結果顯示，MRI圖像顯示患者胎盤內信號不均勻、子宮肌層交界不清楚、T2WI低信號以及胎盤內血管影增多、增粗，少數可見膀胱形態(tài)變化或子宮局部突起，與文獻報道[7]一致。彩超圖像可見胎盤陷窩、肌層低回聲帶消失以及子宮膀胱界面中斷。文獻報道[8]胎盤植入的超聲影像特征：胎盤實質內無回聲區(qū)、子宮肌層低回聲帶變薄和消失、膀胱壁中斷或缺失、子宮下段肌層變薄、子宮前壁下段胎盤異常增厚等。本研究顯示，MRI對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷靈敏度、特異度(80.17%，92.37%)與彩超(68.03%，84.00%)比較，差異有統(tǒng)計學意義；MRI有23例誤診為胎盤植入，10例胎盤植入未檢出，彩超有39例誤診為胎盤植入，20例胎盤植入未檢出。分析原因：剖宮產術后子宮切口瘢痕愈合，出現局部萎縮和纖維化，但在MRI上仍顯示胎盤附著處子宮前壁肌層變薄，子宮肌層與胎盤交界不清，從而誤診為胎盤植入；漏診則可能與胎盤粘連部位面積較小以及結合帶與肌層信號難以區(qū)別有關。彩超則受胎盤植入位置、深度、臨床醫(yī)生經驗以及其他干擾等因素的影響，胎盤位于子宮后壁、植入較淺或臨床醫(yī)生經驗不足時，均可能造成誤診、漏診。此外，本研究結果顯示，MRI對粘連型胎盤、主體附著于后壁、側壁并植入型胎盤的檢出率(66.67%、81.48%、83.33%)高于彩超(40.00%、55.56%、41.67%)，表明MRI在粘連型胎盤、主體附著于后壁、側壁并植入型胎盤的檢出方面更具有優(yōu)勢。這可能與產前子宮壁變薄，胎動以及羊水流動等因素所致偽影導致胎盤侵入程度難以辯別有關，進而限制了彩超對粘連型胎盤、主體附著于后壁、側壁并植入型胎盤的檢出，這與馬再倫的報道[9]一致。胡龍等[10]研究也顯示，MRI對胎盤植入具有較高的診斷價值，可為胎盤與子宮肌層關系的評估提供可靠信息。故彩超診斷不明確，尤其是評估主體附著于后壁、側壁胎盤時，可行MRI檢查。MRI檢查費用較貴，限制了其應用，且其對粘連型胎盤的檢出率有待提高，故針對有高危因素的患者，建議盡早采用彩超追蹤其胎盤位置，當彩超診斷不明確或有疑診情況時，可根據患者實際情況予以聯合MRI檢查，以及時發(fā)現胎盤植入，繼而改善患者妊娠結局。

綜上所述，患者高齡、多次孕產、剖宮產史≥2次、中央型胎盤以及胎盤主體附著前壁是兇險性前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素。對于具有多項高危因素的患者，需警惕兇險性前置胎盤的可能，全面評估患者病情，制定合理預防、診治方案，加強高危孕產婦管理，以降低孕產婦并發(fā)癥、病死率及子宮切除率，改善圍生兒結局。兇險性前置胎盤并胎盤植入的臨床診斷需借助影像學檢查，MRI和彩超都具有較高的應用價值，但彩超檢查具有可重復性、安全可靠、方便經濟等特點。對于粘連型胎盤和主體附著于子宮后壁、側壁的前置胎盤，彩超聯合MRI檢查，可早期發(fā)現胎盤植入及植入程度。MRI可作為超聲檢查的重要補充手段，為兇險性前置胎盤臨床治療方案選擇提供可靠的參考依據。